楊振嶺，尼 燕，王婉劼

(河南省人民醫(yī)院 醫(yī)保辦，鄭州450003)

河南省于2012年全面推行新農(nóng)合支付方式改革，除原有的按項(xiàng)目付費(fèi)為主、單病種付費(fèi)、按病種限額、定額付費(fèi)等方式外，5月份市級(jí)及市級(jí)以下醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付為主要方式的支付方式改革;6月份省級(jí)醫(yī)院實(shí)行次均費(fèi)用及目錄外藥品比例兩項(xiàng)指標(biāo)的控制，要求省級(jí)醫(yī)院當(dāng)年度的次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度不能超過(guò)上年度的3%，目錄外藥品費(fèi)用比例不能超過(guò)藥品總費(fèi)用的5%。支付方式的探索和改革，目標(biāo)在于在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，以保證基金充分發(fā)揮作用。河南省人民醫(yī)院建立新農(nóng)合監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)機(jī)制，落實(shí)新農(nóng)合支付方式改革的要求，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 新農(nóng)合費(fèi)用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機(jī)制的思路

1.1 強(qiáng)化內(nèi)涵，為民服務(wù) 該院患者就醫(yī)服務(wù)構(gòu)成中，參合患者占50%以上。醫(yī)院高度重視新農(nóng)合這項(xiàng)民生工程，將做好新農(nóng)合管理服務(wù)工作、落實(shí)支付方式改革要求，作為提高管理水平、創(chuàng)新管理能力、加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的核心任務(wù)之一，上升到醫(yī)院層級(jí)的全局性工作。通過(guò)此項(xiàng)工作，彰顯“人民醫(yī)院為人民”的辦院宗旨，強(qiáng)化醫(yī)療規(guī)范，堅(jiān)決抑制過(guò)度醫(yī)療，樹(shù)立良好服務(wù)形象，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。

1.2 高層謀劃，頂層設(shè)計(jì) 為切實(shí)執(zhí)行好新農(nóng)合政策，更好地服務(wù)參合農(nóng)民，醫(yī)院把新農(nóng)合工作列為一把手工程，并將其提升到醫(yī)院全局性工作。領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)帶頭學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策，研讀支付制度改革對(duì)醫(yī)院發(fā)展所帶來(lái)的影響，多次主持召開(kāi)專題會(huì)議、全院大會(huì)部署新農(nóng)合工作，院長(zhǎng)辦公會(huì)將新農(nóng)合工作作為日常議題之一。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)及新農(nóng)合業(yè)務(wù)主管領(lǐng)導(dǎo)在群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)中、中心組學(xué)習(xí)會(huì)上、職工代表大會(huì)上、全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)等多個(gè)場(chǎng)合，專題講授和研討新農(nóng)合支付方式改革工作，對(duì)醫(yī)院新農(nóng)合主管部門如何做好新農(nóng)合管理與服務(wù)工作進(jìn)行具體部署和指導(dǎo)。醫(yī)院還在人力、物力、辦公設(shè)備、場(chǎng)所等方面提供極大支持，增設(shè)新農(nóng)合服務(wù)窗口，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院各部門支持新農(nóng)合工作。

1.3 全院聯(lián)動(dòng)，形成合力 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還對(duì)醫(yī)保辦及信息中心、藥學(xué)部及其他相關(guān)職能部門如何服務(wù)臨床、指導(dǎo)醫(yī)師控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，提出了總體要求:創(chuàng)新管理和服務(wù)，利用信息化手段，做到事前告知、事中控制、事后分析、必要干預(yù)，持續(xù)強(qiáng)化臨床科室費(fèi)用控制觀念，時(shí)時(shí)提醒臨床醫(yī)師做好次均費(fèi)用和目錄外藥品比例的控制工作，確保新農(nóng)合支付方式改革各項(xiàng)指標(biāo)的落實(shí)。

2 新農(nóng)合費(fèi)用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機(jī)制的實(shí)踐

2.1 多措并舉，務(wù)求實(shí)效 醫(yī)院醫(yī)保辦等職能部門按照醫(yī)院的部署和主要領(lǐng)導(dǎo)的要求，創(chuàng)新工作方法，在加強(qiáng)管理的同時(shí)突出服務(wù)職能，拓展為臨床一線、為參合農(nóng)民服務(wù)的領(lǐng)域，采取多項(xiàng)舉措，引導(dǎo)和督促臨床部門落實(shí)好新農(nóng)合政策，在保證醫(yī)療安全和療效的情況下盡最大努力控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，務(wù)求取得實(shí)效。

