劉聯(lián)合，葉玉清，程晉甫，蘇 宏

(信陽市第三人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科，河南 信陽464000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS)是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等癥狀，并可能導致高血壓、冠心病、2 型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害［1］。OSAHS 可發(fā)生于任何年齡，但以中年肥胖男性發(fā)病率最高［2］。近年來，隨著生活條件的改善，生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增大，肥胖患者越來越多，也就勢必造成OSAHS 病情愈來愈嚴重，直接影響患者的生活質量和身體健康，其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，如不及時診治，可引起心腦血管疾病及腦卒中，嚴重者可致死。信陽市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科近年采用等離子消融術治療OSAHS 42 例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月—2014年10月在該科就診并采用等離子消融術治療OSAHS 患者42 例，男34 例，女8 例，年齡21 ～66(38.2 ±6.7)歲，病程2 ～16 a。主要癥狀:白天嗜睡、頭暈乏力、注意力不集中、睡眠打鼾等。檢查發(fā)現(xiàn):軟腭肥厚、懸雍垂厚長、扁桃體肥大伴舌根肥厚、咽腔狹窄等。多導睡眠監(jiān)測(PSG)、呼吸暫停低通氣指數(AHI):5.6 ～42.8，最低動脈血氧飽和度(LSaO2):65% ～89%，最長呼吸暫停時間:21 ～105 s，嗜睡程度判定依據嗜睡量表(ESS)評分:輕度嗜睡13 例、中度嗜睡24 例、重度嗜睡5 例。按OSAHS 診斷及外科治療指南的標準［1］，輕度9 例、中度30 例、重度3 例。阻塞部位在腭咽平面37 例，舌體及舌根肥厚5 例，未合并高血壓、冠心病、糖尿病等疾病。

1.2 診斷標準 按中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會·中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組OSAHS 診斷及外科治療指南標準，根據AHI:5 ～15 為輕度，15 ～30 為中度，＞30 為重度;低氧血癥程度判定:85%≤SaO2＜90%為輕度，65%≤SaO2＜85%為中度，SaO2＜65%為重度;狹窄部位:主要在口咽部腭和扁桃體水平的腭舌平面;分級以輕、中度OSAHS 患者作為統(tǒng)計對象(鼻部疾病造成睡眠呼吸暫停未列入本次統(tǒng)計范圍);解剖特征:腭咽扁桃體肥大、軟腭肥厚低垂，懸雍垂粗長，口咽通氣截面積小等特點。

1.3 治療方法 術前常規(guī)檢查，無手術禁忌證，用1%丁卡因咽腔黏膜表面麻醉5 ～10 min，2%利多卡因行扁桃體、舌根及軟腭黏膜下浸潤及神經阻滯麻醉。用美國杰西等離子系統(tǒng)刀頭分別在軟腭舌腭弓、懸雍垂及舌根部位進行多點打孔切割消融。扁桃體肥大者可在上、中、下等多點打孔消融使之收縮;懸雍垂肥厚及過長者，可在懸雍垂根部打孔消融，術后使之萎縮變短，擴大咽腔。行舌根打孔消融術時，在舌根周圍選擇多點間隔進針消融，注意進針點應離舌外緣1.5 cm 范圍內進針，避免因損傷舌神經而導致的舌體萎縮，舌運動障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。

手術時保證低溫等離子刀頭電極部分在黏膜下進行，可選多點進行間隔消融治療，每次5 ～8 s，2 ～3 次，發(fā)現(xiàn)治療區(qū)黏膜變白色并有收縮即可。術后適量用抗生素及糖皮質激素預防水腫及感染，止血藥物止血，霧化吸入每天2 次，24 h 后漱口液漱口，術后檢查偽膜及痂皮脫落情況，保持咽腔清潔。

1.4 療效評價標準 術后隨訪6 ～12 個月，根據PGS 監(jiān)測結果:治愈指AHI ＜5 次/h，顯效指AHI ＜20 次/h 且降低幅度≥50%。有效指AHI 降低幅度≥50%，在判定療效時除AHI 指標外，應考慮主觀癥狀程度和低氧血癥的變化。

