李亞蘭 韓小云

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院手術(shù)室，江蘇無錫214011）

創(chuàng)傷（Trauma）是當(dāng)今社會的一大公害，是37歲以下年齡段的首位死亡原因［1］。根據(jù)Dorland醫(yī)學(xué)字典的定義［2］，凡多于一個機體系統(tǒng)的損傷稱之為多發(fā)外傷。顱腦外傷合并胸腹傷患者病情危急且復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不一，診斷搶救困難，病死率高。近年來，創(chuàng)傷患者逐漸增多，顱腦外傷合并胸腹傷的發(fā)病率也呈現(xiàn)出增長的趨勢［3］。此類病人病情危重，手術(shù)搶救必須爭分奪秒。2014年11月24日我科成功搶救了1例嚴(yán)重顱腦外傷合并腹部外傷伴休克的患者，術(shù)后安返重癥監(jiān)護病房?，F(xiàn)將手術(shù)搶救的配合報告如下。

1 病例介紹

患者，女性，35歲。因車禍致頭部、腹部受傷，傷后即昏迷，呼之不應(yīng)，右耳道出血；由120急救人員于2014年11月24日20∶20由送至我院急診室，查體：雙瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，體溫35.5℃，血壓12.0／8.0kPa（90／60mmHg），脈搏弱，112次／min，呼吸12次／min，頭顱右頂部有一5cm長的頭皮裂傷，GCS評分為3分。B超示：脾損傷，腹腔大量積液。頭顱CT示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫80mL，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫脹，腦疝形成，右顳骨骨折?；颊呷朐汉蠹纯逃陕樽磲t(yī)師緊急行氣管插管，完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，行擴容、配血、抗休克、抗感染等搶救治療，后經(jīng)“綠色急救通道”入手術(shù)室，于21∶00在全麻下行左額顳頂開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)，同時段21∶05行脾切除術(shù)；術(shù)中顱腦手術(shù)組順利清除硬膜下血腫、挫傷腦組織，確認(rèn)無出血后去骨瓣逐層關(guān)顱，于23∶00關(guān)顱結(jié)束手術(shù)；腹外手術(shù)組切除破裂脾臟并腹腔探查，確認(rèn)無活動性出血后，逐層關(guān)腹，于22∶00結(jié)束手術(shù)。術(shù)中失血量約3 000mL，回輸自體血1 000mL，另輸懸浮紅細胞900mL、血漿800mL。23∶30患者生命體征相對平穩(wěn)，即帶氣管插管復(fù)查顱腦CT，示顱內(nèi)血腫已清除，遂送往ICU繼續(xù)治療。

2 手術(shù)的急救與配合要點

2.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 急救人力配置 手術(shù)室值班護士接到急診手術(shù)電話通知后，立即啟動手術(shù)室人力資源緊急調(diào)配預(yù)案，報告護士長和麻醉科主任，立即安排兩組手術(shù)組護士：顱腦手術(shù)組（N3、N2級手術(shù)護士各一名），腹外手術(shù)組（N2、N1級手術(shù)護士各一名），其中一名N3級護士參與顱腦手術(shù)組巡回兼協(xié)調(diào)、觀察、記錄；另一名N2級護士參與腹外手術(shù)組巡回兼執(zhí)行急救、感控。

2.1.2 環(huán)境及物品準(zhǔn)備 緊急行抗休克聯(lián)合顱腦、腹部手術(shù)，涉及很多的搶救設(shè)備，特殊手術(shù)器械及配合要求。按擬定手術(shù)方式，迅速安排在寬大、搶救設(shè)備齊全、配備雙頭無影燈的手術(shù)間進行，備好麻醉機、心電監(jiān)護儀、除顫器、中心吸引2套、雙極電凝、冷光源、Valleylab電刀、自體－2000型血液回收機、各類急救藥品用物等，并提前安裝自體血液回收系統(tǒng)。

