顧思平，黃云騰，盧奕進(jìn)，周曉明，游志遠(yuǎn)

(1.福建醫(yī)科大學(xué)石獅教學(xué)醫(yī)院石獅市醫(yī)院外二科，福建 石獅 362700；2.上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092；3.泉州萬(wàn)祥微創(chuàng)醫(yī)院微創(chuàng)外科，福建 泉州 362000)

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石療效觀察

顧思平1，黃云騰2，盧奕進(jìn)3，周曉明1，游志遠(yuǎn)1

(1.福建醫(yī)科大學(xué)石獅教學(xué)醫(yī)院石獅市醫(yī)院外二科，福建 石獅 362700；2.上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092；3.泉州萬(wàn)祥微創(chuàng)醫(yī)院微創(chuàng)外科，福建 泉州 362000)

目的 觀察輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的療效。方法回顧性分析筆者采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療36例上尿路結(jié)石的病例資料，男性20例，女性16例；年齡21～78歲，平均48.2歲。結(jié)石直徑8～43 mm，平均18 mm，其中直徑＜10 mm 12例，10～20 mm 20例，20～25 mm 3例，43 mm 1例。結(jié)果本組36例中1例結(jié)石直徑43 mm，行分期輸尿管鏡碎石，2例腎下盞結(jié)石術(shù)中未找到結(jié)石，單純放置雙J管，術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)。單次手術(shù)碎石成功率為91.7%（33/36)。腎上盞、中盞結(jié)石碎石成功率為100.0%(16/16)，下盞結(jié)石碎石成功率為75.0%(6/8)，腎盂結(jié)石碎石成功率為100.0%(6/6)，輸尿管上段結(jié)石碎石成功率為83.3%(5/6)。手術(shù)時(shí)間35～70 min，平均45 min，術(shù)后住院1～4 d，平均2 d。結(jié)石＞40 mm者的1例，第一次手術(shù)時(shí)間180 min，第二次手術(shù)時(shí)間163 min。本組資料無(wú)術(shù)中輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于直徑＜25 mm的上尿路結(jié)石，尤其是ESWL治療失敗患者、患者一般身體狀況較差、對(duì)側(cè)腎功能不良者，可成為首選的治療方法。

輸尿管軟鏡；鈥激光；上尿路結(jié)石

輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石統(tǒng)稱上尿路結(jié)石，是臨床常見(jiàn)的多發(fā)疾病，目前主要采用體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)以及輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)治療，上述治療方法的安全性及有效性存在一定的局限，輸尿管軟鏡通過(guò)自然腔道進(jìn)入，直視下碎石，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、碎石效率高等優(yōu)點(diǎn)，近2～3年輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石在我國(guó)逐步應(yīng)用于臨床，并在部分醫(yī)院成為治療輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的主要治療方式之一。2012-2014年我們應(yīng)用輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石術(shù)治療36例輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石患者，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男性20例，女性16例；年齡21～78歲，平均48.2歲，均因不同程度腰腹部疼痛、肉眼血尿等主訴就診。經(jīng)B超、KUB和(或)CT等檢查確診為輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石15例，腎盂腎盞結(jié)石21例。結(jié)石直徑8～43 mm，平均18 mm，其中直徑＜10 mm 12例，10～20 mm 20例，20～25 mm 3例，43 mm 1例。所有患者術(shù)前均無(wú)發(fā)熱及膿尿。

1.2 方法 德國(guó)組合式軟鏡、STORZ一體式纖維軟鏡、國(guó)產(chǎn)鈥激光。

1.3 方法 所有患者均先行輸尿管硬鏡探查，未見(jiàn)輸尿管狹窄，并留置雙J管1～3周。氣管插管全麻，取截石位。應(yīng)用F8～9.8輸尿管硬鏡沿斑馬導(dǎo)絲留置F12輸尿管鏡鞘，輸尿管軟鏡沿軟鏡鞘上行至輸尿管腎孟連接部(UPJ)。尋及結(jié)石后經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm光纖，連接鈥激光碎石機(jī)，功率10～35 W (0.8～1.5 J/10～25 Hz)碎石，結(jié)石粉碎至最大直徑＜2 mm以利排出。術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管1～3周。術(shù)后次日復(fù)查KUB明確碎石效果及雙J管位置。

