王樹斌 耿玉東 施鵬偉

(鄭州大學第四附屬醫(yī)院口腔頜面外科 河南鄭州 450044)

在牙槽外科的拔牙術中，斷根是一種很常見的并發(fā)癥。由于上頜竇底壁與上頜后牙根尖的關系十分密切，因此在斷根拔除時易誤將斷根壓入上頜竇內[1]。取斷根可以采取翻瓣去骨法、沖洗吸引法、內窺鏡輔助法[2－3]等，但都需要對斷根進行準確的定位，才能進行恰當?shù)倪x擇。傳統(tǒng)的定位方法是拍攝全景片或者牙片[3]，但是其所呈現(xiàn)的二維圖像很難做到準確定位，特別是針對經(jīng)驗不足的醫(yī)生，而錐形束CT(conebeam CT，CBCT)的應用就可以大大簡化這個問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012－2015年在鄭州大學第四附屬醫(yī)院治療的因斷根誤入上頜竇患者15例，其中有12例是由外院轉入鄭州大學第四附屬醫(yī)院治療。所有患者中男性6例，女性9例，平均年齡約在33(27～45)歲;2例為上頜第二前磨牙，6例為上頜第一磨牙，3例為上頜第二磨牙，4例為上頜第三磨牙。

1.2 檢查與治療方法 所有患者在就診前已通過X線片確診為斷根誤入上頜竇，然后于鄭州大學第四附屬醫(yī)院行CBCT檢查來定位斷根的具體位置，從三維層面和多角度來評估斷根與拔牙窩、上頜竇底黏膜及上頜竇底骨壁的位置關系。結合牙根進入上頜竇的常見情況[4]和CBCT檢查提示，斷根與上頜竇的位置關系大致有以下3類:①根部牙槽窩的形態(tài)已經(jīng)破壞，但斷根的上方仍有一層低密度影覆蓋，說明牙根已突破牙槽窩，但未穿透竇底黏膜。②牙根的影像已經(jīng)越過竇底，但部分位于低密度軟組織影中，部分位于更低密度的竇腔影中，說明牙根有可能已穿破竇底，但牙根黏附于竇底黏膜。③斷根距離原牙槽窩有一定的距離，且斷根的影像周圍主要是更低密度的氣像影，說明牙根已完全進入上頜竇。

結合CBCT提供的位置信息來選擇相應的手術方案。對于第①類，我們采用經(jīng)牙槽窩開窗法進行取根，即在原拔牙創(chuàng)適當去除牙槽間隔，擴大拔牙窩，形成一個大小適當?shù)墓谴?，并在可視下通過探針尖端取出斷根，或通過吸引法將其取出。在去牙槽間隔的時候，可以通過CBCT分析其厚度及和上頜竇底的關系，為手術提供指導，以免造成二次創(chuàng)傷。此外應盡量保留拔牙創(chuàng)的頰側骨壁，為后期的修復提供骨量。對于第②類，采用從拔牙創(chuàng)頰側做梯形瓣，翻瓣去除頰側骨板進入，并在直視下取出，術區(qū)以牙齦瓣拉攏嚴密縫合，以防上頜竇瘺的發(fā)生。對于第③類，此類斷根已突破上頜竇底，并隨著患者的活動而遠離原來的拔牙創(chuàng)，采用經(jīng)上頜竇前壁開窗取出法，即根據(jù)CBCT提供殘根在上頜竇的具體位置，以鄰牙作為參照物，避開鄰牙的根尖組織，在鄰牙根方的近中或遠中位置進行開窗;通過吸引法或者直視下將牙根取出;根據(jù)拔牙窩與上頜竇之間穿孔直徑的大小，選擇是否進行上頜竇瘺滑行瓣修補術(穿孔直徑 ＞3 mm)[5]。

1.3 觀察指標 記錄患者的斷根情況及每個手術的操作時間。此外患者術后1周、4周復診，分別觀察患者術區(qū)軟組織腫脹程度、傷口愈合情況，是否發(fā)生傷口感染及上頜竇瘺。

