足踝軟組織缺損后應(yīng)用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植治療的圍手術(shù)期護(hù)理

夏翠蘭曾麗芬周運(yùn)彩陸淑仙

摘要目的：探討足踝軟組織損傷后應(yīng)用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植治療的圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法：總結(jié)2013年3月~2014年3月30例在我院住院治療的足踝部軟組織缺損患者進(jìn)行負(fù)壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植治療給予患者術(shù)前、術(shù)后細(xì)致、規(guī)范的護(hù)理方法。結(jié)果：所選的30例患者中，皮瓣一期愈合患者29例，1例高齡合并糖尿病患者行游離股前外穿支皮瓣移植后，出現(xiàn)感染導(dǎo)致皮瓣邊緣1 cm壞死區(qū)域，后經(jīng)定期換藥后于2 d后愈合。結(jié)論：針對(duì)負(fù)壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植術(shù)的護(hù)理方式護(hù)理效果顯著，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞足踝軟組織缺損；負(fù)壓封閉引流；穿支皮瓣doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.028

收稿日期：(2015-01-17)

收稿日期：(2014-07-25)

Perioperative nursing of vacuum sealing drainage and flaps transferring for the repairing of soft tissue defect of ankle and foot

XIA Cui-lan,ZENG Li-fen,ZHOU Yun-cai,et al(Longhua New Area Centre Hospital of Shenzhen city，Shenzhen518110)

AbstractObjective:To investigate the method of perioperative nursing of vacuum sealing drainage and flaps transferring for the repairing of soft tissue defect of ankle and foot. Methods:30 patients who suffered from soft tissue defect of ankle and foot were treated for using vacuum sealing drainage and flaps transferring,giving them meticulous and standard nursing methods.Results:29 of 30 patients were primarily closed.1 patient with old age and diabetes mellitus developed infections and then formatted 1 cm necrotic area.After regular treatment 2 days,it was healed.Conclusion:The effect of nursing which is aimed at vacuum sealing drainage and flaps transferring is remarkable,and the functions recover successfully.So it is worth popularizing and applying on clinic.

Key wordsSoft tissue defect of ankle and foot;Vacuum sealing drainage;Flaps transferring

足踝部皮膚由于比較薄，受到外傷后很容易引起皮膚出現(xiàn)壞死，導(dǎo)致皮下組織的缺損以及深部肌腱和骨頭外露，臨床上治療相對(duì)較為困難，并且如果處理不當(dāng)極容易造成手的畸形以及功能障礙[1]。近年來(lái)，負(fù)壓封閉引流(VSD)在臨床上廣泛開(kāi)展應(yīng)用，許多此類軟組織缺損的足踝部損傷通過(guò)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行肉芽再生以及植皮覆蓋后得以有效的治療[2]。而對(duì)于一些嚴(yán)重的外傷傷及血管或者外傷部位血運(yùn)本身較差，以及骨外露的患者，單純進(jìn)行植皮效果并不好，故聯(lián)合應(yīng)用游離穿支皮瓣移植是目前治療此外傷的趨勢(shì)，因此對(duì)護(hù)理人員針對(duì)此術(shù)式的護(hù)理質(zhì)量也提出了較高的要求。我院行應(yīng)用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植治療的足踝部軟組織缺損的患者，對(duì)其手術(shù)前后護(hù)理過(guò)程進(jìn)行總結(jié)、分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

作者單位：518110深圳市廣東省深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

夏翠蘭：女，本科,主管護(hù)師

不可過(guò)大，速度不可過(guò)快，以免胃管由于過(guò)大的力度碰到食管壁受阻而盤(pán)曲于口內(nèi)。另外，劇烈插管會(huì)加強(qiáng)食道對(duì)胃管產(chǎn)生的異物感，從而產(chǎn)生痙攣，并影響到胃管的插入難度，因此，可以從插管的力度上進(jìn)行改變，通過(guò)輕柔緩慢的插入方式可以提高置管的一次成功率。鼻眼凈要在術(shù)前使用，在向患者鼻腔內(nèi)插管的6 min前，將鼻咽喉中的分泌物全部吸出，再滴入鼻眼凈，鼻眼凈滴鼻液主要成分為鹽酸萘甲唑林和麻黃素，這兩種物質(zhì)不僅消除了鼻腔內(nèi)部的腫脹情況，也減緩了黏液的分泌速度，使插管遇到的阻礙更小。鼻眼凈滴鼻液中的主要成分會(huì)對(duì)心腦神經(jīng)產(chǎn)生比較強(qiáng)烈的刺激，刺激全身血管擴(kuò)張，若對(duì)冠心病、青光眼等患者使用會(huì)出現(xiàn)明顯的副作用。另外，鼻眼凈中的奈唑啉極易引起嬰幼兒中毒[4]，臨床上要避免對(duì)以上患者使用。本結(jié)果顯示，試驗(yàn)組一次性置管成功情況高于對(duì)照組，不良反應(yīng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

