張業(yè)芳，曾鐵英

護(hù)理是一門以實(shí)踐為主的學(xué)科，反思在護(hù)理教學(xué)實(shí)踐中起著非常重要的作用［1］。國(guó)外護(hù)理教育界許多護(hù)理教育專家紛紛呼吁應(yīng)重視培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)教師和學(xué)生的反思意識(shí)，提高解決問(wèn)題的能力與臨床工作能力［2］。英國(guó)護(hù)理產(chǎn)科學(xué)委員會(huì)（NMC）已經(jīng)將反思技能的展示與臨床能力聯(lián)系在一起來(lái)評(píng)判是否能獲得專業(yè)注冊(cè)資格。反思性教學(xué)是指教學(xué)主體借助行動(dòng)研究不斷探究與解決自身和教學(xué)目的以及教學(xué)工具等方面問(wèn)題，將“學(xué)會(huì)教學(xué)（learning to teach）”與“學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)（learning to learn）”統(tǒng)一起來(lái)，努力提升教學(xué)實(shí)踐的合理性，使自己成為學(xué)者型教師的過(guò)程［3］。我國(guó)的護(hù)理教育存在缺少以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem－based learning）、反思性學(xué)習(xí)（reflective learning）和經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)（experiential learning）等教學(xué)方法來(lái)發(fā)展高等護(hù)理教育的問(wèn)題［4］。為了進(jìn)一步了解研究我國(guó)臨床護(hù)理教學(xué)中反思性教學(xué)的現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題，促進(jìn)反思性教學(xué)在護(hù)理教育中的應(yīng)用，現(xiàn)對(duì)反思性教學(xué)以及在臨床護(hù)理教學(xué)中的研究展望綜述如下。

1 反思性教學(xué)發(fā)展歷程

1.1 反思及反思性教學(xué)的概念 杜威（J.Dewey）是研究反思的著名學(xué)者之一，他認(rèn)為反思是“對(duì)任何信念或假定的知識(shí)形式，根據(jù)支持它的基礎(chǔ)和它趨于達(dá)到的進(jìn)一步結(jié)論而進(jìn)行的積極的、堅(jiān)持不懈的和仔細(xì)的考慮”［5］。杜威的思想形成了反思性教學(xué)的一個(gè)重要部分，為理解反思性教學(xué)提供了基礎(chǔ)。大多數(shù)人所接受的反思性教學(xué)的概念是維拉（Villar）提出的：反思性教學(xué)是教師借助發(fā)展邏輯推理的技能和仔細(xì)推敲的判斷以及支持反思的態(tài)度進(jìn)行的批判性分析的過(guò)程［6］。

1.2 反思的分類以及框架 反思性教學(xué)運(yùn)動(dòng)中的一位著名的學(xué)者是蕭恩（Donald Schon），他認(rèn)為反思有兩種框架：一種是可能發(fā)生在行動(dòng)前和行動(dòng)后，這就是對(duì)行動(dòng)的反思；另一種是反思發(fā)生在行動(dòng)過(guò)程中［7］。對(duì)行動(dòng)的反思是指反思發(fā)生在行動(dòng)前和行動(dòng)后。英國(guó)教育者格里菲斯和唐（Morwena Griffiths ＆Sarah Tann）認(rèn)為5個(gè)反思維度分別是快速反思、修正、回顧、研究、理論的重建與重構(gòu)［8］。布魯巴赫（J.W.Brubacher）等從時(shí)間維度構(gòu)想反思性教學(xué)，認(rèn)為反思性教學(xué)可分為3類：一是對(duì)實(shí)踐反思（reflection on practice，又稱實(shí)踐后反思）；二是實(shí)踐中反思（reflection in practice）；三是為實(shí)踐反思（reflection for practice，又稱實(shí)踐前反思）［9］。美國(guó)學(xué)者Farrell認(rèn)為反思性教學(xué)著重解決以下4個(gè)問(wèn)題：①教師在課堂上要干什么？②教師為什么要這么做？③結(jié)果是什么？④根據(jù)對(duì)以上問(wèn)題的回答，教師會(huì)做出什么樣的改變？Farrell的研究?jī)?nèi)容更加有利于具體實(shí)踐［10］。

國(guó)內(nèi)研究反思性教學(xué)起于20世紀(jì)90年代，其中代表人物是熊川武教授、盧真金教授等。其中熊川武教授有關(guān)反思性教學(xué)的概念作為國(guó)內(nèi)反思性教學(xué)概念的公認(rèn)代表。虛心、負(fù)責(zé)任和全心全意成為反思性教師的關(guān)鍵特征［11］。

2 護(hù)理教育中的反思性教學(xué)

