周浩 牛躍平

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450014)

近年來胃癌D2 根治術(shù)已成為進(jìn)展期胃癌的主要手術(shù)方式，其術(shù)后并發(fā)癥也越來越引起醫(yī)護(hù)人員重視，胃癌根治術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率約為2.3%［1］，相對(duì)于其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。但術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏后往往需要持續(xù)通暢引流、腸外營養(yǎng)，致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增高，心理壓力增大?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)就胃癌術(shù)后乳糜漏的發(fā)生原因及診治綜述如下，僅為臨床工作提供參考或借鑒。

1 胃癌D2 根治術(shù)術(shù)后乳糜瘺病因病機(jī)研究

1.1 淋巴結(jié)的清掃 胃癌D2 根治術(shù)要清掃包括大彎側(cè)、小彎側(cè)及幽門下區(qū)域在內(nèi)的2 站多組淋巴結(jié)，致淋巴管中斷、滲漏，這是乳糜漏的基礎(chǔ)發(fā)生［2］。孫朝兵等［3］對(duì)收治的291例行胃癌根治術(shù)(D2 加11、12、14 組及部分16 組淋巴結(jié)清掃術(shù))患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示術(shù)后乳糜漏發(fā)生率與淋巴結(jié)清掃范圍呈正相關(guān)。吳萬慶等［1］對(duì)840例接受胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后淋巴漏發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)D2 清掃術(shù)后淋巴漏發(fā)生率低于D3 清掃術(shù)(2.3%比6.4%，P ＜0.05)，淋巴結(jié)清除范圍增大，乳糜漏發(fā)生率明顯增高。如術(shù)中清掃過程中發(fā)現(xiàn)較多淋巴結(jié)，則可實(shí)時(shí)將這些創(chuàng)面進(jìn)行相應(yīng)的處理，可大大降低乳糜漏的發(fā)生率。如術(shù)后病理提示清掃出較多淋巴結(jié)，則可行相應(yīng)預(yù)防性治療。

1.2 手術(shù)方式 術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率也與手術(shù)方式相關(guān)，胃癌D2 根治術(shù)相對(duì)于其他根治術(shù)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重乳糜漏的發(fā)生率較低，術(shù)中損傷較大的淋巴管(干)，若處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后較嚴(yán)重的乳糜漏(引流量＞500 ml/d)，但胃癌D2 根治術(shù)手術(shù)層次較淺，不易損傷重要的淋巴導(dǎo)管，所以術(shù)后嚴(yán)重乳糜漏的發(fā)生率很低。杜建軍等［4］前瞻性地對(duì)161例胃癌患者行D2～D4 胃癌根治術(shù)，發(fā)生嚴(yán)重乳糜漏患者(引流量為500～1 500 ml/d)僅3例。

1.3 腫瘤因素 一方面腫瘤影像學(xué)分期較晚的患者其手術(shù)范圍及難度增大，手術(shù)創(chuàng)傷也相應(yīng)增大，致術(shù)后恢復(fù)期延長(zhǎng)，增加了術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率;另一方面對(duì)于固定范圍清掃的D2 根治術(shù)，腫瘤增大可致相應(yīng)回流區(qū)域的淋巴管廣泛增粗，術(shù)中需要特殊處理的淋巴管數(shù)量相對(duì)增多，為術(shù)中處理相應(yīng)淋巴管殘端增加難度，同樣也增加了術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)。另外腫瘤影像學(xué)分期較晚的患者往往合并有營養(yǎng)不良等情況。鄭國良等［5］對(duì)408例胃癌根治術(shù)后發(fā)生淋巴漏患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析提示，TNM 分期與淋巴漏發(fā)生相關(guān)，腫瘤分期越晚，乳糜漏發(fā)生率越高。另外還有關(guān)于病理分型為印戒細(xì)胞癌術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的個(gè)案報(bào)道［6］。

