牛光領(lǐng)

(定陶縣人民醫(yī)院，山東定陶274100)

肺癌合并糖尿病27例外科治療體會(huì)

牛光領(lǐng)

(定陶縣人民醫(yī)院，山東定陶274100)

肺；腫瘤；肺癌/并發(fā)癥；糖尿病/并發(fā)癥；外科治療

隨著環(huán)境的變化和人們生活習(xí)慣的改變，腫瘤及糖尿病發(fā)病率均快速增加，肺癌與糖尿病并存的發(fā)生率也越來(lái)越多[1]。我院自2009年1月—2014年12月共收治肺癌98例，其中合并糖尿病患者27例，經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備，均行手術(shù)治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料肺癌合并糖尿病27例，其中男21例，女6例。年齡56～77歲，平均64.8歲。中心型肺癌16例，周圍型肺癌11例，其中左上肺6例，左下肺5例，右上肺9例，右中肺1例，右下肺5例，右中下肺1例。中心型肺癌術(shù)前均經(jīng)支氣管鏡檢查和病理證實(shí)，周圍型肺癌經(jīng)術(shù)中快速病理證實(shí)。均無(wú)心、腦、肝、腎嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后分型，高分化鱗癌3例，中分化鱗癌9例，低分化鱗癌3例，腺癌11例，腺鱗癌1例。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L，或餐后2 h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。入院前均有糖尿病史，病程最長(zhǎng)者64個(gè)月，最短者8個(gè)月，平均28個(gè)月。入院時(shí)晨起空腹血糖（FPG）7.8 mmol/L～13.4mmol/L，平均9.47mmol/L，餐后2h血糖（2 hPG）8.6mmol/L～15.7mmol/L，平均12.6 mmol/ L，糖化血紅蛋白(HbAlc)8.1%～10.8%，平均9.17%。尿糖0～++，尿酮體0～+。并與同期43例食管癌、乳腺癌合并糖尿病患者晨起空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較。結(jié)果為27例肺癌組晨起空腹血糖為(7.22±3.07)mmol/L，餐后2 h血糖為(9.06± 2.96)mmol/L、糖化血紅蛋白為(7.86±2.23)%；43例食管癌、乳腺癌組晨起空腹血糖為(7.17±3.11)mmol/ L，餐后2 h血糖為(8.87±3.04)mmol/L、糖化血紅蛋白為(7.76±2.16)%。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后，每日早餐前應(yīng)用葡萄糖氧化酶試條測(cè)定血糖值及餐后2 h血糖值，每3～4日復(fù)查空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白，同時(shí)測(cè)定尿糖和尿酮體?？刂蒲欠椒ǎ喝朐呵翱诜堤撬幮Ч麧M意者，維持原方案治療，效果不理想者，應(yīng)用胰島素皮下注射，胰島素劑量以每日毛細(xì)血管血糖值為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，使術(shù)前血糖控制在理想范圍（6.1mmol/L～8.0mmol/L），尿糖消失，尿酮體消失。同時(shí)檢查和評(píng)估心、肺、肝、腎等功能。術(shù)前3日常規(guī)應(yīng)用抗菌素。

1.2.2 術(shù)中處理手術(shù)開(kāi)始前，測(cè)定血糖值，若大于8.0mmol/L，以血糖水平應(yīng)用胰島素2～4 U皮下注射。術(shù)中實(shí)施血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每0.5 h監(jiān)測(cè)一次血糖，依據(jù)術(shù)中血糖水平確定胰島素用量，使血糖穩(wěn)定在理想范圍（6.1mmol/L～8.0mmol/L），術(shù)中盡量不使用糖溶液。手術(shù)方式以方便切除腫瘤為原則，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，支氣管斷端盡可能采用氣管閉合器，以預(yù)防瘺發(fā)生。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用抗菌素一次。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后前兩天應(yīng)用葡萄糖-胰島素-氯化鉀(GIK)方案控制血糖，采用全腸外營(yíng)養(yǎng)，輸糖量控制在200 g以內(nèi)，胰島素與葡萄糖比例以1:3為宜。3天后恢復(fù)飲食，逐漸停用含糖溶液，改為胰島素皮下注射或口服降糖藥控制血糖，每日監(jiān)測(cè)空腹血糖和餐后2h血糖，調(diào)整胰島素或口服降糖藥用量，使血糖穩(wěn)定在理想范圍6.1mmol/L～8.0mmol/L。常規(guī)應(yīng)用抗菌素并作好心、肺、肝、腎功能監(jiān)測(cè)。

2 結(jié)果

肺癌合并糖尿病27例，均行手術(shù)切除，術(shù)中均平穩(wěn)。術(shù)后發(fā)生肺內(nèi)感染4例，均經(jīng)加強(qiáng)抗菌素應(yīng)用、利痰等處理治愈。無(wú)1例胸腔感染，無(wú)1例刀口感染，無(wú)1例支氣管斷端瘺，無(wú)1例死亡。

3 討論

肺癌的治療目前仍是以手術(shù)為主的綜合治療，合并糖尿病并非手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證。只要在圍手術(shù)期滿意地控制血糖，正確掌握患者的全身情況，選擇合適的手術(shù)方案，可降低手術(shù)并發(fā)癥和病死率。

肺癌合并糖尿病在臨床上較常見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，一般認(rèn)為，肺癌發(fā)生與糖尿病機(jī)體特異性和非特異性免疫功能障礙有關(guān)。糖尿病時(shí)糖代謝異常，營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能損害，促進(jìn)了肺癌的發(fā)生和發(fā)展[2]。有報(bào)道糖尿病患者患食管癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性同樣增加[3]。肺癌合并糖尿病患者與同期食管癌、乳腺癌合并糖尿病患者血糖指標(biāo)比較，無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

首先了解每個(gè)糖尿病患者的病程，控制血糖，同時(shí)對(duì)各器官功能進(jìn)行詳細(xì)檢查，以便對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，制定個(gè)體化治療方案，再根據(jù)血糖值、糖化血紅蛋白及尿糖值調(diào)整治療方案，使血糖穩(wěn)定在理想范圍6.1mmol/L～8.0mmol/L，為成功手術(shù)創(chuàng)造條件。

麻醉、手術(shù)會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，一般手術(shù)可使血糖升高1.11mmol/L，大手術(shù)可使血糖升高2.05 mmol/L～4.55mmol/L[4]，所以不僅要盡量縮短手術(shù)時(shí)間，盡量不使用對(duì)血糖有刺激作用的麻醉誘導(dǎo)藥物，而且術(shù)中血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)十分必要，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，必要時(shí)可應(yīng)用葡萄糖鹽水，防止低血糖[5]。糖尿病引起的代謝紊亂較為復(fù)雜，長(zhǎng)期高血糖可致毛細(xì)血管基底膜增厚，通透性下降，組織結(jié)構(gòu)變脆，合理選擇術(shù)式，仔細(xì)操作，結(jié)扎血管要牢靠。預(yù)防和控制感染同控制血糖一樣重要。因糖尿病患者機(jī)體抵抗能力降低，易發(fā)生肺內(nèi)感染、胸腔感染、刀口感染[6]。所以應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用抗菌素。

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[5]王洪雷,劉緒軍,畢偉,等.肺癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期處理[J].臨床肺科雜志,2009,14（11）：1447.

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R587.1;R734.2

A

1008-4118（2015）03-0058-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.03.022

2015-05-12