2 結果

低溫等離子消融術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征42 例中，術后隨訪6 ～12 個月，39 例明顯好轉，白天嗜睡明顯減輕，夜間睡眠鼾聲減小，呼吸暫停消失或時間縮短。檢查術腔，消融治療后咽腔明顯擴大，創(chuàng)面愈合好，軟腭、懸雍垂、舌根部體積縮小。PGS 監(jiān)測:AHI ＜5 次/h，最低SaO2＞90%，3例效果較差，夜間睡眠仍有打鼾及呼吸暫停，PGS 監(jiān)測，AHI ＞5 次/h，最低78% ＜SaO2＜90%，總有效率93%;術后無腭咽閉合不全、開放性鼻音、鼻咽粘連狹窄等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

OSAHS 是一種能帶來嚴重不良后果的常見病，近幾年發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢，據報道成人的發(fā)病率約為2% ～4%，發(fā)病機制復雜多樣，其病變部位主要在鼻腔、軟腭、咽喉及舌根部，且以咽腔阻塞為主。OSAHS 的治療采用多學科綜合治療模式，有持續(xù)正壓通氣、口腔矯治器和外科手術治療等多種治療方法。

低溫等離子消融技術是近年來國內外興起的一種用于軟組織微創(chuàng)手術的新技術，具有實時切割、打孔、消融、止血功能和熱損傷輕微的特點。其治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(RFA)是通過利用低溫等離子射頻的能量，以較低的溫度(40 ～70℃左右)來加熱軟組織，并引起它的變形和疤痕化，使組織萎縮減容，達到擴大咽腔、改善通氣的目的。懸雍垂腭咽成形術(Uvulopalatopharyngoplaty，UPPP)是通過切除扁桃體，部分軟腭組織并行腭咽成形術來擴大術腔;但由于UPPP 導致正常組織結構解剖改變，對咽腔創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥較多，如:咽腔狹窄、食物反流、語音功能障礙等，且常需在全麻下進行，風險大、費用高，并且要求嚴格的手術適應證，僅適用于口腔狹窄者，對舌根肥大等原因造成的下咽阻塞無能為力。因此RFA 與UPPP 相比顯示出獨特之處，無論阻塞部位是在軟腭水平還是在舌根水平，RFA 都能取得很好的消融作用，特別是處理舌根肥大時更顯示出獨特優(yōu)勢。

等離子消融治療懸雍垂軟腭減容術保留了懸雍垂軟腭肌肉，術后依靠懸雍垂肌、腭帆提肌、腭帆張肌的運動及兩側軟腭愈合所引起的向上、向外的牽拉作用，使懸雍垂軟腭游離緣逐漸回縮至正常，不僅保留了懸雍垂軟腭的生理功能，也維持了咽腔的基本形態(tài)結構，有效防止了術后腭咽關閉不全，同時擴大了咽腔，提高了手術效果［3］。

非肥胖、狹窄部位在腭咽水平及舌根部的輕、中度OSAHS 患者是等離子射頻消融術的良好手術適應證，1 ～2 次治療便可得到滿意的治療效果。而對于肥胖的，軟腭懸雍垂肥厚、低垂、扁桃體肥大、舌根肥厚呈多部位、多平面、狹窄的中、重度OSAHS 患者需多次、分期、分部位行等離子射頻消融術，方可得到較滿意的治療效果［4］。此類重度OSAHS 患者，筆者亦主張先行經典的扁桃體切除，UPPP 后再行舌根等離子射頻消融術。對于3 例療效較差患者，筆者考慮可能與肥胖以及術式選擇有關。對于超重、肥胖的患者除手術治療外，應囑患者減輕體重。對于腭咽狹窄結構不同的OSAHS 患者應采取個體化等離子手術治療，應根據腭咽具體狹窄結構部位施行針對性多點打孔消融，才能達到良好的治療效果。

外科手術是治療OSAHS 的重要手段，而低溫等離子消融術治療OSAHS 具有微創(chuàng)、安全、簡便、出血少、療效肯定等優(yōu)點，并且可針對多個部位治療和可重復治療，從而顯示其優(yōu)越性和有效性，但對于重度OSAHS 患者，仍需強調綜合治療，使之更加合理推廣應用。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷及外科治療指南［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(2):95 -96.

［2］孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.2 版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:8，378.

［3］何俊蓉，余國躍，陳 宇.等離子射頻消融治療阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征效果觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(4):95 -96.

［4］孟大為，馬云鵬，暴繼敏，等.等離子射頻治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效分析［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2007，21(4):294 -296.