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      一例十二指腸降部異位胰腺行胰十二指腸切除術(shù)的護(hù)理

      2015-03-19 00:47:33郭彩霞
      海南醫(yī)學(xué) 2015年21期
      關(guān)鍵詞:降部瘺管空腸

      郭彩霞

      (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院外科,上海 200021)

      一例十二指腸降部異位胰腺行胰十二指腸切除術(shù)的護(hù)理

      郭彩霞

      (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院外科,上海 200021)

      十二指腸降部;乳頭部;異位胰腺;手術(shù);中醫(yī)護(hù)理;護(hù)理

      異位胰腺(Heterotopic pancreas,HP)又稱(chēng)迷路胰腺或胰腺殘余,是正常胰腺解剖部位以外的孤立胰腺組織,與正常胰腺無(wú)血管、神經(jīng)及解剖學(xué)關(guān)系,它是胚胎在發(fā)育過(guò)程中形成的,一種罕見(jiàn)的先天性畸形疾病[1]。異位胰腺多發(fā)生在胃、十二指腸和空腸、回腸及Meckel憩室等,其中十二指腸是異位胰腺的最好發(fā)部位。本病早期診斷極為困難,一旦確診,一般予以手術(shù)切除[2]。2014年12月,我科收治1例十二指腸降部乳頭近端異位胰腺患者行胰十二指腸切除術(shù),針對(duì)患者心理以及引流管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等方面的要求,加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)專(zhuān)科護(hù)理,結(jié)合中醫(yī)特色,有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生,使患者痊愈出院,現(xiàn)報(bào)道如下:

      1 臨床資料

      1.1 一般資料 患者,男,27歲,因“反復(fù)嘔吐伴消瘦1個(gè)月余”入院。既往3年前患者因“十二指腸球部潰瘍,胃潰瘍伴出血”入院治療。1年前有“胃腸功能紊亂”史,并口服“黛力新”等抗精神抑郁藥物治療。此次入院時(shí)患者乏力,伴頭暈耳鳴,腹脹,近一周?chē)I吐2~3次/d,嘔吐胃內(nèi)容物,量少伴食物殘?jiān)瑹o(wú)嘔血,嘔吐后腹脹感緩解,大便欠調(diào)。查體:形體消瘦,中上腹微膨隆,腸鳴音活躍,可及氣過(guò)水聲。血清白蛋白33.9 g/L;血清總鈣2.16 mmol/L;血葡萄糖3.86 mmol/L;血型鑒定:B型,Rh型D因子鑒定為陰性;中下部CT:盆腔積液;上腹部CT:十二指腸降段結(jié)構(gòu)模糊;胃鏡:反流性食管炎I級(jí),十二指腸球降部交界處潰瘍?cè)鲋吃?,病灶占?/3周,質(zhì)脆,易出血,十二指腸球部潰瘍愈合期H2,淺表性胃炎。術(shù)前診斷:十二指腸腫塊(腫瘤?)。

      1.2 手術(shù)方法 患者于2014年12月19日在全麻下行胰十二指腸切除術(shù),術(shù)中見(jiàn)十二指腸降部乳頭近端,約4 cm×3 cm×3 cm的腫瘤占位,潰瘍型,質(zhì)軟,未侵入漿膜層。術(shù)中冰凍病理提示異位胰腺。切除十二指腸、部分胰腺、部分空腸,胰管內(nèi)插入減壓細(xì)硅膠管,固定后將部分胰液引出體外,將空腸遠(yuǎn)端分別與胰腺及肝總管作吻合,將空腸與胃后壁吻合,空腸空腸行側(cè)側(cè)吻合防術(shù)后逆行感染,沖洗腹腔后,胰腸吻合處后方放置三套管一根,膽腸吻合口上方放置負(fù)壓引流管一根,分別從傷口右側(cè)及左側(cè)引出。術(shù)中預(yù)置空腸造瘺管。術(shù)中輸血4 U。術(shù)后診斷:十二指腸降部占位(異位胰腺)。