1.4 腸內(nèi)營養(yǎng) 術(shù)后相對(duì)較早的應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)或患者早期進(jìn)食較多脂類食物是胃癌術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏的直接原因［7］，腸道消化吸收脂類食物(長(zhǎng)鏈脂肪乳)是體內(nèi)淋巴液的主要來源［8］，較早期的腸內(nèi)營養(yǎng)(主要為長(zhǎng)鏈脂肪乳)會(huì)使腸道生成大量淋巴液并進(jìn)入淋巴循環(huán)，循環(huán)內(nèi)容量增加，淋巴管壓力增大，未愈合的淋巴管殘端出現(xiàn)滲漏，超過了腹腔(腹膜)所能吸收的能力，出現(xiàn)了乳糜漏。詹利永等［7］回顧分析26例胃癌術(shù)后腹腔淋巴瘺(LF)，結(jié)果顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)組乳糜漏發(fā)生率高于非腸內(nèi)營養(yǎng)組(14.29%比3.70%，P ＜0.01)。

1.5 營養(yǎng)狀況 徐偉等［9］對(duì)631例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究中，術(shù)后第1日蛋白水平是乳糜漏的保護(hù)性相關(guān)因素(P ＜0.05)。術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥或并發(fā)其他感染等消耗性因素致低蛋白血癥可增加患者術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率。

1.6 其他 目前還沒有關(guān)于腹腔化療及術(shù)中胰腺被膜剝離是否會(huì)影響術(shù)后乳糜瘺發(fā)生率的文獻(xiàn)報(bào)道。

2 臨床表現(xiàn)

胃癌D2 根治術(shù)乳糜漏的臨床表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)域的腹腔引流管內(nèi)引流出乳白色不透明黏稠液，腹部無壓痛、反跳痛，無發(fā)熱。引流液量與進(jìn)食量呈正相關(guān)。徐凱峰等［10］曾對(duì)123例乳糜性漿膜腔積液進(jìn)行回顧性臨床分析，有描述的101例積液外觀中，乳糜樣外觀僅有40.6%，黃色渾濁、粉色渾濁及血性也是乳糜性漿膜腔積液的常見外觀之一。當(dāng)乳糜漏混合有腹腔內(nèi)血性液時(shí)，可為粉紅色乳樣不透明黏稠液;當(dāng)合并十二指腸殘端瘺或吻合口瘺時(shí)乳糜漏可為淡黃色乳樣不透明黏稠液，并伴有體溫升高或(和)腹痛。長(zhǎng)期嚴(yán)重的乳糜瘺會(huì)使機(jī)體丟失大量的免疫細(xì)胞和營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致免疫功能減退和營養(yǎng)不良，出現(xiàn)感染、水腫等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

引流液乳糜試驗(yàn)陽性是診斷乳糜漏的必要條件［11－13］。同時(shí)可常規(guī)查引流液淀粉酶及細(xì)菌培養(yǎng)以排除十二指腸殘端瘺。

4 影像學(xué)檢查

超聲或CT 是檢查腹腔內(nèi)乳糜性腹水積存的主要方法，可準(zhǔn)確提供積液體積、范圍以及與引流管位置關(guān)系的信息，為充分引流提供依據(jù)。胸部平片對(duì)于診斷胸導(dǎo)管損傷所致的乳糜胸有重要意義。近年來放射性核素淋巴顯像廣泛應(yīng)用于術(shù)中術(shù)后淋巴結(jié)清掃和定位，放射性核素淋巴顯像可發(fā)現(xiàn)局部放射性信號(hào)異常濃聚，提示淋巴外漏。王浩等［14］研究應(yīng)用核素淋巴顯像顯示淋巴瘺的位置，輔助手術(shù)治療腹腔乳糜漏取得良好的治療效果。

5 乳糜瘺的診斷條件

5.1 臨床表現(xiàn) 腹腔引流管內(nèi)引流出乳白色不透明黏稠液，腹部無壓痛、反跳痛，無發(fā)熱。且引流液量隨進(jìn)食的量增加而增加，禁食減少后引流量又明顯減少［11－12］。

5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 引流液乳糜試驗(yàn)陽性是診斷乳糜漏的必要條件［11－12］。

5.3 影像學(xué)檢查 超聲或CT 是檢查腹腔內(nèi)乳糜性腹水積存的主要方法，放射性核素淋巴顯像發(fā)現(xiàn)局部放射性信號(hào)異常濃聚，可提示淋巴外漏。

6 乳糜漏的預(yù)防

6.1 一般預(yù)防方法 預(yù)防為主一直是應(yīng)對(duì)乳糜漏的主要原則，熟悉解剖是手術(shù)的基礎(chǔ)，術(shù)中應(yīng)特別注意胃小彎、胰頭上方等淋巴結(jié)密集區(qū)域，對(duì)于肉眼可見的淋巴管或可疑管道進(jìn)行相應(yīng)處理或結(jié)扎，并盡量避免淋巴結(jié)部分切除，這樣可大大降低術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率［15］。

