王旖磊 胡雁

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032）

循證護(hù)理（Evidence-based Nursing，EBN）是20世紀(jì)90年代伴隨循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而新興起來的一門學(xué)科。作為一種科學(xué)的護(hù)理工作方式和工作理念，越來越受到護(hù)理人員的廣泛重視。

循證護(hù)理實(shí)踐是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的必然趨勢，應(yīng)通過開展循證護(hù)理培訓(xùn)，培養(yǎng)一批具有循證護(hù)理能力的臨床護(hù)理人才［1］。而正確理解循證護(hù)理能力的概念和內(nèi)涵成為指導(dǎo)人才培養(yǎng)的重要前提，筆者對循證護(hù)理能力的概念、內(nèi)涵進(jìn)行分析，以期為構(gòu)建適合我國國情的測評工具、培養(yǎng)高素質(zhì)的循證護(hù)理人才提供借鑒。

1 能力的概念

能力，《辭?！罚?］中定義為“通常指完成一定活動的本領(lǐng)。包括完成一定活動的具體方式，以及順利完成一定活動所必須的心理特征。”吳曉義等［3］對能力的概念進(jìn)行分析后認(rèn)為，能力盡管是人們最熟悉、最常見的個體心理品質(zhì)，但在學(xué)術(shù)領(lǐng)域中爭議頗多，成為在實(shí)際應(yīng)用領(lǐng)域中最難界定、最難測量的個體心理品質(zhì)。一般而言，可從心理學(xué)視角、哲學(xué)視角、職業(yè)能力開發(fā)視角對能力進(jìn)行多維度剖析。其中，職業(yè)能力開發(fā)視角的“能力”常與具體職位或工作情境相結(jié)合，由此發(fā)展而來的整合的能力概念目前正越來越得到多數(shù)人的認(rèn)可［3-4］。整合的能力概念，最早由美國學(xué)者蓋力（Larrie E.Gale）和波爾（Gaston Pol）提出，他們在《能力的定義與理論框架》一書中提到，“能力是與職位或工作角色聯(lián)系在一起的，勝任一定工作角色所必須的知識、技能、判斷力、態(tài)度和價值觀的整合［3］。在該框架的基礎(chǔ)上，曼斯菲爾德［5］提出，能力是指在具有相關(guān)壓力和各種實(shí)際工作環(huán)境中，能夠根據(jù)職業(yè)所要求的標(biāo)準(zhǔn)履行全部的工作角色。

2 循證護(hù)理的概念

2.1 循證實(shí)踐 循證實(shí)踐（Evidence-based Practice，EBP）源于循證醫(yī)學(xué)。根據(jù) Pearson L［6］的觀點(diǎn)，循證實(shí)踐可定義為在現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上做出臨床決策的過程。Melny K等［7］認(rèn)為，循證實(shí)踐是一種以綜合現(xiàn)有最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者價值觀以及改善結(jié)局愿望為基礎(chǔ)的方法論，或可理解為促進(jìn)臨床人員做出決策的一條途徑。

2.2 循證護(hù)理的概念 循證護(hù)理，可定義為護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程［8］。該定義已獲得普遍認(rèn)可。

2.3 循證護(hù)理實(shí)踐的概念 通過文獻(xiàn)檢索，國內(nèi)外一些研究者為了進(jìn)一步表明循證實(shí)踐在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用，已開始使用循證護(hù)理實(shí)踐（Evidence-based Nursing Practice，EBNP）這樣一個詞匯［1，9-10］，為剖析循證護(hù)理與循證實(shí)踐之間的關(guān)系提供了新的思考方向。

Pipe等［9］于2005年發(fā)表的文獻(xiàn)中提到了“循證護(hù)理實(shí)踐”的操作性定義，他們認(rèn)為，“循證護(hù)理實(shí)踐”應(yīng)聚焦于患者的需求并提供優(yōu)質(zhì)照護(hù)，即在對患者實(shí)施護(hù)理過程中結(jié)合現(xiàn)有最佳證據(jù)及個人經(jīng)驗(yàn)，并在最大程度上考慮患者需求。同時，他們還提出在循證護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士常常需面臨跨越證據(jù)與臨床之間差距的挑戰(zhàn)。