2.1.1 強(qiáng)化宣傳培訓(xùn) 組織醫(yī)院醫(yī)保辦主任和新農(nóng)合專職人員，并邀請(qǐng)衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處領(lǐng)導(dǎo)、新農(nóng)合政策專家，多批次、全方位為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、中層干部以及所有臨床醫(yī)護(hù)人員講解新農(nóng)合政策、支付方式改革的要求及其重要意義，用全新的理念武裝頭腦、凝聚共識(shí)，使全院上下切實(shí)認(rèn)識(shí)到醫(yī)院的辦院理念、管理思路、服務(wù)宗旨、發(fā)展戰(zhàn)略必須適應(yīng)并緊跟全民醫(yī)保時(shí)代、新醫(yī)改形勢(shì)、支付制度改革新的要求。特別強(qiáng)調(diào)，支持新農(nóng)合支付方式改革，堅(jiān)決遏制過(guò)度醫(yī)療，力避醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。通過(guò)持續(xù)不斷的宣傳、培訓(xùn)和發(fā)動(dòng)，新農(nóng)合政策和控費(fèi)觀念深入人心，成為全院“街談巷議”的話題，為參合農(nóng)民服好務(wù)，落實(shí)好新農(nóng)合政策和支付方式改革的要求，盡最大努力讓參合農(nóng)民受惠，已成為全院職工的共識(shí)。

2.1.2 上下聯(lián)動(dòng)監(jiān)控 根據(jù)新農(nóng)合政策和支付方式改革要求，結(jié)合各專業(yè)特點(diǎn)和發(fā)展情況，醫(yī)院醫(yī)保辦按照院領(lǐng)導(dǎo)要求，為每個(gè)專業(yè)病區(qū)核定了次均費(fèi)用和目錄外藥品比例指標(biāo)，要求參照?qǐng)?zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保辦與信息中心密切配合，在醫(yī)院HIS 系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)設(shè)立了新農(nóng)合補(bǔ)償政策及次均費(fèi)用、目錄外藥品比例等各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)查詢功能。醫(yī)院建立了新農(nóng)合工作上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制。醫(yī)保辦每周、每月初將上周、上月新農(nóng)合各項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)、控費(fèi)指標(biāo)完成情況、工作動(dòng)態(tài)等統(tǒng)計(jì)匯總，向院領(lǐng)導(dǎo)班子匯報(bào)，并通報(bào)相關(guān)職能部門、各臨床科室、病區(qū)。院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)情作出安排，由醫(yī)保辦協(xié)調(diào)臨床科室及相關(guān)職能部門落實(shí)，必要時(shí)由院領(lǐng)導(dǎo)組織落實(shí)。

2.1.3 建立新農(nóng)合聯(lián)絡(luò)制度 醫(yī)院醫(yī)保辦采取分組包干、責(zé)任到人的形式，建立醫(yī)保辦—臨床新農(nóng)合工作聯(lián)絡(luò)組，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保辦與臨床科室的常態(tài)化溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制。各組工作人員每月到包干病區(qū)，通報(bào)包干病區(qū)次均費(fèi)用、目錄外藥品完成情況，講解新農(nóng)合政策及工作動(dòng)態(tài)，核查病區(qū)執(zhí)行新農(nóng)合政策情況，征求臨床對(duì)新農(nóng)合管理工作的意見(jiàn)和需求。對(duì)于次均費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、目錄外藥品比例過(guò)高的，由醫(yī)保辦主任或院領(lǐng)導(dǎo)深入病區(qū)了解原因，有針對(duì)性地進(jìn)行分析，比如平均住院日、疑難危重病例、新業(yè)務(wù)新項(xiàng)目開(kāi)展、檢查用藥是否合理、醫(yī)藥費(fèi)用構(gòu)成變化等。對(duì)于不合理增長(zhǎng)的，要求立即整改;逾期整改不到位的，院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)科主任進(jìn)行誡勉談話。