2.2 術(shù)中手術(shù)配合

2.2.1 術(shù)中空間管理 顱腦手術(shù)組醫(yī)師根據(jù)手術(shù)要求，站立或坐在患者的頭端頂側(cè)，器械護士位于患者右側(cè)頸胸部，器械桌安放于患者頭側(cè)右上方區(qū)域，小升降臺置于患者胸部上方。腹外手術(shù)組主刀及器械護士站立在患者右側(cè)，助手站立在患者左側(cè)，器械桌置于患者右下方區(qū)域，升降臺置于患者雙膝部上方。麻醉醫(yī)師、麻醉桌、監(jiān)護儀位于患者左下方區(qū)域。腹外組用自血回輸機及吸引器放在患者腳端。麻醉機、顱腦組吸引器安放在手術(shù)臺的左上區(qū)域，利于吸痰、吸胃液和顱腦手術(shù)醫(yī)師操作。雙極電凝器、冷光源、Valleylab電刀按放于手術(shù)床的頭外側(cè)區(qū)域；由于顱腦切口與腹部切口同時打開，需用連接兩把電刀筆，故選用有雙輸出孔的Valleylab電刀，可避免術(shù)中來回更換連接口；電刀負(fù)極片貼于患者右大腿肌肉豐富處，并與身體的縱軸垂直。兩位器械護士分別位于患者右上及右下側(cè)，兩位巡回護士分別位于手術(shù)床左上及右下方區(qū)域；以上布局有利于器械護士對相應(yīng)手術(shù)組提供最佳配合，利于巡回護士高效完成手術(shù)間設(shè)施管理、病情觀察、液體管理，使術(shù)者、麻醉醫(yī)師、設(shè)備各就其位，各盡其職，確保手術(shù)順利進行。

2.2.2 液體管理 顱腦損傷為主的多發(fā)傷患者大多既有原發(fā)性顱內(nèi)壓增高，繼發(fā)性顱內(nèi)占位腦水腫，又有低血容量和外周循環(huán)衰竭；搶救此類患者的原則是既要糾正循環(huán)休克狀態(tài)又要降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦出血［4］。腹外手術(shù)組巡回護士迅速在患者原有左上肢一條靜脈通路的基礎(chǔ)上，于右側(cè)上肢肘正中靜脈處用16G留置針開放第2路輸液通路，保證急救同時能進行有效擴容和輸入各種搶救及麻醉藥品。積極配合麻醉醫(yī)師行右側(cè)股靜脈穿刺置管術(shù)，在急救靜脈輸液／輸血同時遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，合理調(diào)節(jié)液體輸注量及速度，以維持最低有效循環(huán)灌注壓［5］。顱腦手術(shù)組巡回護士及時協(xié)助配血，通知取血備用，在血源未能到位前，配合腹外組巡回護士及時遵醫(yī)囑輸注膠體、晶體液，完成各類急救藥物的使用、記錄。術(shù)中充分應(yīng)用自體血回輸技術(shù)；回收血時負(fù)壓不宜過高，吸引壓力調(diào)節(jié)在6.5kPa以下為宜，應(yīng)盡可能避免空氣與血液混同輸入，以減少對RBC的破壞［6］。自體血回收成功，待腹部手術(shù)醫(yī)師斷脾，探查手術(shù)區(qū)明確無污染，立即給予邊回輸邊回收，為維持有效血容量贏得時間。術(shù)中嚴(yán)密配合觀察血壓、心率、末梢循環(huán)、頸靜脈充盈和尿量情況，按自體血回收儀及吸引器內(nèi)血量和清除的血塊、血紗布、血棉片數(shù)量，完成術(shù)中失血量統(tǒng)計。配合麻醉醫(yī)師及時調(diào)整輸液、輸血、紅細胞懸液、血漿的輸入量和速度。此手術(shù)全程輸入液體總量7 450mL，其中晶體液4 400mL、膠體液1 000mL、血制品2 700mL，達到術(shù)中MAP≥8～8.66kPa（60～65mmHg）的有效控制。顱腦損傷合并腹外傷伴休克急救術(shù)中液體管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為：靜脈穿刺部位、留置針的正確選擇、輸液速度、復(fù)蘇液體的合理應(yīng)用、術(shù)中出血量的正確估計及術(shù)中自體血回收儀的有效使用等。