2.4 循證實(shí)踐、循證護(hù)理以及循證護(hù)理實(shí)踐的區(qū)別和聯(lián)系 根據(jù)文獻(xiàn)回顧及分析可見，循證實(shí)踐的概念較廣，包含了循證醫(yī)學(xué)、循證衛(wèi)生保健、循證護(hù)理等內(nèi)容。由于循證護(hù)理在概念中尤其強(qiáng)調(diào)將證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐這一過程，循證護(hù)理（EBN）常常與循證實(shí)踐（Evidence-based Practice，EBP）互 換 使 用［11］。Jennings等［12］提出，盡管這種互換很少遭到質(zhì)疑，但是這可能導(dǎo)致誤解。有學(xué)者對循證護(hù)理和循證實(shí)踐的概念和內(nèi)涵展開分析后表示，循證實(shí)踐可能缺乏護(hù)理實(shí)踐構(gòu)成中的一些必要因素，例如循證實(shí)踐對將質(zhì)性研究作為證據(jù)存在質(zhì)疑，在形成護(hù)理決策過程中缺乏護(hù)理及護(hù)理技術(shù)層面的哲學(xué)驅(qū)動力［13］。Kay Scott等［11］回顧83篇涉及循證護(hù)理或循證實(shí)踐概念的文獻(xiàn)后提取出11個核心元素，分別為識別研究、評估研究、將研究應(yīng)用于實(shí)踐、最佳證據(jù)、評估照護(hù)、解決問題、決策、應(yīng)用專家經(jīng)驗(yàn)、理論驅(qū)動、患者參與、過程。通過對這些核心元素的出現(xiàn)頻率統(tǒng)計，結(jié)果顯示：循證護(hù)理和循證實(shí)踐均強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)的使用，并重視循證決策過程中結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)的價值，相比于循證實(shí)踐，循證護(hù)理還側(cè)重以下三方面：（1）理論驅(qū)動實(shí)踐（Theory driven practice）：即如何將證據(jù)上升為理論指導(dǎo)實(shí)踐。（2）患者參與（Patient involvement）：體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)積極促進(jìn)患者權(quán)益的哲學(xué)觀。（3）過程（Process）：此過程不因做出決策而停止，而將延續(xù)至應(yīng)用證據(jù)和持續(xù)評價環(huán)節(jié)。以上分析表明，循證實(shí)踐、循證護(hù)理、以及循證護(hù)理實(shí)踐在概念和內(nèi)容上既存在關(guān)聯(lián)又相互區(qū)分。

3 循證護(hù)理能力

3.1 循證護(hù)理能力的概念起源 近些年，為促進(jìn)證據(jù)在臨床上的應(yīng)用，臨床對培養(yǎng)具備循證護(hù)理能力人才的需求不斷增加，“循證護(hù)理能力”一詞開始被更多學(xué)者提及［1，14］，正確理解循證護(hù)理能力的概念和內(nèi)涵成為指導(dǎo)循證護(hù)理人才培養(yǎng)的重要前提。通過文獻(xiàn)檢索，尚未發(fā)現(xiàn)對“循證護(hù)理能力”概念權(quán)威或公認(rèn)的界定，只在少部分文獻(xiàn)中出現(xiàn)相關(guān)定義，例如 Maria Ruzafa-Martinez等［15］提出，循證實(shí)踐能力是整合循證知識、技能、態(tài)度并建立任務(wù)，將之應(yīng)用于臨床情境的能力。與循證護(hù)理能力相關(guān)的名詞包括循證護(hù)理實(shí)踐能力［9］、循證實(shí)踐能力［16］、循證能力［17］及循證護(hù)理實(shí)踐基本素質(zhì)［18］等。

