晉世康 廉會存 葛占文

河南西平縣人民醫(yī)院骨科 西平 463900

骨質疏松癥是老年人常見病，骨折是其較嚴重的并發(fā)癥。隨著我國老齡人口逐漸增多，老年肱骨骨折患者逐年增加。2008 -02—2014 -05，我院應用旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定治療老年肱骨中上段骨折58例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者均為新鮮閉合性骨折，其中男22例，女36例;年齡60～77 歲，平均年齡66 歲。交通傷17例，跌傷23例，砸傷12例，高處墜落傷6例。左側骨折21例，右側骨折37例。肱骨近段1/3 骨折33例，肱骨干中1/3 骨折25例。伴不完全性橈神經(jīng)損傷2例，合并橈骨遠端骨折4例、肩胛骨骨折2例、尺骨鷹嘴骨折3例。依據(jù)AO 分型:A 型35例，B 型骨折19例，C 型骨折4例。合并慢性支氣管炎5例、糖尿病11例、高血壓病18例、冠心病7例。于傷后2～9 d 手術治療。

1.2 術前準備 拍攝肱骨正側位X 線片，了解骨折類型和肱骨髓腔大小等情況。糾正貧血及水電解質紊亂，請相關科室會診，控制內(nèi)科疾病，在全身狀況改善后行手術治療。

1.3 手術方法 仰臥位，患側肩部及上臂墊高，肩關節(jié)保持前屈內(nèi)收位。于肩峰外側稍后處做3 cm 左右的皮膚切口?？v形分開三角肌，顯露肱骨大結節(jié)頂點骨面。在頂點稍后側的軟骨邊緣處為進釘點，要防止損傷肱二頭肌長頭肌腱?？耸厢槒倪M釘點鉆入近端髓腔，透視確定進釘入口與肱骨髓腔完全一致后，尖錐擴大入口，鉆通入髓腔。選擇長度和直徑合適的髓內(nèi)釘，擴髓后旋入自鎖髓內(nèi)釘主釘至骨折近段。對A 型簡單骨折在C 型臂X線機透視下閉合復位后，將主釘旋入遠折段髓腔，遠端螺紋應全部越過骨折線，并使骨折斷端加壓嵌緊。然后從主釘凹槽內(nèi)插入鎖釘，進行髓腔內(nèi)交鎖。對閉合復位不成功、復雜骨折或合并橈神經(jīng)損傷者，采用切開復位順行置入自鎖髓內(nèi)釘固定。

1.4 術后處理 術后注意糾正老年人各項生理指標，加強營養(yǎng)和支持療法。用吊帶或者三角巾懸吊保護患肢4 周。2 d 后開始行手腕關節(jié)的主動活動和肘、肩關節(jié)被動活動。早期進行關節(jié)活動時動作要柔和，以后逐步增強肘、肩關節(jié)的功能鍛煉。骨折愈合前禁止患肢提重物。

2 結果

本組58例均獲隨訪，平均隨訪時間8～26個月。56例切口Ⅰ期愈合，2例切口表層感染，換藥后愈合。骨折臨床愈合時間平均5.2個月。1例術后骨折不愈合，再次行植骨交鎖釘固定后愈合。2例橈神經(jīng)損傷患者，行橈神經(jīng)探查后恢復良好。參照美國肩肘外科醫(yī)師學會ASES 評分標準［1］:優(yōu)39例，良12例，可4例，差3例，優(yōu)良率87.9%。

3 討論

老年人肱骨中上段骨折較常見，制定治療方案時應根據(jù)年齡、并存癥、體質和創(chuàng)傷情況進行分析評估。對無移位的穩(wěn)定型骨折可以考慮非手術治療。對需要手術治療的患者，手術能小勿大，宜簡勿繁，應減少手術損傷和手術時間。術前應有效控制并存癥，文獻報道［2］8%～20%老年骨折患者入院時合并多種疾病，所以必須作好術前準備，正確選擇手術適應證和內(nèi)固定方案，降低手術風險，避免術后發(fā)生并發(fā)癥及意外。

旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定治療老年肱骨干中上段骨折，特別是閉合復位固定更適合老年患者，其優(yōu)點如下:(1)手術損傷小，骨膜無剝離或者較少剝離，即使行開放復位固定，切口和損傷也小，也不需過多剝離骨膜，保護了骨折處血液循環(huán)，對骨折愈合有利。(2)髓內(nèi)固定不會對橈神經(jīng)造成刺激損傷，取出時在肱骨近端操作也不會損傷神經(jīng)。(3)骨折固定后斷端可有微動，促進骨痂生長和骨折愈合。(4)自鎖釘力臂經(jīng)斷端達到肱骨的兩端，有較強的穩(wěn)定性。(5)微創(chuàng)小切口，手術過程短，出血少，切口開放時間短，可降低感染的機率，同時也可降低術中術后意外情況的發(fā)生。(6)自鎖釘在髓腔內(nèi)成功交鎖，無皮膚交鎖孔切口，不用在肱骨上鉆交鎖孔，不使用瞄準器進行定位，C 型臂X 線機透視減少，操作更簡單快捷。

老年肱骨干中上段骨折患者的骨質量較差，脆性增加，多存在不同程度的骨質疏松，骨折后影響固定效果。另外，老年患者骨折愈合能力較差，患肢運動功能康復較緩慢。采取最小手術損傷進行內(nèi)固定是治療老年肱骨中上段骨折較佳的手術方法。在克服上述不利因素方面，旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定有明顯優(yōu)勢，因旋入式自鎖髓內(nèi)釘兩端均有加壓螺紋，旋入髓腔后，遠端螺紋達到斷端遠段髓腔，兩端螺距差的力學設計，使固定后斷端產(chǎn)生加壓作用，具有加壓抗分離、抗折彎、抗縮短、抗旋轉的堅強固定作用［3］。術后不需要外固定，早期即可進行功能鍛煉，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，促進患肢功能恢復，避免肩關節(jié)粘連等并發(fā)癥。

手術操作時應注意以下問題:(1)擴髓及置釘時需小心輕柔，忌用暴力。(2)旋入式自鎖髓內(nèi)釘?shù)拈L度和直徑選擇要適合，術前自健側上臂進行測量選擇長度，術中進釘時感覺阻力大小，阻力較大時需調換小一號的自鎖釘穩(wěn)妥旋入。(3)自鎖髓內(nèi)釘?shù)闹萌霑r，遠端螺紋段必須通過骨折線完全進入遠折段髓腔。分叉段置于髓腔膨大位置，防旋轉作用較強［4］。自鎖髓內(nèi)釘尾端應稍低于肱骨大結節(jié)頂端骨面，防止肩關節(jié)活動時發(fā)生撞擊及疼痛。(4)術中對肩袖要認真修復，避免岡上肌肌腱及肩部滑囊損傷后疤痕形成而影響肩關節(jié)功能［5-6］。

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