高薇 田潔

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300060）

膀胱癌是我國泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。非肌層浸潤性膀胱癌占75%～85%。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（Transurethral resection of bladder cancer，TUR－BT）是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方法。有研究［1］顯示，術(shù)后即刻膀胱灌注化療（6h內(nèi)）可以有效減少膀胱癌的復(fù)發(fā)。我科2013年3－9月對(duì)60例非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后給予吉西他濱即刻膀胱灌注化療，期間加強(qiáng)護(hù)理觀察，以降低膀胱灌注后產(chǎn)生的強(qiáng)刺激性憋尿感，延長憋尿時(shí)間?，F(xiàn)將有關(guān)護(hù)理方法及體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后無強(qiáng)烈痙攣性憋尿感，膀胱內(nèi)無明顯出血的患者60例，給予6h內(nèi)即刻膀胱灌注化療藥物吉西他濱。其中，男性48例，女性12例，平均年齡（59.1± 12.0）歲。首次行膀胱電切術(shù)為42例；行重復(fù)膀胱電切術(shù)為18例。病理分型：非肌層浸潤性膀胱癌54例；肌層浸潤性膀胱癌6例。

1.2 結(jié)果 經(jīng)過積極有效的護(hù)理干預(yù)，本組患者即刻灌注的時(shí)間明顯延長，憋尿時(shí)間達(dá)30min的患者占60%，進(jìn)而提高了化療藥物的治療時(shí)間。

2 系統(tǒng)化護(hù)理

2.1 術(shù)前心理指導(dǎo) 膀胱癌患者思想顧慮明顯，部分對(duì)治療有抵觸，尤其是本病容易復(fù)發(fā)，需要長時(shí)間的膀胱灌注化療藥物，患者情緒波動(dòng)較大。護(hù)士應(yīng)充分做好患者的思想工作，使其認(rèn)識(shí)到自身健康對(duì)家庭的重要性，從而積極配合診治。要向患者及家屬詳細(xì)介紹即刻灌注化療的目的、操作程序及在治療過程中可能出現(xiàn)憋尿不適感、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥、后遺癥及防范措施，使他們能有足夠的心理準(zhǔn)備。并且著重介紹術(shù)后即刻膀胱灌注化療的好處，解除患者的思想顧慮和恐懼心理，樹立治療的信心。

2.2 膀胱灌注時(shí)間 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)為全麻手術(shù)，術(shù)后膀胱灌注應(yīng)在患者全麻完全清醒后及術(shù)后6h內(nèi)，在此時(shí)間中行膀胱灌注。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)全麻后患者完全清醒為可以自行睜眼，可將口腔內(nèi)的通氣道自行吐出，可正常吞咽，可正確回答問題，四肢可活動(dòng)。術(shù)后即刻灌注可以將術(shù)中脫落腫瘤細(xì)胞及時(shí)殺滅，有研究［2］表明：術(shù)后24h內(nèi)行膀胱灌注化療可以使腫瘤復(fù)發(fā)率降低40%。并可降低和延緩腫瘤復(fù)發(fā)，防止腫瘤發(fā)生浸潤，提高患者生存率和生活質(zhì)量。

2.3 環(huán)境舒適，避免干擾 膀胱灌注由于部位特殊，操作使患者的隱私部位暴露在外，因此，應(yīng)將患者安排在環(huán)境舒適、安靜、清潔、隱蔽的空間內(nèi)，避免人群走動(dòng)及噪音干擾給患者造成不安全的感覺。注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，保持室溫在24～26℃，濕度在50%～60%，并給予舒暢柔和的輕音樂，分散其注意力，使患者心情處于放松狀態(tài)［3］。

2.4 膀胱灌注藥物 灌注液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以防藥效降低；稀釋溶液量要適宜，以50mL加2g吉西他濱為最佳，因?yàn)樾g(shù)后患者的膀胱容量無明顯縮小但電切后手術(shù)創(chuàng)面較新鮮，液體過多，會(huì)致患者過早排尿以及藥物濃度太低，達(dá)不到最佳療效；稀釋液過少，藥物濃度太高，會(huì)加重膀胱黏膜刺激，造成黏膜損傷，出現(xiàn)膀胱刺激征。