2.2.3 術(shù)中用物清點 急救聯(lián)合抗休克手術(shù)開臺迅速，參加搶救人員多，同時使用兩組手術(shù)敷料包和手術(shù)器械，必須要求護理人員急救配合思路清晰，操作動作熟練，做到心中有數(shù)。顱腦組器械復(fù)雜、精細、數(shù)量繁多，術(shù)中用止血棉片小而容易混淆。腹外組剖腹止血探查，在手術(shù)中紗布、紗墊等使用量大，容易出錯。護理人員在清點時采用分開清點，規(guī)范放置，分組完成手術(shù)護理記錄單，手術(shù)結(jié)束統(tǒng)一終末處置的辦法，以保證萬無一失。手術(shù)開始前兩組手術(shù)用器械、敷料都分組清點記錄在兩張手術(shù)護理清點單上，分別放于前后器械桌、升降臺上；明確術(shù)中器械空間管理，前升降臺放置顱腦組器械，后升降臺放置腹外組器械，全程配合手術(shù)中，做到專組人員負(fù)責(zé)專科區(qū)域使用?？破餍?，嚴(yán)禁混用。顱腦組先開臺切皮5min，定手術(shù)護理記錄單（頁碼序號1）。腹外組關(guān)腹之前對照腹外組手術(shù)護理清點單（頁碼序號2），清點全部開腹用器械，敷料，均清點無誤后才關(guān)腹；手術(shù)結(jié)束經(jīng)兩人再次核查無誤，在下送器械單上簽字，其手術(shù)用全部器械及敷料臨時收集好放置于手術(shù)間角落處。顱腦組手術(shù)結(jié)束后，按手術(shù)護理記錄單內(nèi)容，兩人清點核對手術(shù)器械敷料無誤后，完成兩組器械的統(tǒng)一處理。

2.2.4 術(shù)中體溫維持 中心體溫在36℃以下屬于低體溫［7］。預(yù)保溫是指在手術(shù)前采用主動的保溫方法以維持正常的體溫［8］。巡回護士接到急診手術(shù)通知后，按重大急救手術(shù)的應(yīng)急處置流程，立即調(diào)節(jié)手術(shù)間內(nèi)室溫至24～25℃?；颊呷胧乙院?，緊急術(shù)前準(zhǔn)備的同時，盡量減少其身體部分的暴露，導(dǎo)尿、手術(shù)前消毒、鋪巾及手術(shù)期間用棉被或床單覆蓋病人的非手術(shù)野，特別是四肢，盡可能減少由于空氣對流引起的熱量散失。急備血液經(jīng)專用取血箱送至手術(shù)間，輸注前經(jīng)初步復(fù)溫（預(yù)熱水溫低于37℃，復(fù)溫的血液控制在32～35℃）；血漿由化驗室完成復(fù)溫后再輸注。該病人腹腔沖洗采用42℃的生理鹽水，減少熱量散失。

2.3 術(shù)后患者安全轉(zhuǎn)運 經(jīng)過緊張、迅速、高效地開顱血腫清除加去骨瓣減壓聯(lián)合脾切探查止血抗休克手術(shù)后，留患者在手術(shù)間內(nèi)觀察30min；醫(yī)師確認(rèn)病情相對穩(wěn)定后，即帶氣管插管復(fù)查顱腦CT，確認(rèn)顱內(nèi)無繼發(fā)血腫后送至ICU繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)送前由協(xié)調(diào)護士通知顱腦CT室做好急診復(fù)查準(zhǔn)備，同時通知ICU做好接收準(zhǔn)備。護送過程中備好便攜式呼吸機、脈氧儀，保持輸液通暢，各引流管路暫時夾閉，防倒流造成逆行感染，放置穩(wěn)妥，防管道脫落；搬運患者動作要輕穩(wěn)，轉(zhuǎn)運途中全程注意保暖。

3 小結(jié)

高效地多發(fā)傷伴休克急救手術(shù)配合是手術(shù)室整體護理工作質(zhì)量和護士綜合素質(zhì)的體現(xiàn)。手術(shù)中提供合理的急救人員配置、高效的分工協(xié)作，充分發(fā)揮團隊精神，盡可能縮短手術(shù)時間，是提高多發(fā)傷急救手術(shù)成功率、保證患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵。全體急救護理人員應(yīng)急救治配合熟練，分工協(xié)作積極高效，術(shù)前急救人力物資準(zhǔn)備充分到位，空間管理合理有序，術(shù)中嚴(yán)格落實液體管理，體溫維護，有序管理手術(shù)用物，規(guī)范清點，術(shù)后顱腦組巡回護士配合麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師全程安全護送手術(shù)患者至ICU，交接到位，從而保證了急救手術(shù)順利完成。

本次手術(shù)搶救的配合仍存在的不足有：搶救多發(fā)傷伴休克的患者，低體溫是伴隨癥狀，手術(shù)過程中護理人員在提供常規(guī)保溫措施的同時，未能做到術(shù)中體溫的實時監(jiān)測與記錄，從而缺乏對體溫維護有效性的科學(xué)評估。建議對急救手術(shù)患者常規(guī)監(jiān)測和持續(xù)動態(tài)監(jiān)測體溫，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，科學(xué)有效地預(yù)防和控制手術(shù)中低體溫的發(fā)生，確保病人術(shù)中的安全，促進預(yù)后。

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