2 結(jié)果

本組36例中上盞結(jié)石6例，中盞10例，下盞8例，輸尿管上段結(jié)石6例，腎盂結(jié)石6例。1例結(jié)石直徑43 mm，行分期輸尿管鏡碎石，2例腎下盞結(jié)石術(shù)中未找到結(jié)石，單純放置雙J管，術(shù)后行ESWL。單次手術(shù)碎石成功率為91.7%(33/36)。腎上盞、中盞結(jié)石碎石成功率為100.0%(16/16)，下盞結(jié)石碎石成功率為75.0%(6/8)，腎盂結(jié)石碎石成功率為100.0%(6/6)，輸尿管上段結(jié)石碎石成功率為83.3%(5/6)。

33例碎石成功者手術(shù)時(shí)間35～70 min，平均45 min，術(shù)后住院1～4 d，平均2 d。結(jié)石40 mm者1例，第一次手術(shù)時(shí)間180 min，第二次手術(shù)時(shí)間163 min。本組患者術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、撕拖、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后無(wú)大出血、急性腎功能不全等并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石過(guò)去多采用ESWL、PCNL以及URL、逆行輸尿管鏡碎石術(shù)(URS)治療，上述治療方法的安全性及有效性存在一定的局限性。ESWL為間接碎石，其治療后形成的碎石形狀不規(guī)則、體積不可控制，容易導(dǎo)致石街等并發(fā)癥，而且ESWL雖然貌似“微創(chuàng)”，但其沖擊波對(duì)腎實(shí)質(zhì)有一定的損傷，近年來(lái)ESWL后腎血腫甚至遠(yuǎn)期腎萎縮的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮。輸尿管硬鏡碎石術(shù)(URL)逆行至UPJ、腎盂后受角度的限制，無(wú)法有效處理腎臟結(jié)石尤其是腎下盞結(jié)石，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石也由于水流的灌注及碎石的影響，結(jié)石易移位至腎內(nèi)，致取石失敗。PCNL對(duì)于治療上尿路結(jié)石的療效較為確切，但其非自然通道進(jìn)入腎臟，對(duì)腎臟的創(chuàng)傷較大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多，有大出血、膿毒血癥、腎功能損傷、腎血管栓塞腎萎縮等等，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致患者切除腎臟，而且PCNL對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，不易推廣。

輸尿管軟鏡通過(guò)自然通道進(jìn)入腎臟，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、可重復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)，而且其并發(fā)癥較少，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短，利于推廣普及。尤其是對(duì)于不適用于ESWL和PCNL治療的結(jié)石患者，如過(guò)度肥胖者、孤立腎、移位腎、移植腎、馬蹄腎等解剖異常者以及出血體質(zhì)者，輸尿管軟鏡具有明顯的優(yōu)勢(shì)[1]，甚至有學(xué)者報(bào)道利用輸尿管軟鏡對(duì)輸尿管刺激小的特點(diǎn)治療妊娠期輸尿管結(jié)石，取得滿意療效，而且絕大多數(shù)患者均未出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥[2-3]。近年來(lái)，在歐洲一些國(guó)家，輸尿管軟鏡已取代ESWL成為治療上尿路結(jié)石的首選治療方法。

本組中、上盞結(jié)石及腎盂結(jié)石患者碎石效果確切、滿意(22/22)，下盞患者絕大多數(shù)結(jié)石可以尋及(6/8)，但由于腎下盞獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)以及置入光纖后鏡體有效腎孟彎曲范圍受限，故腎下盞碎石效果略低。結(jié)石直徑≥25 mm的結(jié)石取石時(shí)間長(zhǎng)，分次碎石，但病例資料少，有待進(jìn)一步觀察總結(jié)。

