趙玲 江春麗

(陜西省寶雞市婦幼保健院，陜西 寶雞 721000)

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一例小兒肝臟巨大錯(cuò)構(gòu)瘤的手術(shù)護(hù)理配合

趙玲 江春麗

(陜西省寶雞市婦幼保健院，陜西 寶雞 721000)

肝臟； 巨大錯(cuò)構(gòu)瘤； 護(hù)理配合

Liver； Huge hamartoma； Nursing cooperation

肝臟錯(cuò)構(gòu)瘤是一種肝臟先天性腫瘤樣畸形，一直被看作是生長(zhǎng)發(fā)育期形成的伴隨肝門(mén)結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)的良性病變，本病多發(fā)于嬰幼兒，通常在5歲前發(fā)病，早期無(wú)任何癥狀。臨床特征為無(wú)癥狀、迅速生長(zhǎng)的腫塊，晚期可出現(xiàn)壓迫癥狀，全身表現(xiàn)有貧血、消瘦等。目前，手術(shù)完整的切除腫瘤仍是最有效的治療手段[1]。但是，肝臟巨大腫瘤的切除是小兒外科風(fēng)險(xiǎn)極大的手術(shù)，手術(shù)死亡率高，術(shù)后并發(fā)癥多。2014年9月7日我院成功為1例肝臟巨大錯(cuò)構(gòu)瘤的患兒實(shí)施了手術(shù)，腫瘤達(dá)9 cm ×8 cm×8 cm，取得了良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患兒，男，3歲，因“發(fā)現(xiàn)右上腹包塊40余天”于2014年9月1日收入我院兒外科?；純杭覍儆?0 d 前按揉腹部后發(fā)現(xiàn)其右上腹可見(jiàn)一包塊，質(zhì)硬韌，位置相對(duì)固定，在當(dāng)?shù)鼐驮\，考慮為腸炎糞石堆積，未于治療，家屬遂未重視。于3 d前家屬考慮患兒上學(xué)，遂來(lái)我院就診。門(mén)診腹部彩超提示：右上腹實(shí)質(zhì)占位性病變，來(lái)源于肝臟。入院時(shí)患兒神志清、精神可，無(wú)明顯消瘦，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，大便性狀無(wú)改變，無(wú)血便，小便正常。查體：體溫36.7 ℃，脈搏85次/min，呼吸24次/min，體質(zhì)量17 kg。自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，咽部無(wú)充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。查體：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，右上腹可觸及 9 cm ×8 cm的巨大腫塊，質(zhì)硬韌，邊界清楚，無(wú)壓痛，位置相對(duì)固定，可有微弱活動(dòng)。血常規(guī)化驗(yàn)：白細(xì)胞9.6×109/L，紅細(xì)胞5.09×1012/L，血紅蛋白140 g/L，血小板210×109/L。肝功化驗(yàn)：總膽紅素8.9 μmol/L,間接膽紅素12.3 μmol/L，谷氨酸轉(zhuǎn)酞酶67 U/L，總膽汁酸51.5 U/L，血凝分析：凝血酶時(shí)間12.3 s，纖維蛋白原含量2.42 g/L，AFP>2.77 ng/mL。彩超提示：右上腹實(shí)質(zhì)占位性腫瘤(來(lái)源于肝臟，腫塊于肝門(mén)、腹膜后及肝左葉分界清楚)。于9月7日在氣管插管全麻下行肝臟腫瘤及膽囊切除術(shù)，術(shù)程順利，手術(shù)歷時(shí)3 h，切除腫瘤500 g，失血約500 mL，術(shù)后患兒恢復(fù)良好，術(shù)后9 d出院。病理檢查結(jié)果回報(bào)為(肝臟右葉下緣)錯(cuò)構(gòu)瘤。采用氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，經(jīng)右肋緣下橫切口入路，行肝臟腫瘤切除及膽囊切除術(shù)。右肋緣下橫切口，長(zhǎng)約8 cm，依次切開(kāi)腹壁各層組織入腹，術(shù)者鹽水洗手，探察可見(jiàn)腫瘤源于肝右前葉下緣，9 cm×8 cm×8 cm的類(lèi)球型包塊，位于肝臟內(nèi)，與肝臟組織界限不清，下極向肝門(mén)部延伸并浸潤(rùn)膽囊，可見(jiàn)肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大，觸摸膽總管、門(mén)靜脈未見(jiàn)癌栓結(jié)節(jié)，與周?chē)c管無(wú)浸潤(rùn)粘連，腹腔其他臟器未見(jiàn)異常轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中明確瘤體源于肝臟，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，具備手術(shù)指征，決定行肝右前葉腫瘤根治性切除術(shù)及膽囊切除術(shù)。備分離鉗、長(zhǎng)敷料鉗、長(zhǎng)組織剪依次游離并結(jié)扎肝圓韌帶，肝結(jié)腸韌帶，肝腎韌帶，充分游離右肝下部，暴露第一肝門(mén)區(qū)，先將膽囊管及膽囊動(dòng)脈結(jié)扎、切斷，解剖第一肝門(mén)，分離出肝固有動(dòng)脈及肝右動(dòng)脈，門(mén)靜脈主干及右分支及左右肝管，見(jiàn)有兩枚腫大的肝門(mén)部淋巴結(jié)，分別清掃并標(biāo)記送病檢。結(jié)扎處理第二肝門(mén)部肝右靜脈。在腫瘤與肝臟交界一橫指處做標(biāo)記，用電刀沿標(biāo)記處切斷右前葉肝臟及腫瘤，包含膽囊。電刀電凝肝臟創(chuàng)面充分止血，沿肝臟切緣用圓針0號(hào)絲線做交瑣式“U”形縫合，并將兩側(cè)縫線縫合固定包埋肝臟創(chuàng)面，創(chuàng)面內(nèi)填明膠海綿防止出血及膽瘺。將肝圓韌帶及鐮狀韌帶重新縫合固定。于右肝下放置引流管，切口旁引出，固定。清點(diǎn)敷料器械如數(shù)，依次縫合腹壁切口。術(shù)中出血約1 500 mL，輸注同型紅細(xì)胞懸液480 mL，血漿200 mL,術(shù)程順利，術(shù)后患兒安返病房。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d，手術(shù)室責(zé)任護(hù)士訪視患兒，了解病情及患兒心理狀況，與小兒交談，讓患兒不覺(jué)得醫(yī)護(hù)人員陌生。由于患兒較小，各項(xiàng)注意事項(xiàng)應(yīng)向家屬交代清楚。耐心向家屬介紹手術(shù)、麻醉和術(shù)前注意的問(wèn)題，安慰、鼓勵(lì)家屬，以消除家屬緊張情緒，不要讓家屬的情緒影響患兒，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心。

