劉炫麟，周志勇，李天靖

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)系/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069）

鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助的現(xiàn)狀、問題與對(duì)策研究

劉炫麟，周志勇，李天靖

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)系/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069）

盡管我國(guó)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助在中央層面擁有統(tǒng)一的法律與政策規(guī)定，但各省、自治區(qū)和直轄市的執(zhí)行力度不一。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，有的尚未出臺(tái)具體的政策措施，有的盡管出臺(tái)了相關(guān)政策措施，但在補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助方式、資金來源等方面存在巨大差異，無法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)助制度的基本功能和規(guī)范適用。要妥當(dāng)解決這一問題，建議制定和完善相關(guān)法律與政策，積極推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，加強(qiáng)政府的資金投入和監(jiān)管職責(zé)。

鄉(xiāng)村醫(yī)生；補(bǔ)助；鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化

新中國(guó)成立之初，缺醫(yī)少藥問題十分突出，更為嚴(yán)重的是，城市與農(nóng)村在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置上呈現(xiàn)出極不平衡的局面，即約80%的農(nóng)村人口享受約20%的醫(yī)療衛(wèi)生資源。為了改變這一不合理、不公正的局面，毛澤東同志于1965年6月26日發(fā)出重要指示，要求把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去，培養(yǎng)一批農(nóng)村也能養(yǎng)得起的醫(yī)生。從此，全國(guó)各地陸續(xù)開啟了培養(yǎng)赤腳醫(yī)生的大幕，并于20世紀(jì)70年代末達(dá)到頂峰，取得了十分矚目的成就。盡管這一時(shí)期基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)具有政治動(dòng)員性質(zhì)，但極大地緩解了農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的困境亦是不爭(zhēng)之事實(shí)。1985年1月24日，在全國(guó)衛(wèi)生廳局長(zhǎng)會(huì)議的閉幕式上，時(shí)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)陳敏章同志宣布：衛(wèi)生部決定不再使用“文革”中沿襲下來的、含義不確切的“赤腳醫(yī)生”名稱，今后，凡經(jīng)考試考核已達(dá)到相當(dāng)于醫(yī)士水平的，稱為鄉(xiāng)村醫(yī)生；達(dá)不到醫(yī)士水平的，都改稱衛(wèi)生員[1]。盡管衛(wèi)生部的這一決定意味著“赤腳醫(yī)生”時(shí)代的結(jié)束，卻也宣告了“鄉(xiāng)村醫(yī)生”新時(shí)代的來臨。綜觀而論，赤腳醫(yī)生時(shí)期幾乎全部處于“政社合一”的鄉(xiāng)村治理模式之中，得到了生產(chǎn)大隊(duì)（相當(dāng)于村委會(huì)一級(jí)）以及人民公社（相當(dāng)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府一級(jí)）的全力支持[2]，其不僅可以享受不低于一般村干部的工分收入，而且在培訓(xùn)學(xué)習(xí)期間亦可獲得一定的補(bǔ)助，具有較高的職業(yè)吸引力。但是隨著1982年《憲法》尤其是1987年《村民委員會(huì)組織法（試行）》的頒布，我國(guó)鄉(xiāng)村治理模式逐漸完成了由“政社合一”體制向“鄉(xiāng)政村治”體制的轉(zhuǎn)變，這對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生產(chǎn)生了重大影響。失去集體經(jīng)濟(jì)支撐和合作醫(yī)療綁定的許多鄉(xiāng)村醫(yī)生只能選擇承包農(nóng)村衛(wèi)生室，并實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。由于經(jīng)濟(jì)收入好壞不一，導(dǎo)致一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生基于各種考慮改變了職業(yè)選擇，基層衛(wèi)生人力資源流失勢(shì)不可免，以致部分地區(qū)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底出現(xiàn)破損。盡管此后中央和各省、自治區(qū)和直轄市相繼出臺(tái)了諸如政府購(gòu)買服務(wù)、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理等政策措施，但有關(guān)鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助不合理、不到位的問題并沒有得到徹底解決。深入研究和妥善解決這一問題，將有效提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)吸引力，激勵(lì)其更好地為農(nóng)村居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保障農(nóng)村居民健康權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，助力國(guó)家“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