筆者通過前期大量的文獻(xiàn)閱讀和思考，從整合的能力觀出發(fā)并結(jié)合護(hù)理職業(yè)特點(diǎn)，初步將“循證護(hù)理能力”定義為：護(hù)士在完成循證護(hù)理實(shí)踐活動過程中，為履行全部工作角色而具備的循證護(hù)理知識、技能、判斷力、態(tài)度和價值觀的整合。

3.2 循證護(hù)理能力的組成 由于循證護(hù)理來源于循證醫(yī)學(xué)，在對循證護(hù)理能力組成進(jìn)行分析時，參考循證醫(yī)學(xué)能力組成的描述。例如加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心［19］早在1992年提出開展循證醫(yī)學(xué)需要臨床人員具備新的技能，包括精確定義患者問題、有效的文獻(xiàn)檢索、嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價、選擇最佳證據(jù)和實(shí)踐模式、與同伴討論以及將證據(jù)應(yīng)用于患者，該過程可稱為批判性思維訓(xùn)練（Critical Appraisal Exercise）。陳進(jìn)等［20］認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)能力應(yīng)涵蓋循證臨床實(shí)踐五方面，即提出問題、查詢證據(jù)、評價證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和后效評價。通過檢索，尚未在文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)關(guān)于循證護(hù)理能力組成的確切描述，僅在少部分文獻(xiàn)中提及，例如Kessenich等［21］曾提出，循證護(hù)理能力涉及提出問題的能力、文獻(xiàn)檢索能力、評估能力和證據(jù)應(yīng)用能力。筆者認(rèn)為，需從概念或理論框架高度進(jìn)一步指導(dǎo)對循證護(hù)理能力組成的探究并細(xì)化組成內(nèi)容。Graham等［22］2008年提出的KTA模型（Knowledge to Action，KTA）為本文構(gòu)建循證護(hù)理能力提供了理論指導(dǎo)，該模型由構(gòu)建環(huán)（Knowledge creation cycle）和行動環(huán)（Action cycle）組成。知識構(gòu)建環(huán)包括探究知識（Knowledge inquiry）、綜合知識（Synthesis）、形成工具（Tools／producets）等步驟，再通過情景因素（Contextual factors）下，激發(fā)行動環(huán)。整體而言，該框架表明知識構(gòu)建者和知識使用者在KTA過程中應(yīng)保持密切合作［23］，這一互動關(guān)系也符合將文獻(xiàn)證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)的過程。據(jù)此，筆者初步提出循證護(hù)理能力包含知識整合和知識應(yīng)用兩部分能力，并進(jìn)一步提出在評價循證護(hù)理能力的兩部分即知識整合和知識應(yīng)用能力時應(yīng)區(qū)分其評價對象，例如知識整合部分更多針對研究者（可包括護(hù)理學(xué)者、研究生、高級實(shí)踐護(hù)士等），可歸納為知識構(gòu)建者（Knowledge producers）；知識應(yīng)用部分則更多針對實(shí)踐者（可包括臨床護(hù)理管理者、一線護(hù)士、高級實(shí)踐護(hù)士等），可歸納為知識使用者（Knowledge users）。

需指出的是，循證護(hù)理實(shí)踐，其對應(yīng)的能力即循證護(hù)理實(shí)踐能力應(yīng)為循證護(hù)理能力中重要評價內(nèi)容之一，其概念內(nèi)涵滲透于知識整合和知識應(yīng)用兩個維度中，并在整合能力觀的指導(dǎo)下與循證護(hù)理知識、技能、判斷力、態(tài)度和價值觀等共同組成循證護(hù)理能力。

4 影響具備循證護(hù)理能力的因素

Mcsherry等［24］提出，影響護(hù)理人員循證相關(guān)能力的因素可從態(tài)度（Attitude）、理解和自信（Understanding and confidence）、支持（Support）三方面進(jìn)行總結(jié)。根據(jù)這一提示，現(xiàn)就每一方面的分析分述如下。