2.1.2 物品器械的準(zhǔn)備 除常規(guī)開(kāi)腹的器械物品外，還應(yīng)準(zhǔn)備好血管外科手術(shù)器械、長(zhǎng)敷料鑷、長(zhǎng)剝離剪。術(shù)前1 d檢查各種儀器、設(shè)備，確保性能完好，以免發(fā)生意外。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合 (1)接患兒時(shí)應(yīng)檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，與病區(qū)護(hù)士交接登記。入手術(shù)室前由父母陪伴在休息室，協(xié)同麻醉師對(duì)患兒注射鎮(zhèn)靜的藥物，等患兒意識(shí)模糊后再進(jìn)入手術(shù)間，這樣可以避免患兒在清醒時(shí)離開(kāi)父母產(chǎn)生陌生感而哭鬧，影響麻醉手術(shù)效果[2]。(2)建立靜脈通路，由于患兒腫瘤較大，估計(jì)術(shù)中出血較多，為了保障補(bǔ)液、補(bǔ)血的及時(shí)有效，應(yīng)準(zhǔn)備深靜脈置管。協(xié)同麻醉師實(shí)施麻醉，擺好手術(shù)體位，妥善固定。(3)正確粘貼電刀負(fù)極板，術(shù)中加強(qiáng)觀察，避免電灼傷。(4)術(shù)中體溫的保持，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，大量輸血、輸液及麻醉的影響均可致患兒體溫下降，若體溫太低，血管收縮會(huì)影響全身血液循環(huán)，不利于手術(shù)后恢復(fù)，所以手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持室溫在24～25 ℃,備溫鹽水，便于術(shù)中止血和腹腔沖洗，減少術(shù)后并發(fā)癥。(5)術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、皮膚顏色及失血情況。小兒病情變化快，發(fā)展迅速，對(duì)手術(shù)耐力差，隨時(shí)可能發(fā)生意外，因此，巡回護(hù)士對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的情況做到心中有數(shù)。本例患兒術(shù)中出血及輸血輸液較多，采用加壓輸血輸液的方法，以保證血容量。術(shù)中術(shù)后查動(dòng)脈血?dú)夥治?，各?xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。