6.2 超聲刀的應(yīng)用 徐偉等［9］對(duì)631例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究中，術(shù)中廣泛應(yīng)用超聲刀是乳糜漏的保護(hù)性相關(guān)因素(P ＜0.05)。超聲刀對(duì)于5 mm 以下的血管或淋巴管有很好的封閉作用，在處理管道結(jié)構(gòu)中，超聲刀相比于其他常用手術(shù)器械有很好的關(guān)閉作用，主要通過慢檔及雙重灼燒，夾閉血管、淋巴管。廣泛應(yīng)用超聲刀分離、夾閉、離斷淋巴組織能有效閉合淋巴管，術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率會(huì)明顯降低。

6.3 醫(yī)用生物膠的應(yīng)用 術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用生物膠等粘連劑對(duì)淋巴結(jié)或胰腺被膜等相應(yīng)清掃區(qū)域進(jìn)行噴灑或沖洗，可有效封閉淋巴管斷端，避免乳糜漏的發(fā)生［9，16］。吳萬慶等［1］對(duì)840例接受胃癌根治術(shù)患者(其中485例應(yīng)用纖維蛋白膠對(duì)手術(shù)創(chuàng)面封閉)的術(shù)后淋巴漏發(fā)生率進(jìn)行回顧性分析，應(yīng)用纖維蛋白膠封閉的患者術(shù)后淋巴漏發(fā)生率低于對(duì)照組(1.6%比7.1%，P ＜0.05)。

7 胃癌術(shù)后乳糜漏的治療

7.1 保守治療 目前通暢引流以及應(yīng)用腸外營養(yǎng)是乳糜漏術(shù)后保守治療的首選方案［17－20］，通暢引流以避免繼發(fā)感染，應(yīng)用腸外營養(yǎng)以減少胃腸道的吸收，降低淋巴液的生成，減少營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，以利于淋巴管斷端愈合。降低治療費(fèi)用可選用中短鏈為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，長(zhǎng)鏈甘油三脂主要通過胃腸道淋巴管吸收，形成淋巴液，而中短鏈脂肪經(jīng)腸道吸收后主要進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，所以應(yīng)用中鏈脂肪乳制劑、高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)也有助于淋巴管愈合［21］。術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素是防治乳糜漏的主要藥物干預(yù)方式［17，22］，生長(zhǎng)抑素可抑制胃腸道血運(yùn)及分泌，抑制消化道的功能，同樣也能大大減少淋巴液形成。林濤等［18］報(bào)道應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療19例胃癌根治術(shù)后淋巴漏患者，療效顯著。

7.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療乳糜漏目前還沒有統(tǒng)一的適應(yīng)證或標(biāo)準(zhǔn)［18，23－25］，如患者乳糜樣引流液每天＞500 ml 或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)超過2 周以及出現(xiàn)全身營養(yǎng)不良可考慮手術(shù)治療。術(shù)前2～3 h 口服示蹤劑或脂溶性染料可指引術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜漏源頭，方便術(shù)中進(jìn)行處理。放射性核素淋巴顯像局部有放射性信號(hào)異常濃聚，可為手術(shù)提供依據(jù)。王浩等［14］研究應(yīng)用核素淋巴顯像顯示淋巴瘺的位置，輔助手術(shù)治療腹腔乳糜漏取得良好的治療效果。也可應(yīng)用腹腔鏡探查、治療，但胃癌D2 切除術(shù)手術(shù)區(qū)域主要是上腹部，術(shù)后該區(qū)域粘連會(huì)限制腹腔鏡的應(yīng)用。

8 小結(jié)

胃癌D2 根治術(shù)術(shù)后并發(fā)乳糜漏是由術(shù)中清掃淋巴結(jié)引起的，而手術(shù)方式、腫瘤大小、術(shù)后營養(yǎng)支持治療以及患者營養(yǎng)狀況是乳糜漏發(fā)生的相關(guān)因素。術(shù)后通過乳糜實(shí)驗(yàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查確診乳糜漏。目前臨床上主要以通暢引流和腸外營養(yǎng)的方式進(jìn)行保守治療。關(guān)于胃癌根治術(shù)后乳糜漏缺乏更深入的臨床研究，進(jìn)一步探索簡(jiǎn)單有效的防治方法將成為未來臨床研究的主要方向。

［1］ 吳萬慶，吳剛，張東瑞，等.胃癌根治術(shù)后淋巴漏的防治［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(3):47－48.

