陳光元，黃 平，謝家濱

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518105）

宮腹腔鏡下輸卵管植入術(shù)治療近端輸卵管不孕53例

陳光元，黃 平，謝家濱

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518105）

目的 探討宮腹腔鏡聯(lián)合下行輸卵管宮角植入術(shù)治療近端輸卵管性不孕的臨床價值。方法選擇2011年3月至2013年3月間我科收治的門診子宮輸卵管造影提示輸卵管間質(zhì)部或峽部阻塞的53例不孕患者，術(shù)中均經(jīng)宮腹腔鏡檢查證實(shí)為輸卵管間質(zhì)部或峽部阻塞，且經(jīng)宮腔鏡下Cook導(dǎo)絲輸卵管介入疏通失敗者為患者實(shí)施宮腹腔鏡下宮角輸卵管植入術(shù)。結(jié)果53例患者中共實(shí)施宮角植入術(shù)65條，術(shù)后一個月行宮腔鏡檢查并輸卵管通暢度檢查，植入后的輸卵管通暢率達(dá)100%，隨訪1年內(nèi)32例正常受孕，1例輸卵管妊娠，20例未孕，妊娠率達(dá)60.37%，目前足月經(jīng)陰道分娩5例，剖宮產(chǎn)1例。結(jié)論宮腹腔鏡下輸卵管宮角植入術(shù)治療近端輸卵管性不孕是一種微創(chuàng)、有效、安全的方法，有臨床推廣價值。

宮腔鏡；腹腔鏡；輸卵管宮角植入術(shù)；輸卵管性不孕

輸卵管性不孕在女性不孕癥中屬于常見病因之一，在不孕婦女中其比例可高達(dá)25%～50%[1-3]。輸卵管阻塞又是輸卵管性不孕的主要病理改變，常涉及傘端或全輸卵管，近端輸卵管阻塞引起的不孕占輸卵管性不孕的40%[4]。全部輸卵管手術(shù)中約有20%是因近端輸卵管阻塞(Proximal tubal occlusion，PTO)行矯形術(shù)者[2]。由于近端輸卵管解剖的特殊性，輸卵管近端阻塞在臨床的診治上有一定的困難，它引起的不孕在臨床中治療效果不佳，一直是臨床醫(yī)生研究的重點(diǎn)。2011年3月開始我院采用宮腹腔鏡下輸卵管宮角植入術(shù)治療近端輸卵管性不孕，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2013年3月在我院婦科病房收治的輸卵管間質(zhì)部及峽部阻塞患者53例，年齡21～34歲，平均28歲；不孕時間1～5年，平均(2±0.6)年；繼發(fā)性不孕35例，原發(fā)性不孕18例；單側(cè)間質(zhì)部阻塞41例，雙側(cè)間質(zhì)部阻塞12例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)門診行子宮輸卵管造影提示單側(cè)或雙側(cè)輸卵管近端梗阻，排除其他不孕因素。(2)患者自愿要求行宮腹腔鏡手術(shù)，要求疏通輸卵管恢復(fù)輸卵管功能，術(shù)前評估內(nèi)分泌檢查、子宮發(fā)育及其內(nèi)膜正常，確定有效排卵，配偶精液分析正常。(3)宮腹腔鏡檢查證實(shí)輸卵管近端梗阻且行輸卵管導(dǎo)絲介入治療失敗。(4)植入術(shù)同側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端管腔要求通暢段長度需大于6.0 cm、外觀柔軟、肌層活力良好。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式 時間選擇在月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)；術(shù)前禁食水8 h，常規(guī)備皮清潔臍孔，清潔灌腸并留置導(dǎo)尿管?；颊呗樽砭鶠闅夤軆?nèi)插管全麻，取膀胱截石位。