2.1 反思的概念 Hatton ＆Smith等對(duì)護(hù)理實(shí)踐中的反思做出了如下的定義：反思是運(yùn)用已有的知識(shí)和關(guān)聯(lián)對(duì)環(huán)境的影響因素、事件、過(guò)程、經(jīng)驗(yàn)和情感的主動(dòng)自覺(jué)的思考過(guò)程，主要目的是更好地學(xué)習(xí)和理解［12］。

2.2 在臨床護(hù)理教學(xué)中進(jìn)行反思的重要性 在教育與護(hù)理學(xué)領(lǐng)域反思性實(shí)踐有著悠久的歷史［13］。反思被許多人認(rèn)為是教學(xué)的關(guān)鍵，有許多證據(jù)顯示反思對(duì)于教師傳授知識(shí)與進(jìn)行教學(xué)之間的矛盾負(fù)有重要責(zé)任［14］。護(hù)理實(shí)踐中的反思已經(jīng)引起了國(guó)際范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注，比如在澳大利亞、新西蘭、英國(guó)等［15］。但是，迄今為止，對(duì)于反思的模型和反思的方法還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)［16，17］。大多文獻(xiàn)表明注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行反思性實(shí)踐有好處，可以對(duì)發(fā)展教學(xué)實(shí)踐和建設(shè)社區(qū)護(hù)理實(shí)踐有幫助［18］。在 Agaath等［19］研究者看來(lái)，在職業(yè)教育等醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)例如護(hù)理專業(yè)，反思能力對(duì)于終身學(xué)習(xí)和發(fā)展以及日常實(shí)踐中采取深思熟慮過(guò)的決定和行動(dòng)來(lái)說(shuō)被視為必不可少的。荷蘭2007年教育文化和科學(xué)部提出，職業(yè)教育的目的是提供學(xué)生勞動(dòng)力市場(chǎng)以及準(zhǔn)備和激發(fā)學(xué)生繼續(xù)高等職業(yè)教育的教育生涯。高職院校必須實(shí)施能力本位教育。這一創(chuàng)新意味著與當(dāng)前護(hù)理教育實(shí)踐相比，學(xué)生反思技能將更加突出，教師需要調(diào)整他們的角色和任務(wù)。因此，護(hù)理教師的團(tuán)隊(duì)將需要改變他們的課程，采用以學(xué)生為中心的方法。而許多教師目前尚不清楚開發(fā)護(hù)理學(xué)生的反思能力是重要的技能和如何實(shí)現(xiàn)這些能力。

反思是公認(rèn)的護(hù)理實(shí)踐和實(shí)踐學(xué)習(xí)策略一個(gè)關(guān)鍵組成部分［20］。反思可以提高批判性思維［21］、增加自我意識(shí)和溝通能力［22］和改變護(hù)士護(hù)理病人的方法［23］。培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)師生的反思意識(shí)、發(fā)展反思能力、提高解決問(wèn)題能力與臨床工作能力，已成為護(hù)理專業(yè)師生職業(yè)發(fā)展和專業(yè)發(fā)展的重要組成部分［2］。

2.3 臨床護(hù)理教學(xué)中反思的方法以及測(cè)量工具

2.3.1 護(hù)理教學(xué)中反思的方法 反思性學(xué)習(xí)的方法有很多，如范例書寫、非結(jié)構(gòu)化反思寫作、期刊、日志、日記、自我評(píng)估、個(gè)人發(fā)展規(guī)劃、至關(guān)重要的寫作、反思評(píng)論、繪畫、詩(shī)歌等［24］。反思性教學(xué)方法包括書寫反思日記或教學(xué)自傳，對(duì)自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)做詳細(xì)的筆記，使教學(xué)經(jīng)驗(yàn)得以提煉和升華，注意從學(xué)生身上反思，通過(guò)學(xué)生幫助教師明確教學(xué)的目標(biāo)、任務(wù)是否得以完成，是否使學(xué)生獲得了期望的知識(shí)［25］；注意通過(guò)同事來(lái)反思，通過(guò)與同事進(jìn)行積極建設(shè)性的交流及教學(xué)觀摩來(lái)矯正自身問(wèn)題；注意通過(guò)學(xué)習(xí)教育理論來(lái)反思，閱讀一些教育理論，從中得到有益的啟示［26］，還可以通過(guò)教研活動(dòng)或研討會(huì)來(lái)進(jìn)行反思。Bradbury－Jones等［27］介紹了一種護(hù)理反思的新方法：Peshkin方法，通過(guò)書寫與分析護(hù)理日志，學(xué)生能認(rèn)識(shí)到主觀自我對(duì)于經(jīng)驗(yàn)的影響，能夠促進(jìn)自我意識(shí)以及學(xué)習(xí)能力。

