張煒劍，毛瑞君，黃 峰，周 瑩

（武警山東總隊(duì)醫(yī)院關(guān)節(jié)科，山東 濟(jì)南 250014）

Pilon骨折的診療研究進(jìn)展

張煒劍，毛瑞君，黃 峰，周 瑩

（武警山東總隊(duì)醫(yī)院關(guān)節(jié)科，山東 濟(jì)南 250014）

Pilon骨折是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折。此類骨折導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不同程度的損傷，其預(yù)后不同程度的影響踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。通過(guò)對(duì)Pilon骨折的損傷機(jī)制及分型的剖析，結(jié)合CT三維重建技術(shù)更準(zhǔn)確、全面的評(píng)估骨折情況，依據(jù)軟組織條件選擇最佳治療方法，預(yù)防并處理術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我們通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的廣泛查閱，針對(duì)Pilon骨折在診療方面的進(jìn)展進(jìn)行一綜述，供臨床參考。

Pilon骨折；脛骨遠(yuǎn)端；踝關(guān)節(jié)

1911年法國(guó)放射學(xué)家Etienne Deston提出了“tibial pilon”一詞[1]。此后，Tornetta等[2]認(rèn)為Pilon骨折為發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端5 cm內(nèi)的骨折；Helfet等[3]認(rèn)為Pilon骨折只是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折。目前，Pilon骨折定義為脛骨遠(yuǎn)端1/3波及關(guān)節(jié)面的骨折，約占下肢骨折的1%、脛骨骨折的3%~10%、75%~85%的Pilon骨折合并有腓骨下端骨折[1]。隨著國(guó)內(nèi)外治療手段的不斷更新和修正，嚴(yán)重的Pilon骨折仍是臨床棘手的問(wèn)題，其并發(fā)癥多，病殘率高。

1 損傷機(jī)制

脛骨Pilon骨折常由車禍、高處墜落、軍事訓(xùn)練及扭絆摔倒等暴力所致，由脛骨軸向或扭轉(zhuǎn)暴力造成脛骨遠(yuǎn)端骨折，對(duì)于兩種不同損傷導(dǎo)致的Pilon骨折的預(yù)后也有所不同。一種是由軸向暴力導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折，干骺端骨質(zhì)粉碎及局部軟組織損傷，并且大部分同時(shí)伴有腓骨骨折，其預(yù)后不佳；另一種是由扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端螺旋型骨折；脛距關(guān)節(jié)面破壞較輕，局部軟組織損傷較小，且不一定伴有腓骨骨折，其預(yù)后較好。

2 分型

1969年Ruedi等[4]根據(jù)關(guān)節(jié)面和脛骨干骺端骨折的移位及粉碎程度，將Pilon骨折分為5型。Ⅰ型：經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，較小的移位；Ⅱ型：明顯的關(guān)節(jié)面移位而粉碎程度較??；Ⅲ型：關(guān)節(jié)面粉碎移位及粉碎程度較嚴(yán)重，Oradia等[5]在此基礎(chǔ)上增加了兩種分型。Ⅳ型：關(guān)節(jié)面骨折伴有幾個(gè)骨折塊，同時(shí)還有一個(gè)較大的干骺端骨缺損；Ⅴ型：關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位及骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎。

1979-1980年Kellam等[6]與Maale等[7]根據(jù)Pilon骨折的預(yù)后將其分為兩型：A型為旋轉(zhuǎn)型；B型為軸向壓縮型。

1990年德國(guó)Müller基金會(huì)[8]提出了Pilon骨折的AO-ASIF分型。A型為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，分三個(gè)亞型；B型為部分的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，部分的關(guān)節(jié)面與脛骨干保持連續(xù)，分三個(gè)亞型；C型為累及關(guān)節(jié)面的完全干骺端骨折，分三個(gè)亞型。1996年AO/OTA組織提出的一個(gè)更為詳細(xì)的分型[9]，其中Pilon骨折涉及AO分型中B型和C型。B型分為三個(gè)組：B1為部分關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單劈裂骨折；B2為部分關(guān)節(jié)內(nèi)劈裂、壓縮骨折；B3為部分關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎、壓縮骨折。C型分為三個(gè)組：C1為簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)和干骺端骨折；C2為簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)骨折，而干骺端粉碎性骨折；C3為關(guān)節(jié)與干骺端均為粉碎性骨折。

2001年Letts等提出了針對(duì)青少年P(guān)ilon骨折的分類標(biāo)準(zhǔn)。2005年Topliss等[10]依據(jù)骨折線的走行及CT檢查將Pilon骨折分為兩大類：矢狀面骨折和冠狀面骨折，并且細(xì)分為十型。對(duì)于Pilon骨折的軟組織損傷評(píng)價(jià)，多采用Tscherne-Oestern分類[11]或Gustilo-Anderson分類[12]。

