胡錫華

(四會市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，廣東 四會 526200)

經(jīng)皮腎碎石術(shù)(PCNL)是上尿路結(jié)石的主要臨床治療手段。臨床中傳統(tǒng)治療是采用C 臂X線透視后進(jìn)行定位穿刺，但X 線對人們健康有一定損傷，且無法清晰顯示腎結(jié)石的具體位置。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床中越來越多地應(yīng)用B超定位X 線提示陰性的結(jié)石，B 超還可清楚顯示腎臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)、積水和血腫情況。筆者對我院收治的54例上尿路結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年1 月至2013 年1 月我院收入的X 線陰性上尿路結(jié)石54例患者作為研究對象，中度、重度腎積水患者15例?；颊咧心?4例，女10例，年齡22～59 歲，結(jié)石直徑10～32mm。

1.2 治療方法 患者均行硬膜外麻醉后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，無腎積水的患者可在輸尿管鏡直視下使用5F 輸尿道導(dǎo)管置入患者輸尿管至患側(cè)腎盂內(nèi)，逆行注入無菌生理鹽水，人造腎積水后，患者改為俯臥位并于腹部墊軟枕，以拉寬肋間間隙。消毒手術(shù)器械，超聲探頭涂抹耦合劑，并套入無菌套，以無菌生理鹽水為介質(zhì)，在腋后線與11、12 肋間到肩胛線間的區(qū)域進(jìn)行穿刺，盡可能避開大血管、腸管等，測量腎實(shí)質(zhì)厚度、結(jié)石位與穿刺點(diǎn)的距離，后于穿刺點(diǎn)做一條切口，長度約1cm，常規(guī)打開并充分暴露筋膜、皮下組織，通過超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)將穿刺套管針置入病變部位，以先注入的無菌生理鹽水經(jīng)穿刺針口溢出作為穿刺是否成功的衡量標(biāo)準(zhǔn)。此時(shí)取出針芯，置入導(dǎo)絲，再使用擴(kuò)張器對穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張，進(jìn)入腎盂留置16F 管鞘，并建立皮腎取石的通道。將輸尿管鏡順著管鞘通道進(jìn)行腎盂掃查結(jié)石，并使用高壓灌注泵進(jìn)行沖洗和鈥激光碎石。取石全程使用超聲監(jiān)測，手術(shù)結(jié)束前使用B 超對結(jié)石部位進(jìn)行全面檢查，確認(rèn)是否取凈。待超聲監(jiān)測證實(shí)結(jié)石取凈后，可順行留置雙“J”導(dǎo)管，并置入腎造瘺管。術(shù)后2～3d 內(nèi)進(jìn)行腹部平片和B 超檢查，若結(jié)石無殘留，可在4～5d 之后拔出造瘺管。囑患者半年內(nèi)隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 把所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，表示計(jì)量資料，使用t 檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)P ＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者結(jié)石清除情況分析 本組54例X線不顯影陰性上尿路結(jié)石患者，經(jīng)B 超定位引導(dǎo)行PCNL 后，一次穿刺建立微通道成功率為100.0%;一期術(shù)后結(jié)石取凈者48例，一期結(jié)石取凈率88.9%，剩余6例均于1 周后再行B 超引導(dǎo)碎石成功。結(jié)石直徑由術(shù)前(16.9 ±2.4)mm 轉(zhuǎn)為(1.2 ±0.3)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 患者并發(fā)癥情況分析 本組患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，包括2例尿道感染，5例低熱，經(jīng)對癥治療后癥狀消失。

3 討論

PCNL 具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少以及結(jié)石取凈率高的優(yōu)點(diǎn)，成功建立皮腎的穿刺通道是PCNL開展的前提，所以選擇有效易行的穿刺技術(shù)引導(dǎo)PCNL 實(shí)施的關(guān)鍵［1］。

目前，常用的引導(dǎo)技術(shù)包括C 臂X 透視以及B 超引導(dǎo)兩種穿刺方式。C 臂X 透視在穿刺后可顯示范圍較廣，便于直接對結(jié)石形態(tài)、基本部位、數(shù)量以及大小等進(jìn)行觀察，但X 線定位是針對穿刺投影而言，因此無法通過X 線了解穿刺針尖的具體部位，容易引起術(shù)中、后出血，且X 線所具有的放射性還對患者健康具有一定危害性。B 超定位引導(dǎo)則可清楚顯示腎盞以及結(jié)石的具體位置，無放射性危害，還可實(shí)現(xiàn)對穿刺過程的實(shí)時(shí)監(jiān)測［2］。部分患者腎積水少，B 超穿刺時(shí)困難，可先插輸尿管，采用生理鹽水造成腎積水。

本組研究結(jié)果顯示，54例患者經(jīng)B 超定位引導(dǎo)穿刺后行PCNL 的一期結(jié)石取凈率后達(dá)88.9%(48/54)，治療前后結(jié)石直徑比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。這說明在上尿路結(jié)石陰性經(jīng)X 線不顯影患者中應(yīng)用B 超定位引導(dǎo)安全可靠，無創(chuàng)，具有應(yīng)用價(jià)值，值得推廣及應(yīng)用。但仍有研究認(rèn)為B 超定位仍有不足之處，其術(shù)中監(jiān)視圖像的清晰度弱于X 線，且術(shù)后結(jié)石的殘留率相對較高［3］;X 線則有監(jiān)視圖像清晰、準(zhǔn)確定位結(jié)石存在、解剖形態(tài)以及周圍病灶清楚等優(yōu)勢，可作為臨床常用的一種泌尿系統(tǒng)結(jié)石檢測手段。

［1］余建華，丁建文，徐友明，等.B 超定位體外沖擊波碎石術(shù)治療尿路結(jié)石20625例臨床報(bào)告［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33(8):584

［2］付紅，羅曉輝，王愷等.B 超定位在ESWL 治療泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(22):72

［3］連學(xué)雄，李麗君，李莉，等.超聲與X 線聯(lián)合定位MPCNL 處理上尿路陰性結(jié)石［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11(1):68