4.1 態(tài)度 在整合的能力觀中，態(tài)度（Attitude）是能力的重要組成之一，影響能力的進(jìn)一步發(fā)展。Roy L等［25］提出，護(hù)理人員具備積極的循證態(tài)度或信念是開展循證護(hù)理的前提和基礎(chǔ)。在我國，汪惠才等［26］通過對398名護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對循證護(hù)理的正確認(rèn)識和積極態(tài)度，更有助于其正確、有效地制定循證護(hù)理決策。因此，護(hù)士具備積極的態(tài)度是開展循證實(shí)踐、提升循證護(hù)理能力的重要前提。

4.2 理解和自信 護(hù)士對于循證護(hù)理的理解力及自信程度（Understanding and confidence）與其教育背景、經(jīng)歷有關(guān)。護(hù)理專業(yè)學(xué)歷層次分級較多，不同學(xué)歷層次對象由于在受教育程度、接受能力、基本技能上存在差異，導(dǎo)致護(hù)士在接受培訓(xùn)后對循證護(hù)理的理解、循證護(hù)理能力提高的程度上存在不同。Melnyk等［27］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管對循證護(hù)理持積極態(tài)度的護(hù)理人員比例較大，但由于缺乏循證護(hù)理知識，阻礙了循證護(hù)理實(shí)踐行為的發(fā)生。故對于不同學(xué)歷層次的對象，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況開展不同程度的循證護(hù)理能力培訓(xùn)，促進(jìn)循證實(shí)踐行為。

其次，具備循證護(hù)理能力與對象的工作經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)歷存在一定關(guān)系，傅亮等［28］通過對512名護(hù)理學(xué)碩士研究生的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，年資較高、參與過循證相關(guān)研究或循證護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目者，其循證行為得分顯著高于其他對象。這可能與研究對象由于具備更多循證經(jīng)歷而對循證護(hù)理產(chǎn)生更多認(rèn)識及更多自信有關(guān)。因此，在開展培訓(xùn)過程中，可考慮將護(hù)士、護(hù)生等納入到循證相關(guān)研究或?qū)嵺`中，切身體驗(yàn)有助于提高循證護(hù)理能力。

4.3 支持

4.3.1 所在組織支持程度 護(hù)理人員所在組織是否支持循證行為、是否能夠提供相關(guān)資源與循證護(hù)理能力的提升，以及能否持續(xù)實(shí)施循證實(shí)踐行為有關(guān)。Retsas［29］通過對400名澳大利亞護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺乏行政支持是阻礙開展循證護(hù)理實(shí)踐的主要原因。由此，獲得行政支持對于護(hù)理人員開展循證護(hù)理具有重要意義。

4.3.2 充足的時間實(shí)施循證護(hù)理 由于循證護(hù)理能力的提升需要一個過程，因此，是否具備充足的時間是影響因素之一。在國內(nèi)，護(hù)理人員偏缺，護(hù)士工作負(fù)荷較重。萬麗紅等［30］通過對248名護(hù)士的調(diào)查顯示，護(hù)理人員不足、缺乏時間是阻礙循證護(hù)理開展的第二位因素。因此，為了促進(jìn)循證護(hù)理行為，提高循證護(hù)理能力，應(yīng)大大提高床護(hù)比，給予護(hù)理人員更為充足的時間。

5 小結(jié)

伴隨循證護(hù)理近些年在我國的快速發(fā)展，臨床對于具備循證護(hù)理能力的高素質(zhì)人才需求已日漸增加。在現(xiàn)階段對循證護(hù)理能力這一概念進(jìn)行梳理和分析，并提出可操作性的能力框架，可為構(gòu)建針對我國國情的循證護(hù)理能力評定工具提供有效指導(dǎo)，同時，也為全面培養(yǎng)循證護(hù)理人才提供可行方針，以進(jìn)一步推動循證護(hù)理在臨床中的實(shí)踐，為循證護(hù)理事業(yè)在我國的發(fā)展開拓新的高度。

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