2 結果

15例患者中，第①類3例，第②類7例，第③類5例，根據(jù)不同類型結合CBCT采取相應的手術方案，15例患者均順利取出斷根，其中第③類中有1例因穿孔直徑較大，采取同期上頜竇瘺修復術。手術操作時間為15～30 min。術后1周復診，所有患者術后創(chuàng)口均一期愈合，術區(qū)有不同程度腫脹，未見傷口感染及上頜竇瘺的發(fā)生。術后4周復診，所有患者傷口完全愈合，術區(qū)黏膜未見紅腫及感染跡象，無上頜竇瘺的發(fā)生。

3 討論

在頜骨解剖中，上頜第一、二磨牙與上頜竇底關系最為密切[6]。此外由于上頜竇形態(tài)的解剖變異，上頜第三磨牙的阻生位置差異，上頜磨牙的根分叉多且變異性強，這些都成為斷根誤進入上頜竇的解剖因素，而醫(yī)生的個人操作方法和水平是斷根誤入上頜竇的主觀因素。斷根誤進入上頜竇，容易引起上頜竇感染等并發(fā)癥，使傷口無法愈合，影響患者的生活質量。

CBCT是一種用于牙科領域的CT[7]，相比普通的根尖線片或者全景片，它能較好區(qū)分軟硬組織的影像密度，提供三維數(shù)據(jù)，還可以通過旋轉從任意角度進行觀測分析，并可以做到三維模擬。此外CBCT檢查相對方便舒適，減少了根尖片檢查時對患者造成的腭咽不適感，特別是對后牙區(qū)的檢查。

在臨床實踐中，CBCT通過三維模擬可以顯示任意方向多個平面包括冠狀、矢狀、曲面等斷面圖像，使術者獲取斷根大小、形態(tài)，斷根與鄰近牙齒、骨組織及軟組織的關系等信息，從而做到對斷根進行更準確的定位，有助于手術方案、手術入路以及手術范圍的選擇，指導臨床操作。CBCT還可以對手術的效果和并發(fā)癥起到預判作用，并且很直觀地展示出來，這也便于術者跟患者進行溝通，得到患者的理解。但是如其他影像學檢查一樣，CBCT的定位反應是檢查當時的情況。有時在第③類情況的患者中，其斷根在上頜竇內與周圍組織未發(fā)生粘連，患者在從站位到仰臥于牙椅的過程中，斷根的位置都有可能發(fā)生變化，從而為定位增加一定難度。這時就可能需要增加CBCT檢查來重新定位，以進一步指導手術操作。

CBCT的應用提高了對斷根定位的準確性，便于我們選擇合理的手術方案，為手術操作提供指導，節(jié)省了手術操作時間。但患者的病情往往是千變萬化的，CBCT可以很好地協(xié)助我們制定手術方案，但是手術方案的選擇并不是嚴格固定，有時候需要多種方案聯(lián)合使用，才能達到手術目的。這就需要我們在臨床操作中，不僅要充分利用CBCT提供給我們的信息，還要不斷積累臨床經(jīng)驗，加強臨床思辨能力，以更好地為患者解除病痛。

[1]莫靜珍，張述寅，周宏志，等.牙或牙根移位進入上頜竇及下頜管的原因與防治[J].中國實用口腔科雜志，2014，7(10):581 －585.

[2]蘇勇，朱軼萍.23例上頜竇斷根取出術的臨床體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012，33(12):1587 －1588.

[3]韓翔，柳楊.內窺鏡在牙拔除術斷根誤入上頜竇診治中的研究[J].口腔醫(yī)學，2013，33(1):30 －32.

[4]邱蔚六.邱蔚六口腔頜面外科學[M].上海:上?？茖W技術出版社，2008:188－189.

[5]勞均平，陳巨峰，郭慶平，等.鼻內窺鏡經(jīng)上頜竇取牙齒斷根的臨床觀察[J].中華口腔醫(yī)學研究雜志:電子版，2011，5(1):63 －66.

[6]王凌，馮正虎，周海靜，等.上頜后牙拔除時牙根進入上頜竇的原因分析及預防[J].西北民族大學學報:自然科學版，2007，28(4):68－69.

[7]王婷，厲松.Cone－beam CT技術及其在口腔正畸學中的應用進展[J].北京口腔醫(yī)學，2011，19(2):113 －115.