2.2.2 器械護(hù)士的配合 (1)動(dòng)作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔。因小兒組織細(xì)軟、器官小、術(shù)野也小，操作必須輕巧細(xì)致，傳遞器械時(shí)輕拿輕放，用過(guò)的器械要及時(shí)回收，以免過(guò)多過(guò)重的器械壓在患兒身上，影響患兒的呼吸及循環(huán)功能。(2)縮短手術(shù)時(shí)間，小兒對(duì)疾病、麻醉、手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)很差，應(yīng)盡量減少各種不良刺激，手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，因此，護(hù)士要熟練掌握手術(shù)步驟及解剖層次，傳遞器械準(zhǔn)確迅速，注意力集中，密切配合。(3)手術(shù)中還應(yīng)注意無(wú)瘤技術(shù)操作，減少和防止腫瘤細(xì)胞的種植和播散。

3 討論

小兒由于機(jī)體發(fā)育尚未成熟，各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)及功能均不完善，使其對(duì)疾病、麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反映與成人有相當(dāng)大的差別。在臨床中必須根據(jù)小兒的生理、心理和解剖特點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)護(hù)理，掌握和預(yù)防可能發(fā)生的情況[3]。在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格各項(xiàng)操作規(guī)程，要求做到準(zhǔn)確、細(xì)致、輕巧。術(shù)中應(yīng)密切觀察病情及手術(shù)的進(jìn)展情況，能夠配合麻醉師和手術(shù)醫(yī)師解決各種突發(fā)狀況。同時(shí)，由于患兒家長(zhǎng)易對(duì)患兒行為產(chǎn)生直接影響，在護(hù)理的過(guò)程中還應(yīng)特別注意溝通技巧，加強(qiáng)健康教育，通過(guò)與患兒及家長(zhǎng)的交流，解除患兒及家長(zhǎng)的恐懼焦慮狀態(tài)，體現(xiàn)人文關(guān)懷[4]。

在小兒外科手術(shù)的配合上，不僅需要護(hù)理人員具有專(zhuān)業(yè)嫻熟的護(hù)理技能，還應(yīng)具有兒科專(zhuān)業(yè)的一般知識(shí)，了解小兒生長(zhǎng)發(fā)育各階段的解剖生理特點(diǎn)，掌握小兒麻醉特點(diǎn)及小兒麻醉意外的種類(lèi)、表現(xiàn)及急救措施，能夠預(yù)測(cè)各種突發(fā)事件，針對(duì)每個(gè)細(xì)節(jié)，采取相應(yīng)的護(hù)理與安全防范措施。同時(shí)，還應(yīng)具有良好的醫(yī)患溝通技巧，能夠密切配合麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師處理各種緊急事件，共同高效地完成手術(shù)。

[1] 于穎，王春麗，郭亞麗.1例小兒肝錯(cuò)構(gòu)瘤術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，13(5):2907-2908.

[2] 鄒愛(ài)國(guó).一例兒童顱內(nèi)巨大腫瘤切除術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理[J].華夏醫(yī)學(xué)，2005，18(5)：867-868.

[3] 王瑞霞，劉萍萍，田培玲.小兒外科手術(shù)533例圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12(17)：4821-4822.

[4] 孫麗.小兒術(shù)前心理護(hù)理對(duì)圍手術(shù)期的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23(6)：2212-2213.

趙玲(1973-)，女，甘肅，本科，主管護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

R473.6,R726.1

B

1002-6975(2015)20-1911-02

2015-07-12)