［2］ 紀(jì)榮明，蔣爾鵬，申曉軍，等.腹部手術(shù)致乳糜漏解剖學(xué)基礎(chǔ)的研究［J］.中華外科雜志，2004，42(14):857－860.

［3］ 孫朝兵，萬圣云，丁洋，等.胃癌根治術(shù)后淋巴漏發(fā)生的相關(guān)因素分析及治療［J］.中華普通外科雜志，2012，27(1):72－73.

［4］ 杜建軍，李紀(jì)鵬，丁振若，等.胃癌根治術(shù)后乳糜漏的治療［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(20):1414－1416.

［5］ 鄭國良，鄭志超，趙巖，等.胃癌根治術(shù)后合并淋巴漏43例臨床分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(23):4463－4466，4476.

［6］ de Mello RA，Gregorio T，Cardoso T.Chylous ascites due to signet ring cell gastric adenocarcinoma［J］.Niger J Clin Pract，2012，15(4):487－490.

［7］ 詹利永，王敏.胃癌術(shù)后腹腔淋巴瘺的相關(guān)因素分析［J］.中國腫瘤臨床，2004，31(6):326－328.

［8］ Bibby A C，Maskell N A.Nutritional management in chyle leaks and chylous effusions［J］.Br J Community Nurs，2014，19 (Suppl 10):S6－8.

［9］ 徐偉，翟博，王東.胃癌淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏影響因素及應(yīng)對(duì)策略［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13(5):364－365.

［10］ 徐凱峰，胡曉文，田欣倫，等.乳糜性漿膜腔積液123例臨床分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(7):464－468.

［11］ 沈文彬，孫宇光，夏松，等.乳糜腹的診斷與治療［J］.中華外科雜志，2005，43(1):25－28.

［12］ 韓殿冰，董家鴻.乳糜腹水的診斷和治療［J］.消化外科，2004，3(5):371－373.

［13］ 王秀茹.乳糜腹水247例國內(nèi)文獻(xiàn)分析［J］.臨床消化病雜志，2009，21(1):41－43.

［14］ 王浩，孫喜太，席時(shí)富.腸外營養(yǎng)和腹腔鏡下手術(shù)治療乳糜性腹水［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16(1):29－31.

［15］ 臧潞，胡偉國，鄭民華.腹腔鏡胃癌根治術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16(10):940－943.

［16］ 吳晶，馮元勇，金曉明，等.醫(yī)用生物膠黏合封堵乳糜瘺12例［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(21):3987－3990.

［17］ 黃琦，江志偉，姜軍，等.腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療乳糜腹水［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003，10(2):74－75，78.

［18］ 林濤，黃昌明，吳心愿，等.胃癌根治術(shù)后淋巴漏的治療［J］.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，46(4):295－296.

［19］ 黃永亨，陳元森，俞建東，等.消化系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏的治療［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(4):360－362.

［20］ 遲達(dá)超，吳濤，龍延濱，等.胃腸癌根治術(shù)乳糜瘺的原因與防治［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(11):2260.

［21］ 施敦，陶厚權(quán)，孫元水，等.胃癌清掃術(shù)后腹腔乳糜漏的營養(yǎng)支持治療［C］.2009年浙江省腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，2009.

［22］ 趙丙超，李幼生，王劍，等.富含中鏈三酰甘油腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合奧曲肽治療乳糜性腹水的效果［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20(2):93－95.

［23］ Griniatsos J，Dimitriou N，Kyriaki D，et al.Chylorrhea complicating D2 +a gastrectomy:review of the literature and clarification of terminology apropos one case［J］.Chin Med J (Engl)，2010，123(16):2279－2283.

［24］ Yamada T，Jin Y，Hasuo K，et al.Chylorrhea following laparoscopy assisted distal gastrectomy with D1 + dissection for early gastric cancer:A case report［J］.Int J Surg Case Rep，2013，4(12):1173－1175.

［25］ 方震宇，夏軍，彭濤，等.醫(yī)源性乳糜胸的外科治療［J］.臨床外科雜志，2013，21(1):43－45.