1 現(xiàn)狀

1.1 國(guó)家層面上的法律與政策規(guī)定

國(guó)務(wù)院于2003年8月5日頒布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》是我國(guó)第一部專門規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的行政法規(guī)，其第30條明文指出，縣級(jí)人民政府可以安排一部分公共衛(wèi)生任務(wù)由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)，在考核其提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量之后，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)助。原衛(wèi)生部辦公廳于2012年6月20日發(fā)布的《關(guān)于落實(shí)2012年醫(yī)改任務(wù)做好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)工作的通知》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕79號(hào)）重磅出臺(tái)了四大舉措，概括起來主要包括：一是基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間作出合理劃分，其中村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)承擔(dān)40%左右，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)60%左右，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門按照考核結(jié)果將經(jīng)費(fèi)撥付給鄉(xiāng)村醫(yī)生，不得拖延或者核減；二是全面推行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌；三是對(duì)實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行專項(xiàng)補(bǔ)助；四是對(duì)服務(wù)年限長(zhǎng)和在偏遠(yuǎn)、條件艱苦地區(qū)執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生提高補(bǔ)助水平。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2013年8月21日發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2013〕14號(hào)）在重申將40%左右的基本公共衛(wèi)生任務(wù)和經(jīng)費(fèi)分配給村衛(wèi)生室的同時(shí)，亦明確指出要加強(qiáng)對(duì)實(shí)施基本藥物制度、取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格、在邊遠(yuǎn)地區(qū)執(zhí)業(yè)以及作出突出貢獻(xiàn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行專項(xiàng)補(bǔ)助。此外，該通知還建議制定“原則上為10元左右”的一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)各項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)實(shí)行預(yù)撥制。出臺(tái)這些舉措的目的在于，通過多方位的鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償政策，使其補(bǔ)助水平與當(dāng)?shù)卮甯刹肯嚆暯樱岣哙l(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)吸引力。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、教育部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局五部門于2014年6月3日聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<村衛(wèi)生室管理辦法（試行）>的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕33號(hào)）只是再次確認(rèn)了《關(guān)于落實(shí)2012年醫(yī)改任務(wù)做好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)工作的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》中的各項(xiàng)舉措，在內(nèi)容上并無新意。

1.2 各省、自治區(qū)和直轄市鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助狀況

在我國(guó)，由于大部分省、自治區(qū)和直轄市尚未實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，因此大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生在身份界定上仍屬農(nóng)民，其“半農(nóng)半醫(yī)”的職業(yè)特點(diǎn)仍在延續(xù)，遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)完全的職業(yè)化目標(biāo)，這就決定了在鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)中除農(nóng)副收入外，主要就是其在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)所獲得的收入?，F(xiàn)實(shí)中，鄉(xiāng)村醫(yī)生大致可以分為兩種情況：一是納入政府購(gòu)買服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其在承擔(dān)政府設(shè)定的一些職能（如慢性病管理、健康教育等）和任務(wù)后，享受名目不一、數(shù)額各異的補(bǔ)助；二是尚未納入政府購(gòu)買服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其無須承擔(dān)政府設(shè)定的一些職能和任務(wù)，但亦不享受相關(guān)補(bǔ)助。原衛(wèi)生部辦公廳于2009年4月16日發(fā)布的《關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助的情況通報(bào)》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕63號(hào)）曾明確指出，全國(guó)已有23個(gè)省、自治區(qū)和直轄市制定了鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助政策：從區(qū)域分布上考察，西部最多共9省份，東部、中部同為7個(gè)省份；從補(bǔ)助方式上考察，可以概括為以下三種模式，一是對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生給予定額補(bǔ)助；二是按行政村或村衛(wèi)生室數(shù)給予定額補(bǔ)助；三是按服務(wù)人口給予定額補(bǔ)助；從補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上考察，23個(gè)省份甚為懸殊，補(bǔ)助金額區(qū)間為300元/人/年至6000元/人/年。此外，對(duì)于取得執(zhí)業(yè)助理資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，青海、新疆等省、自治區(qū)還給予一定的補(bǔ)助；從補(bǔ)助資金來源上考察，其主要包括兩種模式，一是由省、市、縣級(jí)財(cái)政共同承擔(dān)；二是全部由市、縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)，省級(jí)財(cái)政不承擔(dān)。