總之，昏迷患者在進(jìn)行氣管切開(kāi)手術(shù)后要及時(shí)置入胃管向腸內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以提高病患的抗病能力和機(jī)體恢復(fù)能力，為此，提高胃管置管的成功率很有必要。改良方法比傳統(tǒng)常規(guī)的方法可以更有效地提高插管成功率，減少患者的不良反應(yīng)，推薦臨床廣泛使用。

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(本文編輯馮曉倩)

1臨床資料

1.1一般資料選取2010年3月~2014年3月在我院住院治療的足踝部軟組織缺損患者30例為研究對(duì)象，男24例，女6例。年齡9~56歲，平均(31.4±10.5)歲。其中機(jī)器絞傷15例，碾壓傷8例，擠壓傷7例。所有患者均伴有不同程度的傷處皮膚撕脫并缺損，其中28例合并有骨折，24例合并有血管神經(jīng)損傷。受傷時(shí)間為2~24 h，平均(14.4±4.2)h。其中以旋股外側(cè)動(dòng)脈為蒂的股前外側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)21例，以腹壁下動(dòng)脈為蒂的游離胸臍穿支皮瓣修復(fù)9例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1VSD應(yīng)用方法應(yīng)用VSD前先對(duì)壞死組織進(jìn)行徹底清除，對(duì)于并發(fā)骨折和肌腱損傷的予以進(jìn)行內(nèi)固定以及修復(fù)，保留可疑組織。VSD護(hù)創(chuàng)材料選用多孔隙海綿材料，大小根據(jù)清理后的創(chuàng)面大小進(jìn)行裁剪。護(hù)創(chuàng)材料與皮膚縫合固定后，再應(yīng)用透性生物膜粘貼覆蓋在護(hù)創(chuàng)材料外部。遇到創(chuàng)面較大的患者則使用多塊多孔隙海綿狀護(hù)創(chuàng)材料，用三通連接管將負(fù)壓引流管合并成一個(gè)出口，與負(fù)壓源相連接，以調(diào)節(jié)負(fù)壓范圍至-125 mmHg。觀察護(hù)創(chuàng)海綿形狀變化，若出現(xiàn)壓縮變癟則說(shuō)明密封性很好，不會(huì)漏氣，若未發(fā)生變化或者變癟后又恢復(fù)原狀則需要用透性生物膜粘貼漏氣處[3]。若在吸引過(guò)程中出現(xiàn)海綿護(hù)創(chuàng)膨脹恢復(fù)則提示管腔堵塞或者出現(xiàn)漏氣，需要重新檢查引流管以及封閉膜，如有上述情況及時(shí)更換并重新進(jìn)行沖洗、封閉、再吸引。所有創(chuàng)面持續(xù)吸引時(shí)間為1周左右，揭開(kāi)創(chuàng)面觀察，若創(chuàng)面表現(xiàn)為不新鮮則重新進(jìn)行封閉引流。新鮮的創(chuàng)面可進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)。