2.5 灌注前準(zhǔn)備 在行膀胱灌注前應(yīng)先暫停膀胱沖洗5～10min，使流入膀胱內(nèi)的生理鹽水沖洗液能充分的從導(dǎo)尿管流出，盡可能地排空膀胱。以減輕灌注液停留過程中，沖洗液對(duì)藥物的稀釋作用，并使藥液在膀胱內(nèi)停留較長的時(shí)間，而充分發(fā)揮作用。仔細(xì)觀察患者尿管流出的尿液有無明顯血尿，如有，則取消即刻膀胱灌注。

2.6 灌注中護(hù)理 患者取舒適仰臥位，做好自我防護(hù)，暴露導(dǎo)尿管并夾閉尿管遠(yuǎn)端，消毒尿管近側(cè)端，將配置好的灌注液緩慢的注入膀胱內(nèi)，注意觀察患者情況，傾聽患者主訴，出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)處理，灌注藥液后再注入10mL空氣，以免藥液殘留在尿管內(nèi)，氣體還可以使膀胱壁擴(kuò)張，有利于藥物吸收。在灌注化療藥物的過程中，推入速度必須要緩慢，以免藥物突然進(jìn)入膀胱，使手術(shù)創(chuàng)面較新鮮的膀胱內(nèi)黏膜水腫，產(chǎn)生強(qiáng)刺激性憋尿感或膀胱痙攣。

2.7 灌注后護(hù)理 灌注完畢，患者平臥10min后，協(xié)助其依次取左側(cè)臥位及右側(cè)臥位各10min，共30min，使藥液與膀胱黏膜廣泛接觸，以充分發(fā)揮藥效。灌注后注意觀察患者有無膀胱刺激征及全身不良反應(yīng)，特別是老年人，注意有無發(fā)熱、腹痛、血壓降低、休克等，如為藥物過敏所致，應(yīng)立即停止藥物灌注，放出治療藥物，按休克進(jìn)行搶救。注意傾聽患者的感受，如患者出現(xiàn)強(qiáng)刺激性憋尿感且無法忍受應(yīng)立即打開導(dǎo)尿管，開放膀胱沖洗。

3 討論

膀胱灌注化療藥物是目前公認(rèn)可以預(yù)防膀胱尿路上皮癌復(fù)發(fā)的有效藥物，因此，目前普遍采用TUR－BT術(shù)后聯(lián)合膀胱灌注化療的方式治療膀胱非肌層浸潤性膀胱癌。術(shù)后聯(lián)合膀胱灌注化療預(yù)防復(fù)發(fā)的因素及優(yōu)點(diǎn)包括：（1）高濃度的抗癌藥物可以在膀胱內(nèi)直接作用于腫瘤細(xì)胞。（2）殺滅術(shù)后殘余的腫瘤細(xì)胞，防止腫瘤種植。（3）正常膀胱黏膜對(duì)灌注化療藥物吸收少，化療藥物不入血，全身化療反應(yīng)輕微。維持膀胱灌注化療一般于術(shù)后1～2周開始，能有效的預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，但此種灌注方式對(duì)術(shù)后腫瘤的脫落種植無預(yù)防作用。相比較來說，術(shù)后即刻灌注可以對(duì)術(shù)中脫落腫瘤細(xì)胞給予及時(shí)殺滅，有研究［1］表明：術(shù)后6h內(nèi)行膀胱灌注化療可以使腫瘤復(fù)發(fā)率降低40%。但對(duì)于膀胱穿孔或血尿較重、需要膀胱沖洗的患者，即刻灌注化療會(huì)導(dǎo)致膀胱周圍組織纖維化和強(qiáng)烈的不良反應(yīng)，因此應(yīng)選擇合適的病例進(jìn)行即刻灌注化療。

［1］ 許天源.EORTC風(fēng)險(xiǎn)量表對(duì)非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即刻灌注化療預(yù)后判斷的研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2013，28（7）：504－512.

［2］ 曾箐.膀胱癌術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療藥物的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（3）：369.

［3］ 王芳.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后即刻膀胱灌注的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011（7）：90－91.