1.3.2 宮腹腔鏡探查 于臍上緣做1 cm的切口，以氣腹針穿刺后建立CO2氣腹，再穿刺10 mm Trocar以放置腹腔鏡，探查盆腔后，于左、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)用5 mm Trocar穿刺建立操作孔。腹腔鏡下初步探查子宮及雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢外觀形態(tài)情況，如果不存在異常，則行美蘭通液腹腔鏡下判斷，如果為輸卵管近端梗阻則行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下Cook導(dǎo)絲輸卵管介入疏通術(shù)，如果為輸卵管實(shí)性梗阻且無法進(jìn)行疏通者則予以行宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管宮角植入術(shù)。

1.3.3 植入術(shù)步驟 (1)將一根的普通腰麻塑料軟質(zhì)導(dǎo)管(長30～40 cm，直徑約1.4 mm)從操作孔放置入腹腔，從輸卵管傘端開口將該導(dǎo)管插入向輸卵管近端推送，遇到阻力后推注美蘭液，對輸卵管遠(yuǎn)端通暢的長度進(jìn)行判斷。(2)在美蘭受阻部位用穿刺針向輸卵管漿膜下打水墊，橫斷剪開輸卵管漿膜分離輸卵管，橫斷剪開輸卵管管腔，再次推注美蘭見管腔有美蘭流出，將普通腰麻塑料軟質(zhì)導(dǎo)管從開口穿出，同時修剪輸卵管近端的開口備用。(3)宮腔鏡下尋找輸卵管開口處，若未見開口，尋找其宮角處，鏡下放置Cook導(dǎo)絲，從宮角穿出作為宮角部楔形切除指示點(diǎn)。(4)雙極電凝子宮動脈上行分支，用垂體后葉素注射于宮角肌層以減少術(shù)中出血，用單極電鉤以導(dǎo)絲為指示點(diǎn)于同側(cè)宮角部做楔狀切口深達(dá)宮角內(nèi)口，同時切除輸卵管間質(zhì)部。(5)3-0#可吸收線從宮角12點(diǎn)由外向內(nèi)進(jìn)針深達(dá)宮角內(nèi)口出針，再在輸卵管近端開口12點(diǎn)由管腔內(nèi)向外出針，該針再從宮角11點(diǎn)由宮角內(nèi)向外出針，調(diào)節(jié)線的兩端備后打結(jié)；以同樣的方法將輸卵管近端開口的6點(diǎn)處對應(yīng)縫合至宮角內(nèi)口的6點(diǎn)處，調(diào)節(jié)線的兩端備后打結(jié)；同時 將塑料導(dǎo)管由宮腔拉出至宮頸外口，將導(dǎo)管用4#絲線固定于金屬節(jié)育環(huán)上，術(shù)畢將節(jié)育環(huán)放回宮腔內(nèi)。保留導(dǎo)管另一端于盆腔內(nèi)輸卵管傘口外長5.0～6.0 cm，再將宮角12、6點(diǎn)的縫線兩端同時拉緊并各自打結(jié)，這樣均引入輸卵管近端管腔同導(dǎo)管至宮角部宮腔內(nèi)，宮角新開口和輸卵管近端開口相對合，可以使輸卵管管腔與宮腔保持相通。(6)用可吸收線(3-0#)將子宮角部漿肌層間斷縫合，同時將已置入宮角的輸卵管漿膜層附帶縫合并使之包埋于宮角內(nèi)，一般縫合6～7針。術(shù)畢放置透明質(zhì)酸鈉防粘連，術(shù)后常規(guī)抗炎對癥處理，術(shù)后保留支架15 d后拆除。

1.3.4 術(shù)后隨診 (1)術(shù)后第1次月經(jīng)干凈3～7 d行宮腔鏡檢查了解宮角開口情況，并行輸卵管通暢度檢查。(2)避孕3個月后指導(dǎo)同房試孕，隨訪1年，了解受孕情況。(3)若1年未孕，則行輸卵管造影檢查了解輸卵管通暢情況。(4)若術(shù)后受孕了解妊娠期間情況及其分娩時狀況，若為剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中檢查輸卵管宮角植入處愈合情況。(5)統(tǒng)計(jì)出術(shù)后1個月植入輸卵管的通暢率和1年內(nèi)的妊娠率和分娩率。(6)術(shù)后3個月內(nèi)月經(jīng)干凈后口服通管中藥7～10劑；3個月后監(jiān)測排卵，適當(dāng)予克羅米芬口服促排卵及指導(dǎo)同房時間。