1.2.2皮瓣移植方法(1)游離股前外穿支皮瓣?；颊咝幸浦睬皽y(cè)量清創(chuàng)后的缺損區(qū)面積，皮瓣面積應(yīng)當(dāng)比缺損區(qū)面積大十分之一左右。通過(guò)超聲多普勒定位大腿前外側(cè)血管穿支位置，然后與髂前上棘與髕骨外緣連線的中點(diǎn)處為中心量取移植皮瓣[4]。皮瓣切去深度要直達(dá)闊筋膜，在闊筋膜表面掀起皮瓣，根據(jù)定位尋找皮膚穿支，然后應(yīng)用雙向會(huì)師法游離出肌皮穿支在股外側(cè)肌內(nèi)的走行部分，游離時(shí)注意要除去血管周圍的肌肉組織。待游離肌皮穿支至起點(diǎn)后，在即將額內(nèi)游離主干血管，并在肌皮穿支起點(diǎn)遠(yuǎn)端處結(jié)扎血管。然后切開(kāi)皮瓣，找尋適當(dāng)?shù)钠矫媲袛嘟抵е鞲裳艿?，并?fù)位股神經(jīng)股外側(cè)肌支，并通過(guò)吻合血管將皮瓣移植至受區(qū)，然后縫合供區(qū)皮膚或者游離植腹股溝區(qū)全厚皮。(2)游離胸臍穿支皮瓣。根據(jù)缺損區(qū)大小設(shè)計(jì)皮瓣面積，切取腹壁下動(dòng)脈皮下支穿行所在的腹直肌前鞘，然后切斷腹壁下血管蒂，游離皮瓣后用濕鹽水紗布包裹待用。待受損區(qū)徹底清創(chuàng)后，通過(guò)血管吻合將游離的皮瓣移植于受區(qū)后縫合供區(qū)腹直肌前鞘。術(shù)后保暖并給予支架固定2周，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

2護(hù)理

2.1術(shù)前常規(guī)護(hù)理患者術(shù)前常規(guī)護(hù)理內(nèi)容包括對(duì)患者的心理護(hù)理及體位訓(xùn)練指導(dǎo)?；颊咝睦碜o(hù)理要根據(jù)患者對(duì)傷病的認(rèn)知程度進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理。對(duì)傷病敏感性高的患者普遍存在恐懼及焦慮等負(fù)面影響，對(duì)于此類患者，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在術(shù)前盡量滿足其對(duì)醫(yī)療知識(shí)的需求，給予患者講解其手術(shù)方式、優(yōu)勢(shì)等，積極消除患者心理障礙，患者在體力允許的情況下給予術(shù)前3 d的雙小腿強(qiáng)迫體位翻身訓(xùn)練指導(dǎo)，使患者掌握其術(shù)式體位。并且指導(dǎo)患者合理應(yīng)用尿壺、便盆訓(xùn)練其床上大小便。對(duì)自己病情未有足夠重視，粗心大意、不上心、不夠精細(xì)的患者，術(shù)前要反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后體位重要性以及行術(shù)前床上大小便的必要性。由于患者術(shù)后需要保持肢體抬高制動(dòng)，則應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明肢體固定的必要。

2.2VSD術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前了解不同患者不同創(chuàng)傷特點(diǎn)，以制定不同的護(hù)理策略。充分了解需行VSD覆蓋的肢體創(chuàng)面周圍皮膚有無(wú)破損、感染以及疤痕，定期進(jìn)行消毒。術(shù)前1 d進(jìn)行備皮，并應(yīng)用洗必泰清洗供區(qū)皮膚。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行超聲多普勒檢查患處脛前、脛后血流情況，確保無(wú)供血問(wèn)題。