2 問題

2.1 法律與政策的執(zhí)行力度不一且總體偏軟

前文已述，無論是《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》、《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》等法律文件，還是《關(guān)于落實(shí)2012年醫(yī)改任務(wù)做好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)工作的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》等政策文件，均對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助問題作了明文規(guī)定，而且后者還作了較為詳細(xì)的規(guī)定。正所謂“徒法不足以自行”，這些國(guó)家頂層設(shè)計(jì)的法律與政策文件，要使其精神與實(shí)質(zhì)內(nèi)化于各省、自治區(qū)和直轄市的管轄地域，需要仰賴他們出臺(tái)更為細(xì)化的政策措施并相對(duì)統(tǒng)一地、規(guī)范地執(zhí)行。但問題在于，目前尚有一些省、自治區(qū)和直轄市沒有出臺(tái)相關(guān)政策。一方面致使其所轄的地域無法可依；另一方面也容易致使其所轄地域“各自為政”，進(jìn)而出臺(tái)極具差異化的政策措施，在執(zhí)行上更是無法把控。這對(duì)于在同一省、自治區(qū)和直轄市為相似農(nóng)村居民提供大致相同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，其受到差別化的待遇顯然是難言公平和公正的。當(dāng)然，在已經(jīng)出臺(tái)相關(guān)政策措施的省、自治區(qū)和直轄市亦有問題存在，最為主要的就是由于采取補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和方式的不同，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的收入差距懸殊。同樣以公共衛(wèi)生補(bǔ)助為例，在補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上，有的省份每年補(bǔ)助6000元，有的省份每年補(bǔ)助300元，后者僅占前者的5%，盡管有經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和消費(fèi)水平上的部分考量，但仍難言公平；在補(bǔ)助方式上，有的省份如廣東、青海是按照行政村或者村衛(wèi)生室的數(shù)量計(jì)算的，其不足之處在于，有的行政村屬于小型村，只有數(shù)百人甚至數(shù)十人，而有的行政村屬于特大型村，擁有數(shù)千人甚至上萬人，這就決定了村衛(wèi)生室以及在其執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量是不同的，倘若按照相同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，必然不能實(shí)現(xiàn)“按勞分配、按勞取酬”的原則和理念，亦會(huì)導(dǎo)致不公平、不公正的結(jié)果，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)補(bǔ)助的滿意度下降，勢(shì)必?zé)o法起到激勵(lì)的作用，農(nóng)村居民所享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也就難以獲得實(shí)質(zhì)性提高。此外，應(yīng)當(dāng)說明的是，導(dǎo)致上述問題的出現(xiàn)，既與決策者、執(zhí)行者的重視程度和預(yù)見性密切相關(guān)，亦與社會(huì)管理體制、運(yùn)行機(jī)制以及文化環(huán)境等因素緊密相連。其中，國(guó)家對(duì)法律與政策的執(zhí)行疏于監(jiān)管，恐怕亦是原因之一。

2.2 補(bǔ)助制度的功用尚未得到充分體現(xiàn)