2.3.2 護(hù)理教學(xué)中反思的測(cè)量工具 目前，測(cè)量反思的工具有待發(fā)展，特別是在臨床環(huán)境中進(jìn)行的護(hù)理方面的反思。國(guó)外，Marilyn E.Asselin等人使用了SRIS（the Self－Reflection and Insight Scale）工 具，SRIS稱為自我反省和洞察力量表，是由Grant，F(xiàn)rank－lin，and Langford等由元認(rèn)知與自我調(diào)節(jié)理論發(fā)展而來(lái)，主要評(píng)估個(gè)人自我意識(shí)。SRIS主要從兩個(gè)方面來(lái)測(cè)量自我反思：一方面是自我反思，又包括兩個(gè)次量表，有關(guān)考慮個(gè)人的想法、情感和行為以及反思實(shí)踐的動(dòng)機(jī)或需要；另一方面就是洞察力量表，評(píng)估個(gè)人的想法、情感、行為的洞察力。SRIS一直主要用于心理學(xué)為目標(biāo)的指導(dǎo)［28］和評(píng)估理論相關(guān)的認(rèn)知能力［29］。Roberts等［30］得出結(jié)論，SRIS對(duì)于測(cè)量準(zhǔn)醫(yī)學(xué)生職業(yè)行為的變化是有用的。雖然用此量表測(cè)量護(hù)士從來(lái)沒(méi)有使用過(guò)，但是它對(duì)于護(hù)士可能有潛在的用處，護(hù)士缺乏定量方法來(lái)測(cè)量反思。SRIS有可能捕捉一個(gè)人的思維改變。

2.4 臨床護(hù)理實(shí)踐中的反思模型 有關(guān)反思實(shí)踐模型的研究有很多，Joyce等較為推崇的是Abrami等［31］于2009年提出的有關(guān)反思循環(huán)的3個(gè)步驟：計(jì)劃（before）、執(zhí)行（during）、反思（after）。Henderson等［32］提出了反思的5個(gè)等級(jí)過(guò)程：第一等級(jí)是報(bào)道，復(fù)述什么事情發(fā)生了；第二等級(jí)是反應(yīng)，分享關(guān)于事件的反應(yīng)、觀察、感覺(jué)以及有關(guān)的問(wèn)題；第三等級(jí)是相關(guān)，辨別與事件相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，做出有價(jià)值的判斷；第四等級(jí)是循證，找到事件發(fā)生的原因；第五等級(jí)是重新建構(gòu)，得到高水平抽象思維的結(jié)論并將其應(yīng)用于行為中。

3 我國(guó)臨床護(hù)理教學(xué)中反思性教學(xué)存在的問(wèn)題

在臨床護(hù)理教學(xué)中，有關(guān)護(hù)理方面反思的方法以及模型比較單一，發(fā)展不全面，測(cè)量護(hù)理領(lǐng)域的反思研究量表較少。反思的程度不深，浮于表面。曾志嶸等［33］調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究對(duì)象中，教學(xué)反思的觀念比較淡薄，教學(xué)反思行為處于隨機(jī)、零散的狀態(tài)，缺乏計(jì)劃性和持續(xù)性，相當(dāng)一部分教師對(duì)自己的教學(xué)行為沒(méi)有進(jìn)行過(guò)積極的理性思考，這種現(xiàn)象應(yīng)該引起高校教師和教學(xué)管理部門的重視。因此，臨床護(hù)理管理者應(yīng)對(duì)護(hù)理教師的反思性教學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)督與促進(jìn)。另外，對(duì)于反思的理論學(xué)習(xí)較少。大多數(shù)臨床護(hù)理教師都是由護(hù)士直接走向教師崗位。他們普遍缺乏教學(xué)理論和技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)教學(xué)反思的內(nèi)容、方法、途徑等缺乏認(rèn)識(shí)，在教學(xué)過(guò)程中也難以得到實(shí)踐指導(dǎo)。在對(duì)臨床護(hù)理教師進(jìn)行培訓(xùn)內(nèi)容選擇的時(shí)候，應(yīng)該適當(dāng)增加反思性教學(xué)相關(guān)理論的學(xué)習(xí)。廣大臨床護(hù)理教師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)反思的相關(guān)知識(shí)，努力提升自身在臨床護(hù)理工作中反思水平，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，并且在教學(xué)中進(jìn)行反思性教學(xué)實(shí)踐，為培養(yǎng)合格的臨床護(hù)士開辟一條反思性教學(xué)的新道路。

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