2.3VSD術(shù)后護(hù)理VSD術(shù)后護(hù)理著重于對(duì)患者飲食以及功能鍛煉的護(hù)理。護(hù)理人員要提醒患者及其家屬優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，飲食內(nèi)容主要包括高蛋白質(zhì)、高纖維因素，避免過(guò)油膩、過(guò)甜及辛辣食物等。囑患者勤翻身及深呼吸鍛煉，以預(yù)防因長(zhǎng)期臥床引起的墜積性肺炎、便秘、肌肉萎縮及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。為確保引流的通暢，使切口盡快消腫，應(yīng)當(dāng)將患肢抬高10°~20°，確保引流管出口位于低處。同時(shí)護(hù)理人員可以用留置的沖洗管推入0.9%的氯化鈉加肝素鈉溶液進(jìn)行沖洗，早晚各1次，以便加速創(chuàng)面內(nèi)壞死組織和血塊的排出。護(hù)理人員定時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄局部負(fù)壓封閉及引流情況，一般來(lái)說(shuō)，負(fù)壓的正常范圍在-60~-20 kPa，在此范圍內(nèi)，切口內(nèi)的積液或者積血能夠充分流出，使肉芽組織得到充分生長(zhǎng)[5]。負(fù)壓超過(guò)-60 kPa時(shí)容易導(dǎo)致創(chuàng)面滲血過(guò)多，而負(fù)壓小于-20 kPa又容易使各種炎性分泌物沒(méi)有足夠的動(dòng)力流出，導(dǎo)致管腔阻塞。如果接通中心負(fù)壓后，VSD輔料無(wú)塌陷和貼附現(xiàn)象，反而出現(xiàn)局部凸出則說(shuō)明敷料封閉效果欠佳，需要仔細(xì)尋找原因及時(shí)給予處理，必要時(shí)重新更換敷貼?；颊叻祷夭》亢笞o(hù)理人員需仔細(xì)檢查引流管，對(duì)于松動(dòng)的需重新加固，以免造成因?yàn)閺埩^(guò)大而脫落。在搬動(dòng)患者時(shí)要應(yīng)用止血鉗夾住引流管，防止用力時(shí)掙脫，或者引流平面高于患處造成引流液反流引起感染。常規(guī)記錄24 h引流袋內(nèi)液體顏色、性質(zhì)及量。定期觀察敷料是否有脫落、是否有壞死組織或滲液，對(duì)于出現(xiàn)異常的敷料應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2.4皮瓣移植術(shù)后護(hù)理主要觀察移植后皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度以及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。對(duì)于首次觀察結(jié)果需加以重視。由于皮瓣移植過(guò)程繁瑣，離開(kāi)供處的皮瓣會(huì)因?yàn)椴荒芗皶r(shí)得到血液灌注而出現(xiàn)溫度偏低現(xiàn)象，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)同樣存在，但是不會(huì)出現(xiàn)腫脹及彈性不一的情況[6]。故移植后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格記錄患者皮瓣情況，包括：(1)顏色(正常、蒼白、紫紅、暗紫、紫黑)。(2)腫脹程度(4級(jí)：皮瓣彈性好，與正常皮膚比輕微腫脹，記錄-；皮膚彈性差，腫脹但可見(jiàn)皮紋記錄+；皮膚腫脹明顯，皮紋不可見(jiàn)則記錄++；若皮膚出現(xiàn)水泡，并且水泡呈張力性，則記錄+++)[7]。(3)毛細(xì)血管充盈情況。觀察血管充盈時(shí)間，正常情況下毛細(xì)血管充盈時(shí)間為1~2 s，若>2 s則稱為血管反應(yīng)減慢。待患者行完皮瓣移植后，護(hù)理人員需要對(duì)上訴三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估并記錄，原則上是術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)觀察并記錄1次，24 h以上可以3 h觀察并記錄1次。移植后的皮瓣表面溫度會(huì)在2 h內(nèi)恢復(fù)，若皮瓣顏色明顯出現(xiàn)與供區(qū)顏色不一情況，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)遲鈍表皮腫脹則應(yīng)當(dāng)給予足夠重視，并通知當(dāng)值大夫給予相關(guān)處理。疼痛的護(hù)理由于本手術(shù)創(chuàng)傷較大，麻醉效應(yīng)過(guò)后患者會(huì)感到難以忍受的疼痛，為防止疼痛使機(jī)體釋放5-羥色胺產(chǎn)生縮血管效應(yīng)影響皮瓣血流灌注，此時(shí)需遵醫(yī)囑給予患者止痛處理，同時(shí)叮囑患者家屬多與其交流，分散注意力。預(yù)防術(shù)后臥床相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理。由于患者術(shù)后要長(zhǎng)期臥床，故為避免出現(xiàn)下肢靜脈血栓以及肌肉萎縮的情況，應(yīng)當(dāng)盡早輔助患者進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后當(dāng)天患者清醒后即開(kāi)始囑咐患者進(jìn)行輕微的活動(dòng)足趾，術(shù)后第2天患者便可進(jìn)行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，第3天可開(kāi)始進(jìn)行雙側(cè)大腿股四頭肌長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后第7天便可行CPM機(jī)械輔助下的屈髖屈膝活動(dòng)[8]。