國(guó)家法律與政策之所以規(guī)定對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施補(bǔ)助，至少存在以下三大功用：從微觀的層面考察是為了匹配鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從中觀的層面考察是為了提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)吸引力，從宏觀的層面考察則是為了穩(wěn)定和發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。而實(shí)際情況是，補(bǔ)助制度的這三大功用在大部分省、自治區(qū)、直轄市尚未得到充分彰顯。為了更好地說明這一問題，在此以北京市為例加以闡明。為了穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，方便農(nóng)民就近看病，北京市于2008年開始實(shí)施“農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生村級(jí)項(xiàng)目”政府購(gòu)買政策，即對(duì)本市鄉(xiāng)村醫(yī)生按照《北京市村級(jí)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)項(xiàng)目表》提供的標(biāo)準(zhǔn)化的公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)行政府購(gòu)買；市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政按照每人每月800元撥付補(bǔ)助費(fèi)。其中，承擔(dān)村級(jí)公共衛(wèi)生職能的鄉(xiāng)村醫(yī)生，每人每月補(bǔ)助400元；承擔(dān)常見病防治和為群眾提供零差價(jià)藥品服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，每人每月補(bǔ)助400元。2013年1月31日，北京市衛(wèi)生局、北京市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于調(diào)整本市鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的通知》，其明文指出，北京市政府從2013年1月1日起，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每月800元調(diào)整至每月1600元。其中，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)村級(jí)公共衛(wèi)生職能的部分，每月補(bǔ)助1000元；承擔(dān)常見疾病防治和為群眾提供零差價(jià)藥品服務(wù)的部分，每月補(bǔ)助600元[3]。2014年4月1日，《關(guān)于調(diào)整北京市2014年最低工資標(biāo)準(zhǔn)的通知》（京人社勞發(fā)〔2014〕29號(hào)）正式實(shí)施，其明確規(guī)定，“北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)由每小時(shí)不低于8.05元、每月不低于1400元，調(diào)整到每小時(shí)不低于8.97元、每月不低于1560元?！?981年2月27日，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于合理解決赤腳醫(yī)生補(bǔ)助問題的報(bào)告》，該報(bào)告對(duì)赤腳醫(yī)生的定位是“他們同民辦教師一樣，是農(nóng)村中的知識(shí)分子，技術(shù)人員，腦力勞動(dòng)者”。換言之，集知識(shí)分子、技術(shù)人員和腦力勞動(dòng)者于一身的鄉(xiāng)村醫(yī)生，僅比最低工資標(biāo)準(zhǔn)每月多40元，難以企及外出務(wù)工人員，亦與全市人均年收入2.5萬元存在一定的差距，不能匹配大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的勞動(dòng)付出，鄉(xiāng)村醫(yī)生先前保有的職業(yè)吸引力迅速下降，以至于后繼無人的問題十分突出。因?yàn)樵趯?duì)北京市10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣3410個(gè)行政村調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，竟有936個(gè)行政村沒有配置鄉(xiāng)村醫(yī)生，約占27.45%[4]，這必然無法實(shí)現(xiàn)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕31號(hào)）等政策規(guī)定的“一村一室至少有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)”的要求。

3 對(duì)策建議

3.1 制定和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助制度

對(duì)于尚未制定鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助政策的省、自治區(qū)和直轄市，應(yīng)當(dāng)按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》、《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》、《關(guān)于落實(shí)2012年醫(yī)改任務(wù)做好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)工作的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》等法律與政策文件的精神和內(nèi)容出臺(tái)適合本地區(qū)的政策文件，以便做到有章可循；對(duì)于已經(jīng)制定鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助政策的省、自治區(qū)和直轄市，應(yīng)當(dāng)重新審視先前制定的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助方式，對(duì)于不合理、不公正的制度和規(guī)則加以修正和完善。

具體而言，在補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上，鑒于各省、自治區(qū)和直轄市的發(fā)展程度和消費(fèi)水平不同，可以考慮采取不同的數(shù)額進(jìn)行補(bǔ)助，但從國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)層面應(yīng)當(dāng)出臺(tái)一定的限制規(guī)則，即最高補(bǔ)助數(shù)額與最低補(bǔ)助數(shù)額之間的比重應(yīng)當(dāng)控制在合理區(qū)間，建議以不超過300%為宜。此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助的數(shù)額應(yīng)當(dāng)不低于村干部補(bǔ)助的數(shù)額，并接近或相當(dāng)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正式職工的收入水平，對(duì)于服務(wù)年限較長(zhǎng)或者在貧困、邊遠(yuǎn)的地域執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，可以考慮給予專項(xiàng)補(bǔ)助。在補(bǔ)助方式上，為了防止鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的收入水平過分懸殊，課題組建議在堅(jiān)持對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生給予定額補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，充分吸收按行政村或村衛(wèi)生室數(shù)給予定額補(bǔ)助、按服務(wù)人口給予定額補(bǔ)助兩種模式中的合理成分。換言之，鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助結(jié)構(gòu)由基礎(chǔ)補(bǔ)助（鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量）+績(jī)效補(bǔ)助（服務(wù)人口數(shù)量和質(zhì)量等）。其中績(jī)效補(bǔ)助的數(shù)額應(yīng)當(dāng)作出一定的限制，建議以不超過基礎(chǔ)補(bǔ)助的1/2為宜。在補(bǔ)助資金的來源上，出于各級(jí)政府財(cái)政能力的考慮，應(yīng)當(dāng)規(guī)定由省、自治區(qū)和直轄市人民政府承擔(dān)一定比例，且不低于1/3。在補(bǔ)助的項(xiàng)目上，可以參照《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》和《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》的規(guī)定，進(jìn)行公共衛(wèi)生補(bǔ)助、專項(xiàng)補(bǔ)助和基本藥物補(bǔ)助等。