目前，在Pilon骨折的分類及分型方面，難以完全將脛骨遠(yuǎn)端干骺端、踝關(guān)節(jié)面以及周圍軟組織三者綜合考慮。臨床上以簡(jiǎn)易、實(shí)用的Rüedi-Allg?wer分型和AO/OTA分型最為常用。

3 診斷

我們要通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病情，了解足踝受傷時(shí)的位置及暴力類型等。對(duì)于高處墜落及車禍等高能量暴力致傷的患者，多為全身復(fù)合性損傷，注意排查頭胸腹部以及脊柱等情況，以免漏診。Blauth等[13]報(bào)道1/3的Pilon骨折患者伴發(fā)對(duì)側(cè)小腿及足部損傷，6%為多發(fā)傷，6%伴發(fā)腓神經(jīng)損傷。通過(guò)踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線片及踝穴位和外旋45°斜位X線片，可以最直觀、簡(jiǎn)明的顯示Pilon骨折情況；對(duì)于脛距關(guān)節(jié)面粉碎程度重的Pilon骨折，踝關(guān)節(jié)處的骨結(jié)構(gòu)重疊，無(wú)法清晰顯示骨折塊移位情況。目前，隨著CT三維重建技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)CT三維重建可以更準(zhǔn)確的顯示Pilon骨折的類型以及脛距關(guān)節(jié)面的粉碎程度，對(duì)于術(shù)前Pilon骨折的評(píng)估及手術(shù)方案的制定為臨床醫(yī)生提供了方便。

4 治療

4.1 非手術(shù)治療 目前，非手術(shù)治療方法主要是以手法復(fù)位，跟骨牽引結(jié)合石膏或小夾板外固定。臨床上對(duì)于Pilon骨折的Rüedi-Allg?wer分型的Ⅰ型(骨折移位＜2 mm，或關(guān)節(jié)面錯(cuò)位＜1 mm)，或者AO/ OTA分型的部分B型的患者可采用非手術(shù)治療。在20世紀(jì)60-70年代，Scheck[14]、Coton[15]推崇3~8周的跟骨骨牽引、石膏固定以及逐漸遞增的負(fù)重訓(xùn)練治療Pilon骨折。此外，非手術(shù)治療作為手術(shù)治療前期等待軟組織條件的一種措施。

4.2 手術(shù)治療 目前，Pilon骨折手術(shù)治療的目標(biāo)可以歸納為3P，即保護(hù)(Preserve)骨與軟組織活力，進(jìn)行(Perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)，提供(Provide)滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。有關(guān)Pilon骨折手術(shù)治療的“生物學(xué)”原則已經(jīng)形成，即強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織保護(hù)和暴露，骨折塊的有限剝離，間接復(fù)位，穩(wěn)定固定后的早期關(guān)節(jié)活動(dòng)和晚期負(fù)重等。

4.2.1 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 AO/ORIF提出的Pilon骨折標(biāo)準(zhǔn)治療的原則為：①重建腓骨，恢復(fù)長(zhǎng)度；②復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面；③自體松質(zhì)骨或者皮質(zhì)松質(zhì)骨移植；④支持接骨板的支撐(前側(cè)或內(nèi)側(cè))。上述原則一般也僅適用于低能量、軟組織損傷較輕的Pilon骨折。目前臨床上ORIF治療Pilon骨折常用內(nèi)固定物有內(nèi)側(cè)解剖型鋼板、苜蓿型鋼板(三葉草型)以及T型鋼板，其中苜蓿型鋼板適用于矢狀面骨折線為主的Pilon骨折，T型鋼板適用于額狀面骨折線為主的Pilon骨折，解剖鋼板因有外向前的弧度，更貼合脛骨前唇，適用范圍更廣[16-21]。在Pilon骨折ORIF治療中，脛骨Chaput結(jié)節(jié)的復(fù)位尤為關(guān)鍵，其作為恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度與其他骨折塊復(fù)位的參照標(biāo)志，踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的恢復(fù)有利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[22]。近年來(lái)，通過(guò)分步、延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折受到推崇。此外，對(duì)于部分采取非手術(shù)治療的患者，如果條件允許的情況下積極行ORIF治療，踝關(guān)節(jié)可以早期獲得功能鍛煉，對(duì)于Pilon骨折遠(yuǎn)期療效有臨床價(jià)值。