醫(yī)院醫(yī)保辦每月匯總一次，報(bào)于院領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)匯總情況，醫(yī)院醫(yī)保辦改進(jìn)新農(nóng)合管理工作，更好地滿足臨床需求;同時(shí)督促臨床部門執(zhí)行和落實(shí)好新農(nóng)合政策，履行好告知義務(wù)，做好醫(yī)療費(fèi)用控制。

2.1.4 建立通報(bào)分析制度 醫(yī)院醫(yī)保辦每月通過(guò)河南省新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院總體以及各病區(qū)次均費(fèi)用、目錄外藥品情況，分別于上年度、上月對(duì)比并進(jìn)行排名，分析平均住院日、日均費(fèi)用、各補(bǔ)償類型補(bǔ)償情況及患者住院費(fèi)用構(gòu)成等相關(guān)數(shù)據(jù)后形成報(bào)告，由院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)保辦主任在全院大周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。從效果來(lái)看，該項(xiàng)制度發(fā)揮了應(yīng)有的作用，次均費(fèi)用增長(zhǎng)不合理、目錄外藥品使用不適當(dāng)?shù)牟^(qū)都能夠及時(shí)整改。

2.1.5 核定各病區(qū)新農(nóng)合次均費(fèi)用額度及目錄外藥品比例 醫(yī)院醫(yī)保辦統(tǒng)計(jì)各病區(qū)上年度次均費(fèi)用增長(zhǎng)率，參考上年度次均費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況，支持合理增幅，增幅過(guò)高的下調(diào)，同專業(yè)、病種結(jié)構(gòu)無(wú)差異的，控制指標(biāo)一樣。分配額度一般原則為:①上年度增幅5%以下，控制指標(biāo)不變。②上年增幅在5% ～10%，控制在5%以下。③上年增幅在10%以上，控制到10%以下。結(jié)合合理影響因子(服務(wù)人次、新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展、床位因素、專業(yè)細(xì)分、病種結(jié)構(gòu)等)變化，為各病區(qū)分配次均費(fèi)用額度。再根據(jù)各病區(qū)上年度住院人次，按照新的分配額度對(duì)全院次均費(fèi)用額度進(jìn)行“復(fù)盤”，基本控制在3%以內(nèi)，說(shuō)明分配合理。執(zhí)行中也可根據(jù)各病區(qū)合理影響因子變化進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。目錄外用藥比例分配:科學(xué)合理用藥，提高補(bǔ)償比例，所有病區(qū)控制在5%以下。

2.1.6 次均費(fèi)用與績(jī)效考核掛鉤 醫(yī)院將病區(qū)、醫(yī)療組的新農(nóng)合次均費(fèi)用納入績(jī)效考核范圍，每月統(tǒng)計(jì)根據(jù)超核定次均費(fèi)用額度的情況不同暫扣績(jī)效分值，由績(jī)效考核部門轉(zhuǎn)換為績(jī)效獎(jiǎng)金給予預(yù)扣，待年終考核達(dá)標(biāo)后或者有合理增長(zhǎng)的理由后方予返還。新農(nóng)合次均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)共設(shè)計(jì)三個(gè)路徑:一是按病區(qū)發(fā)生費(fèi)用統(tǒng)計(jì)病區(qū)的次均費(fèi)用:常規(guī)統(tǒng)計(jì);二是按醫(yī)生發(fā)生費(fèi)用:與其他病區(qū)費(fèi)用捆綁科室(如心血管外科、血液內(nèi)科);三是按醫(yī)療組發(fā)生費(fèi)用:被考核扣罰的病區(qū)，細(xì)化到醫(yī)療組。

3 新農(nóng)合費(fèi)用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機(jī)制的成效

監(jiān)控預(yù)警，成效顯見(jiàn)。為了切實(shí)幫助和指導(dǎo)臨床科室做好次均費(fèi)用增長(zhǎng)、目錄外藥品應(yīng)用控制工作，根據(jù)醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)總體要求，醫(yī)保辦、信息中心聯(lián)合研發(fā)了新農(nóng)合信息監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)。該系統(tǒng)具備的主要功能是:醫(yī)師在醫(yī)生站電子病歷為住院參合患者開(kāi)立醫(yī)囑時(shí)，即能看到相對(duì)應(yīng)新農(nóng)合目錄外藥品、限用藥品、自費(fèi)診療和服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償政策提示，一次性材料基準(zhǔn)價(jià)格(限額價(jià)格)提示，目錄外藥品比例及次均費(fèi)用超標(biāo)提示，做到實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)預(yù)警，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師根據(jù)政策指導(dǎo)科學(xué)、合理管控患者住院費(fèi)用，提高患者受益率。