3.2 加速推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理

作為過渡階段，鄉(xiāng)村醫(yī)生仍然實(shí)行的是補(bǔ)助模式，但隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，尤其是隨著國(guó)家戶籍制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等由城鄉(xiāng)二元化走向城鄉(xiāng)一元化，而且我國(guó)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》也將新進(jìn)入村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員的資質(zhì)作出新的規(guī)定（具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及其以上資格），這已經(jīng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的在編職工毫無二致，必將由補(bǔ)助模式改為工資模式，在行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核等方面實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。其具體的做法可以參照《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革與管理的意見》（衛(wèi)基婦發(fā)〔2002〕315號(hào)）、《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕3號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕48號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕31號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等部門關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2001〕39號(hào)）、《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2013〕14號(hào)）等政策中關(guān)于鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的規(guī)定，在此不再贅述。

3.3 加強(qiáng)政府責(zé)任

世界銀行早在《1997年世界發(fā)展報(bào)告》中指出，公共物品是指非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的貨物。非競(jìng)爭(zhēng)性是指一個(gè)使用者對(duì)該物品的消費(fèi)并不減少它對(duì)其他使用者的供應(yīng)，非排他性是指使用者不能被排除在對(duì)該物品的消費(fèi)之外。這些特征使得對(duì)公共物品的消費(fèi)進(jìn)行收費(fèi)是不可能的，因而私人提供者就沒有提供這種物品的積極性[5]。2009年3月17日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》獲得通過，其明確指出，要“堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。堅(jiān)持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)?！本唧w而言，政府不應(yīng)當(dāng)將屬于公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全部或者大部分依靠市場(chǎng)，而應(yīng)主動(dòng)加大資金投入，在鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助乃至實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的進(jìn)程中，應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)起領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)管職責(zé)。

[1] 劉炫麟,洪菡瓏,王曉燕,等.論首都農(nóng)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生的今生—以政策與法律變遷為研究主線[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(6):9-12.

[2] 首都醫(yī)科大學(xué)“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”課題組.“鄉(xiāng)政村治”環(huán)境中村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置研究—基于北京市密云縣的實(shí)地調(diào)研[M].北京:北京出版社,2014.

[3] 劉炫麟.“鄉(xiāng)政村治”體制對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量以及分布的影響[J].中華醫(yī)院管理,2014,30(8):612-619.

[4] 首都醫(yī)科大學(xué)“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”課題組.北京市村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置標(biāo)圖信息兜底調(diào)查報(bào)告[M].北京:北京出版社,2012.

[5] 世界銀行.1997年世界發(fā)展報(bào)告:變革世界中的政府[M].北京:中國(guó)財(cái)經(jīng)出版社,1997.

（本文編輯：何慶節(jié)）

Study on present conditions, problems and countermeasures of rural doctors’
subsidies

LIU Xuan-lin, ZHOU Zhi-yong, LI Tian-jing
（Health Law Department of Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy Beijing 100069, China）

Although China has unified laws and policies for rural doctors’ subsidies on national level, the execution dynamics of each province, autonomous region and municipality are not uniform. Some hasn’t unveil any fresh policy, while others having problems of achieving basic functions and regularly applications with a relevant regulation because of the existence of huge difference between subsidies’standards, patterns, funds’ resources, etc. To solve this problem properly, the authorities need to make and perfect relevant laws and policies, improve management of integration of rural health service, strengthen government capital input and supervision responsibilities.

rural doctor, subsidies, integration of town-village health service

R197

：A

：1003-2800（2015）06-0360-04

2015-03-02

北京高等學(xué)?！扒嗄暧⒉庞?jì)劃”項(xiàng)目（YETP1674）；北京市社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（14FXC028）；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地

重大項(xiàng)目（2014JD01）

劉炫麟（1981-），男，江蘇連云港人，博士，講師，主要從事衛(wèi)生法學(xué)、農(nóng)村衛(wèi)生法治建設(shè)方面的研究。