孫國(guó)娟，張金艷，王 亮

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，黑龍江 佳木斯 154003)

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減重代謝手術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)①

孫國(guó)娟，張金艷，王 亮

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，黑龍江 佳木斯 154003)

代謝綜合征；肥胖；2型糖尿??；胃旁路術(shù)；護(hù)理配合

代謝綜合征(MS)是伴有胰島素抵抗的一組疾病的聚集，以中心性肥胖、高血壓、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥、糖耐量下降或2 型糖尿病等為主要表現(xiàn)的癥候群。目前已經(jīng)證實(shí)，代謝綜合征患者經(jīng)外科手術(shù)治療后療效確切。目前主流手術(shù)方式分別為可調(diào)節(jié)捆扎帶胃減容術(shù)(AGB) 和胃袖狀切除術(shù)(SG)、Roux-en-Y胃旁路(RYGB)等[1]臨床研究證實(shí)，腹腔鏡下胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，是代謝綜合征的最佳術(shù)式。2008～2015年，我院成功為100例代謝綜合征患者施行了減重代謝手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速、療效良好，現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例，男55例女45例；年齡35～55歲，平均48.5歲。入院時(shí)體重60～150kg,平均85kg;體重指數(shù)30～49Kg/m2,平均35.6kg/m2。其中12例合并脂肪肝，25例合并睡眠呼吸暫停綜合征，35例合并高血壓，85例合并2型糖尿病。

1.2 手術(shù)方法

核對(duì)病人信息無誤，患者取平臥位，建立靜脈通路，全身靜脈復(fù)合麻醉，妥善固定病人。常規(guī)消毒鋪巾，置入可視加長(zhǎng)穿刺器，建立CO2氣腹顯露術(shù)野。進(jìn)腹腔鏡探查無誤，置入其他4個(gè)Trocar，行Roux-en-Y胃旁路術(shù)。術(shù)畢檢查各胃腸吻合口及斷端無活動(dòng)性出血，沖洗腹腔并放置引流。排除腹腔殘余氣體，縫合各穿刺口，清點(diǎn)紗布、器械無誤，逐層關(guān)腹。切口無菌敷料覆蓋，送返病人。

1.3 結(jié)果

手術(shù)全部成功，手術(shù)時(shí)間180～250min，出血量35～120mL,術(shù)后平均住院日7d，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均康復(fù)出院。

2 護(hù)理配合

2.1 巡回護(hù)士的配合

2.1.1 術(shù)前訪視本組病人均有強(qiáng)烈的治療愿望，但因?qū)π录夹g(shù)缺乏了解，同時(shí)手術(shù)作為一種應(yīng)激源，易出現(xiàn)緊張、恐懼等心理應(yīng)激反應(yīng)[2]。手術(shù)前1天探訪病人，交待術(shù)前注意事項(xiàng)，了解病人的一般情況、病史及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，建立良好護(hù)患關(guān)系。詳細(xì)介紹手術(shù)方法、優(yōu)點(diǎn)、安全性、成功率、臨床開展情況及相關(guān)注意事項(xiàng)；告知注意臍部清潔，熟悉手術(shù)環(huán)境，對(duì)手術(shù)有初步了解，緩解病人的緊張及憂慮情緒，增加病人安全感。

2.1.2 器械準(zhǔn)備將術(shù)中要用到的基本操作物品準(zhǔn)備齊全，術(shù)前1天檢查負(fù)壓吸引裝置、腔鏡設(shè)備系統(tǒng)：顯示器2個(gè)、光源機(jī)、攝像機(jī)、氣腹機(jī)、超聲刀、高頻電刀、腹腔沖洗器等調(diào)試好備用。備好腔鏡所需器械：10mmTrocar3個(gè)、5mmTrocar2個(gè)、彎鉗2把、腸鉗2把、抓鉗2把、Hem-o-lok鉗2把、持針器、沖洗器頭、吸引頭、鈦夾鉗、生物夾鉗、剪刀、保溫杯、電凝鉤、鏡頭、切割閉合器釘匣 (直徑45mm和60mm)。將上述器械滅菌備用[3]。