結(jié)合本組資料筆者體會(huì)如下：(1)術(shù)前留置雙J管1～3周，尤其適合在開(kāi)展輸尿管軟鏡手術(shù)早期，待技術(shù)熟練后，若患者經(jīng)濟(jì)條件較好，無(wú)輸尿管狹窄者可術(shù)前不放置雙J管，采用一次性親水性好的軟鏡鞘，也有較好療效，本組后期病例中有8例采用此方法。(2)輸尿管軟鏡需選擇合適的患者，在本組病例中，結(jié)石直徑較大的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于結(jié)石直徑較小的，說(shuō)明結(jié)石體積的大小與手術(shù)時(shí)間明顯呈正相關(guān)的。輸尿管軟鏡對(duì)于體積較大的結(jié)石及多發(fā)結(jié)石，由于此類(lèi)結(jié)石碎石時(shí)間長(zhǎng)，鏡頭和光纖摩擦容易導(dǎo)致黏膜損傷滲血，造成視野不清晰，加大操作難度，減低碎石成功率。孫穎浩等[4]認(rèn)為輸尿管軟鏡更適于處理＜20 mm的結(jié)石，但由于輸尿管軟鏡微創(chuàng)的特點(diǎn)，使其操作具有可重復(fù)性，可對(duì)較大腎結(jié)石進(jìn)行分期碎石治療，國(guó)外也有學(xué)者報(bào)道輸尿管軟鏡分期治療較大體積上尿路結(jié)石，并取得理想的碎石效果。本組1例43 mm結(jié)石采用輸尿管軟鏡分期治療，也取得較好效果。(3)碎石應(yīng)盡量從結(jié)石邊緣開(kāi)始，碎石過(guò)程呈“蠶食”樣，用光纖抵住結(jié)石并與結(jié)石表面成一定夾角，逐層粉碎結(jié)石，結(jié)石直徑小于20 mm，可在沖洗液沖洗下經(jīng)軟鏡鞘沖洗出，避免將結(jié)石擊碎成較大的碎塊，增加手術(shù)難度。(4)我們?cè)谒槭^(guò)程中體會(huì)在視野較清的情況下，盡量減低沖洗液的壓力，因壓力過(guò)高或流速過(guò)快易造成結(jié)石移位，另一方面，沖洗液壓力與腎盂內(nèi)壓力密切相關(guān)，有研究表明[5]，灌注壓力小于100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)可滿足手術(shù)需要，持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間高壓灌注使患者術(shù)后易發(fā)生細(xì)菌感染、菌血癥，使術(shù)后發(fā)熱增加。此外，隨著碎石時(shí)間的延長(zhǎng)，腎盂腎盞長(zhǎng)期處于急性擴(kuò)張狀態(tài)，即使碎石過(guò)程中未直接損傷腎盂黏膜，也會(huì)導(dǎo)致不同程度的腎盂出血，造成視野不清，影響操作[6]。(5)當(dāng)腎盞內(nèi)出現(xiàn)較多結(jié)石碎塊時(shí)，應(yīng)盡量先處理靠近腎盞口的結(jié)石。如果先處理腎盞深部的結(jié)石，靠近腎盞口的結(jié)石可能會(huì)被灌注液沖入腎盂或其他腎盞，容易導(dǎo)致遺漏及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。(6)我們體會(huì)到患者的呼吸動(dòng)度可對(duì)手術(shù)操作造成一定影響，術(shù)中要與麻醉密切配合，避免患腎動(dòng)度過(guò)大影響操作。手術(shù)時(shí)間最好控制在120 min以內(nèi)，超過(guò)者建議擇期二次行輸尿管軟鏡手術(shù)治療。(7)我們認(rèn)為輸尿管硬鏡技術(shù)、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)熟練者，可以明顯縮短學(xué)習(xí)曲線，使軟鏡設(shè)備得到較好的防護(hù)和使用，延長(zhǎng)軟鏡使用次數(shù)。初學(xué)者為節(jié)省成本建議先可采用組合式輸尿管軟鏡[7-8]。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于直徑＜25 mm的上尿路結(jié)石，尤其是ESWL治療失敗患者、患者一般身體狀況較差、對(duì)側(cè)腎功能不良者，可成為首選的治療方法。本文感謝廣州醫(yī)科大學(xué)附一院曾國(guó)華教授對(duì)我們開(kāi)展此技術(shù)的大力幫助和支持。

[1]程 躍,劉冠琳.輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(5):285-288.

[2]Semins MJ,Trock BJ,Matlaga BR.The safety of ureteroscopy during pregnancy:a systematic review and meta-analysis[J].J Urol, 2009,181(1):139-143.

[3]Rana AM,Aquil S,Khawaja AM.Semirigid ureteroscopy and pneumatic lithotripsy as definitive management of obstructive ureteral calculi during pregnancy[J].Urology,2009,73(5):964-967.

[4]孫穎浩,戚曉升,王林輝,等,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石(附51例報(bào)告)[J].中華泌尿外科雜志,2011,23(11):681-682.

[5]鄭 府,楊嗣星,宋 超,等,輸尿管軟鏡碎石術(shù)中腎盂內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2014,34(3):339-343.

[6]孫穎浩,高 旭,高小峰,等,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎盞結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(3):139-141

[7]黃云騰,顧思平,焦 洋,等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床價(jià)值:附33例報(bào)告[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(10):1108-1112.

[8]Gu SP,Huang YT,You ZY,et al.Clinical effectiveness of the Poly-ScopeTMendoscope system combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper urinary calculi with a diameter of less than 2 cm[J].Exp Ther Med,2013,6(2):591-595.

R691.4

B

1003—6350（2015）08—1204—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0430

2014-08-25)

2014年石獅市科技局立項(xiàng)資助項(xiàng)目(編號(hào)：2014SK24)

游志遠(yuǎn)。E-mail：yzy012@foxmail.com