王東升，王宏偉，鄭 靈，陳 康，潘明金，黃 茜

（中國人民解放軍324醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400020）

鼻內(nèi)鏡下尋找鼻出血部位并電凝止血196例

王東升，王宏偉，鄭 靈，陳 康，潘明金，黃 茜

（中國人民解放軍324醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400020）

目的 探討鼻內(nèi)鏡下尋找鼻出血部位的方法及技巧，并觀察單極電凝止血的效果。方法對2010年11月至2013年11月196例鼻出血患者鼻內(nèi)鏡下尋找出血部位，并行單極電凝止血。結(jié)果196例中175例經(jīng)1次檢查找到出血部位并止血；19例經(jīng)兩次鼻內(nèi)鏡下檢查(其中3例行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，1例行鼻竇功能開放術(shù))找到出血部位并止血；2例雖經(jīng)2次鼻內(nèi)鏡檢查仍未能明確出血部位，對可疑出血部位行電凝燒灼后再填以納吸棉，并控制好血壓，患者未再出血。結(jié)論掌握好尋找鼻出血部位的方法和技巧，用單極電凝止血，能有效治療鼻出血。

鼻出血；鼻內(nèi)鏡；出血部位；電凝止血

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見急癥之一，目前對鼻出血的治療大多是在鼻內(nèi)鏡下找到鼻出血部位，行微波或電凝止血[1]。掌握好鼻出血鼻內(nèi)鏡下尋找出血部位的方法及技巧，找到出血部位，以電凝或微波等行止血治療，或輔以鼻腔局部填塞是治療鼻出血的關(guān)鍵。筆者對2010年11月至2013年11月我院收治的196例鼻出血住院患者在鼻內(nèi)鏡下尋找出血部位，并行單極電凝止血，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組鼻出血患者196例：均為反復(fù)鼻出血，于我院門診行鼻內(nèi)鏡檢查未查見明顯出血部位而入院的患者，排除鼻腔鼻咽部腫瘤、鼻外傷及血液系統(tǒng)疾病所致的鼻出血。其中男性125例，女性71例；年齡28～76歲，平均(51.5±3.2)歲；86例伴有高血壓病，18例伴有糖尿病。196例中175例經(jīng)1次檢查找到出血部位并止血，19例經(jīng)再次鼻內(nèi)鏡下檢查(其中3例行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，1例行鼻竇功能開放術(shù))找到出血部位并止血，2例雖經(jīng)2次鼻內(nèi)鏡檢查，仍未能明確出血部位，對可疑出血部位行電凝燒灼后，再納吸棉填塞可疑出血部位，并控制好患者血壓，未再出血。

1.2 方法 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，撤除鼻腔填塞物，用吸引器清除鼻內(nèi)積血塊及分泌物，用1%丁卡因腎上腺素棉片麻醉并收斂鼻腔(1%丁卡因10 ml加腎上腺素1 ml)，間隔5～10 min取出棉片，鼻內(nèi)鏡下邊吸引邊檢查尋找出血部位；若出血明顯，未找到出血部位，再以丁卡因腎上腺素棉片麻醉并收斂鼻腔，直至找到出血部位，以適當直徑的吸引器，后端套以輸液管，接上單極電凝，邊吸引邊對出血部位進行電凝止血[2]。

1.3 治愈標準 鼻內(nèi)鏡下電凝止血后患者3個月內(nèi)未發(fā)生鼻腔再次出血[3]。

2 結(jié)果

196例中175例經(jīng)1次檢查找到出血部位并止血，19例經(jīng)再次鼻內(nèi)鏡下檢查找到出血部位并止血，2例雖經(jīng)2次鼻內(nèi)鏡檢查，仍未能明確出血部位，對可疑出血部位行電凝燒灼后，再納吸棉填塞可疑出血部位，并控制好患者血壓，未再出血。鼻中隔黎氏區(qū)出血3例(1.5%)，中鼻甲對應(yīng)處鼻中隔黏膜(鼻中隔后端)出血28例(14.3%)，鼻中隔嗅裂區(qū)出血41例(21%)，下鼻道后穹窿部出血42例(21.4%)，下鼻道前穹窿出血10例(5.1%)，下鼻道底部出血6例(3.1%)，中鼻道后端近蝶腭孔處出血42例(21.4%)，上鼻道出血3例(1.5%)，后鼻孔上緣出血8例(4.1%)，中鼻道篩泡處出血11例(5.6%)，2例未明確出血部位，可疑出血部位在中鼻道篩泡附近2例(1%)。