2.1.3 配合麻醉熱情地接待患者，積極消除其恐懼心理。核實(shí)病人信息，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。建立兩條以上靜脈通道，連接延長(zhǎng)管，麻醉誘導(dǎo)前20～30min適當(dāng)補(bǔ)液，以5～10mL/kg的晶體液為宜，確保輸液通暢，輔助麻醉師氣管插管。

2.1.4 妥善安置患者指導(dǎo)鼓勵(lì)患者在手術(shù)床上調(diào)節(jié)好體位，患者采取平臥位，雙腿分開呈大字形，形成的夾角<90°，取頭高腳低位約10～15°，妥善固定病人，保障舒適度和穩(wěn)妥性。注意患者保暖，身體受壓部位墊置果凍墊，避免發(fā)生壓瘡。術(shù)畢及時(shí)回歸平臥位，送返蘇醒室。

2.1.5 安裝器械接通各部分電源，連接腔鏡系統(tǒng)與圖文工作站，檢查各腹腔鏡儀器性能，保證CO2氣源充足。將電刀負(fù)極板置患者小腿腓腸肌處，遠(yuǎn)離金屬物品，防止電灼傷。待消毒鋪單后將光纖線、超聲刀線、氣腹管、單極線及沖洗吸引管分別連接到相應(yīng)儀器上，打開電源使之處于備用狀態(tài)，避免成角和打結(jié)；根據(jù)手術(shù)需要控制電源開關(guān)，調(diào)試超聲刀備用。將氣腹初始?jí)壕S持在13～15mmHg，流量適度，電凝功率保持在50～60W，依照患者具體情況作適當(dāng)調(diào)節(jié)。與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)器械及輔料并詳細(xì)記錄；術(shù)中及時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化。

2.1.6 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)由于麻醉后CO2氣腹造成腹內(nèi)壓增加，造成患者血流動(dòng)力學(xué)改變，使患者心率、外周阻力和中心靜脈壓增高，而心排血量降低；同時(shí)由于患者過于肥胖及合并癥多，腹壁脂肪較厚，CO2氣體灌注壓力控制不當(dāng)，容易造成CO2吸收過量，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度、CO2數(shù)值、中心靜脈壓和心電圖的變化，根據(jù)手術(shù)情況及時(shí)調(diào)節(jié)CO2的壓力和流量，以10～15mmHg為宜。若無法縮短氣腹時(shí)間，應(yīng)在不影響到手術(shù)視野的情況下將CO2氣腹壓維持在最低水平，術(shù)畢盡量減少腹腔氣體殘留。密切把握手術(shù)進(jìn)程，調(diào)節(jié)輸液速度，確保靜脈輸液通暢。

2.1.7 術(shù)前配合：擺放好顯示器位置，配合手術(shù)醫(yī)生將腔鏡系統(tǒng)各導(dǎo)線用無菌保護(hù)套套好，固定在手術(shù)臺(tái)適當(dāng)位置上備用。將無菌注射用水加熱至90℃左右，以便術(shù)中加熱鏡頭。

2.1.8 術(shù)中配合：及時(shí)提供特殊器械，術(shù)中切割器、電刀、超聲刀均固定在病人右側(cè)，便于術(shù)者操作，各儀器設(shè)備連接正確，輸出功率調(diào)節(jié)適當(dāng)，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)供應(yīng)術(shù)中特殊用物,與術(shù)者核實(shí)并復(fù)述釘倉(cāng)的高度和長(zhǎng)度,準(zhǔn)確及時(shí)傳遞。

2.1.9 控制感染：監(jiān)督手術(shù)室人員，必須嚴(yán)格遵循無菌操作原則，控制非手術(shù)人員參觀流動(dòng)人數(shù)，降低感染幾率。

2.1.10 相關(guān)配合：建立暗室環(huán)境，將熱蒸餾水備好，預(yù)熱腔鏡鏡頭，將室內(nèi)濕度控制在50%～60%，加熱CO2氣腹，監(jiān)控室溫，術(shù)中溫水沖洗，術(shù)中縮短暴露時(shí)間，蘇醒期鋪復(fù)溫毯，維持病人圍術(shù)期體溫正常[4]。