2.5并發(fā)癥的護(hù)理本組患者中，共有1例患者出現(xiàn)感染并皮瓣邊緣壞死的情況。對(duì)于此類患者，護(hù)理人員要勤于換藥，并且做好病情記錄。大多數(shù)患者在3 d內(nèi)會(huì)治愈，對(duì)于病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)反而加重的患者，要及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。動(dòng)靜脈危象是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中動(dòng)脈危象常在術(shù)后1~3 h內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為皮瓣顏色蒼白、表面溫度下降，毛細(xì)血管不充盈。靜脈危象常發(fā)生于術(shù)后10 h以內(nèi)，病情發(fā)生比動(dòng)脈危象慢，主要表現(xiàn)為皮瓣腫脹，同時(shí)出現(xiàn)青紫色。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在通知醫(yī)師的同時(shí)，給予下列處理：(1)若全皮瓣明顯腫脹，檢查是否有壓迫皮瓣蒂，若發(fā)現(xiàn)壓迫則拆除縫線緩解壓迫。(2)戴無(wú)菌手套對(duì)皮瓣進(jìn)行按摩，方法是用拇指從皮瓣末端向皮瓣蒂進(jìn)行擠壓，以促進(jìn)血液回流或者行小切口放血，最終目的是減緩皮瓣內(nèi)腫脹壓力。血管痙攣是術(shù)后常有的并發(fā)癥，由于患者術(shù)后疼痛引起機(jī)體5-羥色胺大量分泌或者由于皮瓣溫度下降引起的。對(duì)于此類患者，應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)闹雇此幓蛘邔?duì)皮瓣進(jìn)行保溫處理。同時(shí)為避免血管持續(xù)痙攣對(duì)皮瓣造成的危害，應(yīng)當(dāng)給予患者口服解痙藥。負(fù)壓封閉引流聯(lián)合穿支皮瓣移植對(duì)足踝軟組織缺損治療效果明顯，但是由于手術(shù)復(fù)雜性，對(duì)護(hù)理人員工作提出了相當(dāng)高的要求。對(duì)于負(fù)壓封閉引流的護(hù)理重點(diǎn)在于保持創(chuàng)面的負(fù)壓狀態(tài)，需要護(hù)理人員細(xì)心地觀察記錄。皮瓣移植術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)血運(yùn)差導(dǎo)致的皮瓣腫脹，這要求護(hù)理人員細(xì)心給予腫脹分級(jí)動(dòng)態(tài)記錄，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對(duì)各種隨時(shí)出現(xiàn)的不良問(wèn)題。

2結(jié)果

患者中皮瓣一期愈合患者29例，1例高齡合并糖尿病患者行游離股前外穿支皮瓣移植后，出現(xiàn)感染導(dǎo)致皮瓣邊緣1 cm壞死區(qū)域，后經(jīng)定期換藥后于2 d后愈合。所有患者平均住院時(shí)間為(19.3±1.2)d。

3討論

影響皮瓣的成活率的最主要因素為感染因素，而應(yīng)用VSD的優(yōu)點(diǎn)在于:能夠及時(shí)去除創(chuàng)面滲出物，減少感染發(fā)生;而生物半透膜的封閉作用可以使創(chuàng)面與外界隔絕， 有效避免醫(yī)源性感染與交叉感染;可控制負(fù)壓能夠有效的刺激創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng);另外VSD還可以減少換藥的次數(shù)， 極大減輕了患者痛苦和醫(yī)務(wù)人員工作量，同時(shí)避免了多次換藥可能引起感染發(fā)生。本研究患者序貫應(yīng)用 VSD 后實(shí)施穿支皮瓣覆蓋手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行負(fù)壓引流管護(hù)理，及時(shí)維持引流通暢，采用肝素鈉鹽水沖管、針刺氣泡重新貼膜等措施確保負(fù)壓裝置切實(shí)有效; 術(shù)后由專科護(hù)士對(duì)于皮瓣血運(yùn)定期觀察，第一時(shí)間內(nèi)對(duì)皮瓣危象記錄并及時(shí)報(bào)告。穿支皮瓣是指應(yīng)用管徑細(xì)小的皮膚穿支血管供血的皮膚，手術(shù)操作困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后血管容易收到各種外因影響而出現(xiàn)血管危象，故護(hù)理人員的護(hù)理工作非常重要。

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(本文編輯馮曉倩)