3 討論

3.1 麻醉 196例患者均在局麻下尋找鼻出血部位。以1%丁卡因腎上腺素棉片麻醉并收斂鼻腔，并以1%利多卡因(每亳升加入1滴腎上腺素)行篩前神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)局部浸潤麻醉。較好的麻醉在患者配合尋找出血部位行鼻止血時是非常重要的環(huán)節(jié)[4]。麻醉不好，患者疼痛、緊張可致血壓升高，鼻出血加劇，增加尋找出血部位及止血的難度。

3.2 尋找出血部位的方法及技巧 (1)活動性出血時：遵循從前向后根據(jù)血流方向，向上、向下或向后尋找出血部位[5]。根據(jù)鼻腔血流的方向，大致判斷血流來源。此時多能看到血流呈流線樣或瀑布樣，沿血流方向逆向?qū)ふ页鲅课?。對出血較劇者可用1%丁卡因腎上腺素棉片向出血部位逆向填塞止血，待止血或出血減少后再行尋找出血部位。也可于嗅裂、中鼻道、下鼻道分別放置棉片，待出血不明顯時先取出中鼻道棉片，檢查有無出血，若出血增加，提示出血部位可能在中鼻道；再取出下鼻道棉片，檢查有無出血，若出血增加，提示出血部位可能在下鼻道；再取出嗅裂處棉片，檢查有無出血，若出血增加，提示出血部位可能在嗅裂。以吸引器邊吸引邊尋找出血部位，找到出血部位后，以帶電凝吸引器，邊吸引邊對出血部位進行電凝止血。(2)非活動性出血時：充份收斂鼻腔后從鼻中隔前下、鼻中隔后下部、鼻中隔嗅裂區(qū)、下鼻道、中鼻道、上鼻道及后鼻孔上緣的順序依次尋找出血部位[6]，并重點檢查下鼻道后穹窿部、中鼻道后端近蝶腭孔處、鼻中隔嗅裂區(qū)及中鼻甲對應(yīng)處鼻中隔黏膜等部位。若查見光滑黏膜中見一處黏膜局部突起，呈火山口或燈塔樣[7]，可以吸引器觸碰并吸引之，引發(fā)出血，并明確出血部位，以單極電凝止血。(3)檢查尋找下鼻道的出血時：可將下鼻甲向內(nèi)骨折翻起，找到出血部位并止血后再將下鼻甲復(fù)位。遇有鼻中隔偏曲時，可將下鼻甲及中鼻甲向外移位，用0°、30°或45°鏡檢查尋找出血部位，或使用更小直徑之內(nèi)鏡及吸引頭[8]。遇有鼻中隔偏曲非常明顯不能窺視鼻中隔后部、中鼻道及鼻腔后部時，此時患者若出血明顯，可先行以納吸棉或止血紗條沿鼻中隔偏曲部位向上后填塞暫時止血，在完善相關(guān)術(shù)前準備后行鼻中隔偏曲矯正術(shù)[9]。術(shù)后再行尋找出血部位并止血。檢查尋找中鼻道出血時可將中鼻甲向內(nèi)移位，若鉤突肥大，可用角度鏡檢查中鼻道；若中鼻甲呈泡狀，可將其向內(nèi)擠壓，充份暴露中鼻道；若中鼻道有息肉，不能明確中鼻道出血部位，可行中鼻道填塞暫時止血，并在完善相關(guān)術(shù)前準備后行鼻竇手術(shù)；若篩泡出血，可將篩泡板移位或打開篩泡板止血。檢查尋找后鼻孔上緣出血時，可將中鼻甲向外移位以充分顯露后鼻孔上緣。

3.3 臨床分析 治療鼻出血的關(guān)鍵是尋找到鼻腔出血部位[10]，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)，掌握尋找鼻出血的方法和技巧，就能更容易找到鼻腔出血部位，以電凝或微波等行鼻止血治療，減少鼻出血患者因鼻腔填塞等造成的不適及痛苦，達到更好的治療鼻出血的目的[11]。