      1.3 結(jié)果 術(shù)后患者恢復(fù)良好,未發(fā)生胰瘺、膽瘺、腹腔感染、胃排空延遲等并發(fā)癥,術(shù)后21 d痊愈出院。

      2 圍手術(shù)期護(hù)理

      2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理:患者年紀(jì)較輕,輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,久治不愈;常年在外打工,經(jīng)濟(jì)條件差,對(duì)本次發(fā)病及疾病的預(yù)后感到絕望,心情出現(xiàn)焦慮和抑郁感。因此,首先評(píng)估患者的心理狀態(tài),根據(jù)心理需求提供適當(dāng)?shù)男睦碜稍?、安慰、鼓?lì)。術(shù)前向患者講解手術(shù)的過(guò)程、安全性及必要性;請(qǐng)接受過(guò)同樣手術(shù)的患者現(xiàn)身說(shuō)法,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,消除焦慮情緒;指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙分散對(duì)疾病的注意;必要時(shí)讓患者家屬陪伴患者,給予其鼓勵(lì)和支持。(2)術(shù)前準(zhǔn)備:了解患者的病史,做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查;術(shù)前輸血、備血,患者屬于RH型D因子,鑒定為陰性稀有血型,術(shù)前做好充分的備血尤其重要;術(shù)前患者需禁食、胃腸減壓,予靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療,術(shù)前30min預(yù)防性靜脈輸注抗生素一次;術(shù)前1 d 14:00、17:00、20:00分別鼻飼慶大霉素2支+甲硝唑2粒各一次,術(shù)前晚予甘油灌腸劑110ml灌腸;術(shù)晨予手術(shù)部位備皮。

      2.2 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后患者全麻未醒時(shí)給予去枕平臥位,頭偏向一側(cè),防止分泌物、嘔吐物誤吸入氣道;麻醉清醒后予以半臥位,以利減輕腹部傷口張力,利于引流。由于患者屬于特殊血型,密切觀察出血情況尤其重要,術(shù)后24 h予心電監(jiān)護(hù),氧氣3 L/min吸入,密切監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化并記錄。保持病室安靜,空氣清新,溫、濕度適宜,避免過(guò)多人員探視,避免交叉感染。

      2.3 引流管護(hù)理 術(shù)中患者留置胃腸減壓管、胰管引流管、胰腸吻合處后方三套管、空腸造瘺管、膽腸吻合口上方負(fù)壓引流管等,各導(dǎo)管均固定在安全有效的狀態(tài)下,避免扭曲、受壓、牽拉導(dǎo)管,并密切觀察各引流液的顏色、性質(zhì)量。

      2.3.1 胃腸減壓管 胃腸減壓管引流不僅反映胃液引流情況,還可反映胃腸吻合口的情況。保持胃腔內(nèi)無(wú)胃液積聚,對(duì)吻合口有保護(hù)和促進(jìn)愈合的作用。胃腸減壓管留置期間向患者及家屬講解留置的意義及注意事項(xiàng),囑患者避免過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)頭部,以減輕胃管對(duì)咽喉部的刺激,減輕不適。妥善固定胃管并加強(qiáng)巡視,密切觀察胃管留置深度及通暢情況?;颊呶改c減壓管留置期間未有明顯血性液體引出,術(shù)后第4天,患者腸鳴音正常,出現(xiàn)肛門(mén)排氣,予以?shī)A管。術(shù)后第5天,患者無(wú)腹脹、腹痛、嘔吐現(xiàn)象,予拔出胃管。

      2.3.2 胰腸吻合口后方三套管 三套管引流具有引流量大、引流徹底、不易堵塞等特點(diǎn)[3]?;颊呷坠芙拥蛪贺?fù)吸裝置,壓力<4 kPa。每日更換無(wú)菌引流瓶,密切觀察引流液的色、質(zhì)、量,術(shù)后患者引流液減至不足30ml/d,細(xì)菌培養(yǎng)為陰性,連續(xù)監(jiān)測(cè)3 d淀粉酶<100 U/ml,于術(shù)后第7天拔除三套管。

      2.3.3 胰管引流管 胰管引流管較細(xì),外徑僅為8 Fr。不僅要妥善固定,還要密切觀察導(dǎo)管連接情況及引流液的量不宜超過(guò)200ml,以免引流液過(guò)重牽拉導(dǎo)管而使導(dǎo)管移位、滑脫。胰管引流管接無(wú)菌引流袋,每日晨按無(wú)菌技術(shù)更換1次,以防逆行感染。由于患者的胰管引流管為防止胰腸吻合口狹窄而放置的減壓引流管,引流液呈無(wú)色透明液體,未進(jìn)食時(shí)量少,進(jìn)食后每日引流量為100~230ml。術(shù)后14 d予以拔除引流管。