2 結(jié)果

53例均成功完成宮腹腔鏡下輸卵管宮角植入術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。單側(cè)輸卵管宮角植入術(shù)41例，雙側(cè)同時行輸卵管宮角植入術(shù)12例，總植入輸卵管65條。53例中同時行盆腔粘連松解術(shù)48例；手術(shù)時間單側(cè)輸卵管宮角植入術(shù)為40～60 min，雙側(cè)則為70～130 min；術(shù)中出血20～70 ml，術(shù)后8～12 h可下床活動，住院時間為7～10 d，1個月行宮腔鏡探查并行通暢度檢查顯示植入術(shù)的輸卵管通暢，通暢率達(dá)100%。53例患者均隨訪6～12個月，32例正常受孕，1例輸卵管妊娠，20例未孕。1年隨訪受孕率為60.37%。目前足月經(jīng)陰道分娩5例，剖宮產(chǎn)1例，術(shù)中檢查輸卵管植入處愈合良好。

3 討論

目前對于近端輸卵管阻塞性不孕癥的治療首選宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲介入治療[5]，輸卵管近端實(shí)性梗阻如果行宮腔鏡下導(dǎo)絲介入疏通術(shù)無效往往意味著患側(cè)輸卵管功能喪失，其治療是臨床的難題，也是醫(yī)生最關(guān)心的問題。若疏通失敗既往則多建議患者選擇輔助生育技術(shù)-試管嬰兒。由于試管嬰兒的費(fèi)用多，有近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]，成功率一般在30%～40%[7]，每周期活產(chǎn)率僅為28%[8-9]，加上更多的患者希望醫(yī)生能治愈近端輸卵管阻塞讓其自然懷孕，可見找到一條治療治療近端輸卵管性不孕的好方法很有必要。

近年來文獻(xiàn)報(bào)道宮角植入術(shù)仍是治療輸卵管近端不孕的主要方法[10-11]，嚴(yán)坤等[12]報(bào)道了經(jīng)腹的輸卵管植入術(shù)治療輸卵管近端梗阻的病例，一年內(nèi)的妊娠率達(dá)77.3%，取得了很好的效果；鐘華等[13]通過研究認(rèn)為輸卵管宮角植入術(shù)在臨床適應(yīng)證局限于輸卵管間質(zhì)部及峽部阻塞而輸卵管遠(yuǎn)端黏膜層功能良好的患者，且需開腹手術(shù)，損傷較大，上述均是開腹的手術(shù)，對患者損傷大。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者為輸卵管近端閉塞的不孕患者施行腹腔鏡輸卵管宮角吻合術(shù)，這種技術(shù)結(jié)合顯微手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，也獲得了成功[14]。筆者在此基礎(chǔ)上采用宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合下的輸卵管宮角植入吻合術(shù)治療輸卵管近端性不孕53例，均手術(shù)成功，且術(shù)后1個月輸卵管的通暢率達(dá)100%，1年隨訪受孕率約60.37%。目前足月分娩5例，剖宮產(chǎn)1例，這一結(jié)果表明該手術(shù)方式在臨床上為解決近端輸卵管因素性不孕提供一條有效途徑。它與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)及單純的腹腔鏡的手術(shù)相比較有如下優(yōu)勢：(1)采取了微創(chuàng)的手術(shù)，最大程度減少了對腹腔的干擾和術(shù)后盆腔粘連的形成這一影響妊娠的因素；(2)宮腹腔鏡的聯(lián)合檢查，保證了所選病例為近端輸卵管梗阻的準(zhǔn)確無誤；(3)宮腔鏡下從阻塞的間質(zhì)部或?qū)m角部穿刺出Cook導(dǎo)絲作為指示點(diǎn)，保證了宮角切口的準(zhǔn)確性，避免了切口的偏差造成對宮內(nèi)膜的損傷；(4)宮腹腔鏡的聯(lián)合手術(shù)同時去除不孕的其他因素如子宮內(nèi)膜病變及盆腔的粘連等，提高了手術(shù)的成功率。