據(jù)省新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)監(jiān)控平臺(tái)數(shù)據(jù)，2013年9—12月，該院新農(nóng)合住院患者次均費(fèi)用增長(zhǎng)率較2013年1—8月下降了1.7 個(gè)百分點(diǎn)，目錄外藥品比例為4.92% (達(dá)標(biāo))，實(shí)際補(bǔ)償率相應(yīng)提高2.91%。2014年度，即時(shí)結(jié)報(bào)住院參合患者次均費(fèi)用增長(zhǎng)率為2.5%(省新農(nóng)合管理中心統(tǒng)計(jì)含非即時(shí)結(jié)報(bào)，為3.18%)，目錄外藥品比例為4.4%(與省新農(nóng)合管理中心基本一致)，均在規(guī)定的控制指標(biāo)以內(nèi);實(shí)際補(bǔ)償率39.94%，較上年提高4.43%;平均住院日縮短1 d 以上;醫(yī)藥費(fèi)用構(gòu)成方面看，藥品費(fèi)用和衛(wèi)生耗材費(fèi)用占總費(fèi)用的比例均較2013年度有所降低。從新農(nóng)合運(yùn)行數(shù)據(jù)看，次均費(fèi)用增長(zhǎng)率控制在規(guī)定范圍，目錄外藥品的應(yīng)用也較為合理，新農(nóng)合信息監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。同時(shí)在潛移默化中和日常持續(xù)的政策觀念“攻勢(shì)”下，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)支付方式改革的要求，由一開(kāi)始的不易理解和接受，逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)的學(xué)習(xí)、掌握和應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了“要我控費(fèi)”到“我要控費(fèi)”的轉(zhuǎn)變。

3 小結(jié)

在新醫(yī)改和支付方式改革的形勢(shì)下，該院近年來(lái)在新農(nóng)合管理服務(wù)工作及落實(shí)支付方式改革要求方面做出了一定探索和創(chuàng)新，收到了一定成效，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，也成為該院群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)的亮點(diǎn)。主要體會(huì)如下:①切實(shí)把新農(nóng)合管理與服務(wù)工作作為醫(yī)院的一把手工程，并作為醫(yī)院全局性工作來(lái)抓。這是全院推動(dòng)落實(shí)支付方式改革，達(dá)成共識(shí)、形成合力的關(guān)鍵。②營(yíng)造濃厚的輿論氛圍，著力培養(yǎng)全院干部職工的新農(nóng)合規(guī)范意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、改革意識(shí)，提高落實(shí)支付方式改革要求的主動(dòng)性、自覺(jué)性，并將之轉(zhuǎn)化為遵守醫(yī)療規(guī)范、遏制過(guò)度醫(yī)療、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的動(dòng)力。③加強(qiáng)信息化建設(shè)，充分利用信息化手段和工具，逐步建立較為完善的新農(nóng)合信息監(jiān)控、預(yù)警和報(bào)告分析系統(tǒng)，滿足日益增長(zhǎng)的新農(nóng)合管理、服務(wù)和支付方式改革需求。④以新農(nóng)合支付方式改革為契機(jī)，強(qiáng)化醫(yī)療管理規(guī)范，督導(dǎo)合理檢查、合理用藥，努力緩解看病難、看病貴現(xiàn)象，樹(shù)立為民服務(wù)的良好社會(huì)形象。⑤順應(yīng)新醫(yī)改和新農(nóng)合支付方式改革要求，并將之與醫(yī)院內(nèi)部改革、管理及制定發(fā)展方略緊密結(jié)合。要建立一套適應(yīng)新農(nóng)合支付方式改革要求的新農(nóng)合管理考核體系，將其作為一項(xiàng)重要的強(qiáng)有力的管理手段，形成制度化、機(jī)制化，發(fā)揮長(zhǎng)效作用。⑥醫(yī)院新農(nóng)合、信息、財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等相關(guān)管理和職能部門要樹(shù)立一盤棋觀念，轉(zhuǎn)變思維，創(chuàng)新管理，通力協(xié)作，努力為臨床一線和參合農(nóng)民做好服務(wù)，為新農(nóng)合支付方式改革提供強(qiáng)有力支持。

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