      2.3.4 空腸造瘺管 腸鳴音正常,出現(xiàn)肛門(mén)排氣后,開(kāi)放造瘺管予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后均予溫生理鹽水脈沖式?jīng)_洗,防止造瘺管堵塞。

      2.4 疼痛護(hù)理 患者由于手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后3 d RNS疼痛評(píng)分達(dá)4~7分,為中、重度疼痛。給予患者鎮(zhèn)痛泵微量持續(xù)止痛,疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑予杜冷丁肌注止痛;指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)麻醉止痛藥物及術(shù)后止痛的必要性,減少患者對(duì)使用止痛藥物會(huì)成癮、中毒及造成不良反應(yīng)等等的誤區(qū);協(xié)助患者取舒適半臥位,膝下墊軟枕,指導(dǎo)正確地深呼吸及咳嗽的方法;鼓勵(lì)患者收聽(tīng)自己喜歡的音樂(lè)以分散對(duì)疼痛的注意力,減輕焦慮和抑郁,緩解疼痛?;颊呤中g(shù)3 d后RNS評(píng)分均<4分,予停止使用止痛藥。

      2.5 飲食護(hù)理 合理的飲食護(hù)理可以明顯降低患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)。

      2.5.1 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 患者于術(shù)后第4天恢復(fù)腸鳴音后即開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),開(kāi)發(fā)空腸造瘺管,用輸液泵均勻輸入能全力+5%葡萄糖氯化鈉,速度以50ml/h逐漸加快至150ml/h,輸入量從500ml/d增至2 000ml/d?;颊咝g(shù)后第5天,出現(xiàn)輕度腹瀉,予以加熱泵將營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37℃~40℃,腹瀉癥狀緩解。

      2.5.2 后期營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后第10天開(kāi)始,逐漸過(guò)渡至經(jīng)口進(jìn)食。因存在胃腸吻合口、胰腸吻合口及膽腸吻合口,開(kāi)始時(shí)先進(jìn)食流質(zhì)。飲適量溫開(kāi)水后,無(wú)不適再進(jìn)食米湯、果汁、魚(yú)湯、雞湯等流食。少食多餐,無(wú)不適2 d后改為半流質(zhì)飲食為主,囑患者細(xì)嚼慢咽,勿進(jìn)食質(zhì)硬大塊的食物。食物以營(yíng)養(yǎng)豐富的高蛋白質(zhì)、高熱量食物為主,如肉、乳、蛋類(lèi),忌油膩、辛辣,少食多餐,以免出現(xiàn)腹脹、消化不良,影響吻合口的愈合。

      2.6 中醫(yī)護(hù)理 腹部手術(shù)后患者腸道功能受到抑制,且留置導(dǎo)管較多,早期不能下床活動(dòng),容易導(dǎo)致腸梗阻、腸黏連等并發(fā)癥的發(fā)生。中藥芒硝的有效成分是硫酸鈉,味咸,性苦寒,具清熱消腫、軟堅(jiān)瀉下之功[4]。我們自制了背心式“貼心芒硝外敷袋”使芒硝持續(xù)外敷于腹部,借助體溫?zé)嶂幜?,通過(guò)皮膚作用于機(jī)體,行氣活血,減輕了患者傷口的疼痛,促進(jìn)了切口愈合,起到了恢復(fù)胃腸功能、消除腹脹的作用。

      3 小 結(jié)

      異位胰腺的患者非常少見(jiàn),通過(guò)此病例的護(hù)理,我們總結(jié)出只有護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)疾病本身的了解,做好與患者的溝通及心理護(hù)理,采取有效的治療和護(hù)理措施,減輕患者的痛苦,才是患者康復(fù)的保障。

      [1]Avantunde AA,Pinder E,Health DI.Symptomatic pylrlc pancreatic heterotopia:report of three cases and review of the literature[J]. Med Sci Monit,2006,12(6):49-52.

      [2]葉 欣,趙洪川.異位胰腺的臨床進(jìn)展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào), 2009,23(3):180-182.

      [3]郁 新,王 芳,袁菲菲.腹腔三套管在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(8):1-3.

      [4]覃梅梅,盤(pán)雪瑩.中藥芒硝外敷對(duì)腹部手術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(8A):53-54.

      R656.6+4

      D

      1003—6350(2015)21—3272—02

      2015-04-24)

      10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1189

      郭彩霞。E-mail:gcx_1002@126.com

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