為了提高手術(shù)的成功率，我們的體會是：(1)同側(cè)卵巢功能必須正常。(2)病側(cè)輸卵管近端實(shí)性梗阻后，同側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端管腔的通暢段長度需在4.0 cm以上，管腔必須是外觀柔軟，輸卵管肌層活力良好。(3)宮角部切口要止血徹底，措施是：①宮角子宮動脈的上行支雙極點(diǎn)凝結(jié)扎[15]；②電切前用垂體后葉素注入宮角促進(jìn)子宮收縮；③宮角漿肌層縫合要對齊，止血可靠。(4)輸卵管近端開口在植入時必須與宮角入口對合準(zhǔn)確，文獻(xiàn)報(bào)道的將植入的輸卵管開口在12點(diǎn)、6點(diǎn)處切開為兩瓣，術(shù)后再植入吻合[12]，本組資料將上述方式進(jìn)行了改進(jìn)，為減少對輸卵管的損傷，輸卵管近端開口不分成兩瓣，直接將輸卵管的近端開口12點(diǎn)、6點(diǎn)與宮角內(nèi)口的12點(diǎn)、6點(diǎn)吻合，術(shù)后輸卵管的通暢率達(dá)100%，筆者認(rèn)為這一改進(jìn)是可行的。(5)保持陰道清潔無菌。(6)術(shù)后適當(dāng)配合口服中藥通管治療以防止輸卵管再次粘連，術(shù)后3個月開始試孕，監(jiān)測排卵、適當(dāng)促排卵及指導(dǎo)同房。由于經(jīng)驗(yàn)尚不成熟、研究樣本量小、術(shù)后隨訪較困難，因此有待于積累更多的經(jīng)驗(yàn)及鍛煉手術(shù)技巧以達(dá)到縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)難度的目的。

總之，對于過去輸卵管近端實(shí)性梗阻即宣告輸卵管功能喪失的情況而言，宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管宮角植入術(shù)是一種“拯救”的手術(shù)方式，該術(shù)式的探索明顯提高了輸卵管的通暢率，改善了受孕率，是一種微創(chuàng)、有效、安全的方法，有臨床推廣價值。

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Clinical effect of tubal implantation with hysteroscopy combining laparoscopy for the treatment of 53 cases of proximal tubal infertility.

CHEN Guang-yuan,HUANG Ping,XIE Jia-bin.Department of Gynecology,Songgang People's Hospital of Bao'an District of Shenzhen,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of tubal implantation with hysteroscopy combining laparoscopy for the treatment of proximal tubal infertility.MethodsFifty-three infertile patients in our department diagnosed as interstitial tubal occlusion or isthmus by hysterosalpingography and proved by hysteroscopy and laparoscopy from March 2011 to March 2013 were involved in the study.The patients failed in treatment of hysteroscopic tubal cook guidewire were further treated with tubal implantation in the uterine horn under hysteroscopy and laparoscopy.ResultsA total of 65 tubal implantation were performed in 53 patients.Hysterosalpingography and hysteroscopy were used to check the patency rate after one month,and the tubal patency rate was 100%.Within the 1 year follow-up,32 patients had normal pregnancy,one had tubal pregnancy,and 20 had no pregnancy.The total pregnancy rate was 60.37%.Up to now,5 patients had mature vaginal delivery,and 1 had cesarean section.ConclusionTubal implantation in the uterine horn with hysteroscopy combining laparoscopy is a minimally invasive,effective and safe way for the treatment of proximal tubal infertility,which should be applied widely.

Hysteroscopy;Laparoscopy;Tubal implantation in the uterine horn;Proximal tubal infertility

R711.6

A

1003—6350（2015）05—0738—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0265

2014-09-03)

2012年度深圳市科技創(chuàng)新委員會項(xiàng)目（編號：20120323257）

陳光元。E-mail：810076563@qq.com