2.2 器械護(hù)士的配合

2.2.1 器械準(zhǔn)備：待常規(guī)消毒鋪巾后，與巡回護(hù)士一起將各器械設(shè)備固定好，調(diào)節(jié)導(dǎo)線長(zhǎng)度，方便操作并防止術(shù)中器械滑落，防止光導(dǎo)線彎曲成角，調(diào)節(jié)白平衡及清晰度，手術(shù)前為防止鏡面起霧，先將鏡頭置入80℃左右熱水中浸泡1～2min，配合醫(yī)生置入Trocar，插入腹腔鏡，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展。將每件器械以最佳使用狀態(tài)傳遞術(shù)者，及時(shí)收回用過的器械，擦凈血跡及碳化組織。備好小紗布條用于入腹腔內(nèi)擦拭止血，術(shù)中用超聲刀或LigaSure時(shí)，至少保持2mm熱源安全距離。拔除最后一個(gè)穿刺器前，排盡腹腔殘余氣體。腔鏡器械配件多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后認(rèn)真清點(diǎn)，檢查器械各部分的完整性，防止異物遺留[5]。

2.2.2 儀器設(shè)備操作及養(yǎng)護(hù)：腹腔鏡器械、超聲刀等精密設(shè)備應(yīng)當(dāng)徹底及時(shí)清洗并妥善養(yǎng)護(hù)。術(shù)后先關(guān)閉設(shè)備開關(guān)，再拔去電源線，將攝像頭、導(dǎo)光束等易損部件擦拭干凈并妥善保存。手術(shù)攝像線、光纖鏡頭應(yīng)與主機(jī)匹配，勿成角扭轉(zhuǎn)。勿碰撞磕打鏡頭，避免劇烈震動(dòng)，避免各連接管道保護(hù)套破損及脫落，影響術(shù)中使用。手術(shù)結(jié)束后，檢查各腔鏡穿刺設(shè)備上的封帽是否破損，拆卸后置入精密器械盒內(nèi)，避免丟失及損壞。整理器械，檢查器械性能，在專用器械盒內(nèi)妥善放置，減少相互碰撞，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)并適當(dāng)調(diào)配，切勿延誤手術(shù)，提高手術(shù)器械的管理質(zhì)量。

3 體會(huì)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益完善，腔鏡下減重代謝手術(shù)一定會(huì)成為此類手術(shù)發(fā)展的重心，同時(shí)腹腔鏡下先進(jìn)設(shè)備的應(yīng)用對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求。科學(xué)、安全、及時(shí)、有效、默契的配合才能保障手術(shù)順利進(jìn)行，是減重代謝手術(shù)治療肥胖及代謝綜合征的重要保證。護(hù)士需要學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)和進(jìn)行相應(yīng)操作訓(xùn)練，熟悉相關(guān)部位腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)步驟及配合要領(lǐng)，掌握器械和儀器性能，準(zhǔn)確調(diào)整病人體位，保持儀器正常工作，把握手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)提供術(shù)中用品，積極控制并發(fā)癥，規(guī)范操作手術(shù)器械，按時(shí)清洗保養(yǎng)器械，保證設(shè)備處于最佳狀態(tài)。

[1]KawanowaK，SakumaY，SakuraiS，etal.Highincidenceofmicroscopicgastrointestinalstromaltumorsinthestomach[J].HumPathol，2006(37)∶1527-1537

[2]LentMR，SwencionisC.Addictivepersonalityandmaladaptiveeatingbehaviorsinadultsseekingbariatricsurgery[J].EatingBehaviors，2012，13( 1) :67-70

[3]殷莉莉,金文杰,喬玫.腹腔鏡下減重手術(shù)的護(hù)理配合[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(6):754-755

[4]林衛(wèi)紅,張麗清.加溫二氧化碳建立氣腹對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生的影響[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(10):953-954

[5]賀敏,曾俊.腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(5):473-474

孫國(guó)娟(1976～)女，黑龍江佳木斯人，本科，主管護(hù)師。

王亮(1976～)女，黑龍江樺南人，本科，主管護(hù)師。E-mail:13945488589@126.com。

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