鼻中隔黎氏區(qū)出血為鼻出血最常見的發(fā)生部位[12]，因其出血部位容易被發(fā)現(xiàn)，多已在門診行鼻止血治療，故本組僅有3例黎氏區(qū)鼻出血患者，且其年齡均在40歲以上，并伴有高血壓病。下鼻道后穹窿部出血、中鼻道后端近蝶腭孔處出血、鼻中隔嗅裂區(qū)出血及中鼻甲對應(yīng)處鼻中隔黏膜(鼻中隔后端)出血[13]為本組鼻出血多發(fā)部位，檢查尋找鼻出血部位時應(yīng)重點對這些部位進行查找。下鼻道后穹窿部出血為蝶腭動脈鼻后外側(cè)動脈下鼻甲支，其出血特點為，下鼻道血液吸不盡，下鼻道放入棉片止血，于鼻咽部吸盡血液后鼻咽部無更多鮮血滲出或出血減少，當取出棉片后，可見鼻咽部血液涌出。中鼻道后端近蝶腭孔處出血為蝶腭動脈鼻后外側(cè)動脈內(nèi)側(cè)支[14]，其出血特點為當取出中鼻道后端棉片時出血明顯增加。鼻中隔嗅裂區(qū)出血為篩前動脈出血，其特點是將止血棉片放于嗅裂后出血明顯減少，取出后又可見明顯鼻腔出血，遇有鼻中隔高位偏曲時，此時電凝止血較困難，可將中鼻甲向外側(cè)擠壓或先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)后再行止血[15]。中鼻甲對應(yīng)處鼻中隔黏膜(鼻中隔后端)出血為蝶腭動脈鼻后中隔動脈分支出血，此處出血常噴射到鼻腔外側(cè)壁，影響對出血部位的判斷，遇鼻中隔偏曲時較難看清出血部位，可用30°或45°鏡尋找出血部位，或行鼻中隔偏曲矯正術(shù)后再行鼻止血治療。中鼻道篩泡處出血、后鼻孔上緣出血及上鼻道出血臨床較少見，在查找出血部位時也應(yīng)該耐心仔細檢查這些部位有無出血。2例未能明確出血部位患者均伴高血壓病，且血壓控制不穩(wěn)定，波動較大。對其可疑出血部位行電凝燒灼，并填以納吸棉可以獲得更好的止血效果[16]，在控制好血壓后患者未再出血。因此，對于伴有高血壓病的鼻出血患者，在行鼻內(nèi)鏡止血治療前、治療中及治療處理后，控制好血壓尤為重要[17]。

[1]肖 祥,董春光.鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血380例臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2013,21(4):302-304.

[2]劉建設(shè),鐘 剛,王彥君.鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血163例回顧性分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27(11):590-592.

[3]金 玲,車 娜,張 宇,等.鼻內(nèi)鏡下用帶吸引電凝器治療鼻出血205例臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2013,21 (5):364-366.

[4]吳彥橋,邱 斌,李 軍,等.鼻內(nèi)鏡下難治性鼻出血出血點尋找及止血策略[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2013,27(4):1-3.

[5]董春光,肖 祥,徐恒光.120例隱蔽性鼻出血的出血部位分析[J].江蘇醫(yī)學(xué),2012,38(5):592-593.

[6]謝成彬,周 維,唐鳳翔.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血96例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(5):456-457.

[7]于西武,王春利,司峰志,等.鼻內(nèi)鏡下難治性鼻出血的治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(16):756-757.

[8]陳 浩,馮錫堅,蔡建良,等.鼻內(nèi)鏡下射頻治療下鼻道穹隆部出血的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(3): 200-203.

[9]鄒 帆,鄺韶景,高明華,等.鼻內(nèi)鏡下難治性鼻出血的微創(chuàng)治療研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(7):792-793.

[10]秦 薇,楊友林,陶成奇,等.鼻內(nèi)鏡下難治性鼻出血治療方法的選擇[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,17(10):1104-1106.

[11]古慶家,李靜嫻,樊建明,等.鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血64例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(3):198-200.

[12]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:124.

[13]戚建偉,吳元慶,曹 萍,等.鼻內(nèi)鏡下蝶腭動脈區(qū)的外科解剖[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2013,19(4):299-301.

[14]戚建偉,吳元慶,曹 萍,等.蝶腭動脈電凝術(shù)治療頑固性鼻出血[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2013,19(5):438-440.

[15]陳美均,張 穎,劉 勇.238例鼻中隔偏曲手術(shù)的切口選擇[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(18):1888.

[16]肖 英.鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝結(jié)合小塊膨脹海綿壓迫治療老年人難治性鼻腔前端出血的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(7): 845-847.

[17]陳曉東,石照輝,邱建華,等.成人自發(fā)性鼻出血的部位及治療分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2013,20(10):555-556.

R765.23

B

1003—6350（2015）08—1217—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0436

2014-07-31)

王宏偉。E-mail：1023920744@qq.com