4.2.2 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架 目前治療Plion骨折應(yīng)用的外固定支架主要有兩大類：①跨踝關(guān)節(jié)的外固定架(如環(huán)形外固定架、單邊外固定架、三腳架等)；②不跨踝關(guān)節(jié)的外固定架，臨床上以前者為常用。各式各樣的外固定支架在粉碎性骨折難以單純靠?jī)?nèi)固定時(shí)發(fā)揮著其特有的作用，維持肢體力線、長(zhǎng)度，部分帶有關(guān)節(jié)的外固定支架還可以早期踝關(guān)節(jié)鍛煉。然而其弊端也顯露出來(lái)，如骨不連、畸形愈合、釘?shù)栏腥镜取渭兛客夤潭ㄖЪ苤委烶ilon骨折在臨床上越來(lái)越少，對(duì)于高能量損傷Pilon骨折，越來(lái)越多學(xué)者主張用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架方法來(lái)治療，術(shù)后并發(fā)癥少，療效好[23-27]。

4.2.3 微創(chuàng)治療 隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展，臨床上經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)(MIPPO)、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)以及關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，使得Pilon骨折的治療進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，通過(guò)減少手術(shù)對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷，盡可能的保護(hù)骨斷端周圍的血運(yùn)，從而提高骨折愈合能力，有效減少骨不連、局部皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。MIPPO技術(shù)不是過(guò)分追求骨折解剖學(xué)的重建，而是盡可能減少對(duì)軟組織血運(yùn)的進(jìn)一步破壞，保持肢體正常力線，達(dá)到生物學(xué)固定的要求[28]。Cetik等[29]在關(guān)節(jié)鏡下采用外固定架固定骨折兩端，微創(chuàng)螺釘固定骨折塊，成功治愈1例高能量Pilon骨折。孫彥等[30]在Pilon骨折治療中應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡，撬撥修復(fù)塌陷、壓縮的關(guān)節(jié)面，清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、骨碎屑及損傷軟骨，減少關(guān)節(jié)粘連和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

4.3 手術(shù)治療相關(guān)問(wèn)題

4.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 開(kāi)放的Pilon骨折，首先要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行急診清創(chuàng)，對(duì)于骨折的處理需要謹(jǐn)慎，由于軟組織條件表現(xiàn)的滯后性，早期盲目的進(jìn)行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定必然會(huì)加重軟組織的損傷，增加術(shù)后皮膚的壞死以及感染的風(fēng)險(xiǎn)[31-33]。在骨折后的6 d內(nèi)，軟組織的缺血和腫脹情況會(huì)進(jìn)一步加重，當(dāng)骨折時(shí)間超過(guò)20 d，部分原始骨痂的形成以及血腫機(jī)化，增加了手術(shù)難度，并且脛骨遠(yuǎn)端節(jié)面復(fù)位效果及預(yù)后欠佳，所以對(duì)于軟組織腫脹明顯且伴有水泡形成的患者，給予跟骨牽引維持患肢力線，一般選擇骨折后的7~14 d軟組織腫脹消退后行手術(shù)治療[34-36]。

4.3.2 植骨 一般Pilon骨折均伴有骨缺損，采用自體髂骨植骨可以促進(jìn)骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性。早期植骨是預(yù)防Pilon骨折延遲愈合的方法之一，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)植骨可促進(jìn)骨折愈合，減少外翻的畸形愈合和骨不連的發(fā)生[37-38]。目前，自體髂骨為首選移植骨，不宜采用同種異體骨移植[39]。

5 并發(fā)癥及防治處理

Pilon骨折手術(shù)后的并發(fā)癥早期有局部皮膚壞死、骨筋膜間室綜合征以及感染等；晚期有骨折延遲愈合、骨不連、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及慢性骨髓炎等。通過(guò)延期行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，有效降低了術(shù)后感染及皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥的概率[40-42]。對(duì)于術(shù)后深部感染者行真空負(fù)壓引流術(shù)(VSD)獲得顯著療效[43]。對(duì)于術(shù)后患者出現(xiàn)骨筋膜間室綜合征者，需急診行手術(shù)切開(kāi)減壓。

對(duì)于Pilon骨折的關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重而行踝關(guān)節(jié)融合率約為10%，目前對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的Pilon骨折是否一期行踝關(guān)節(jié)融合仍存在爭(zhēng)議[44-46]。關(guān)凱等[47]對(duì)嚴(yán)重脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎骨折的患者一期行踝關(guān)節(jié)融合，獲得了滿意療效。隨著人們健康理念以及現(xiàn)代假肢技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于部分脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎而無(wú)法修復(fù)重建的患者，可考慮采取截肢術(shù)和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，但需慎重且嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[48]。

6 展望

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT三維重建技術(shù)更直觀顯示出Pilon骨折的移位，對(duì)于Pilon骨折的診斷以及治療方案的選擇提供了很大幫助。隨著顯微技術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，從微觀上更有效的保護(hù)挫傷組織，各種皮瓣修復(fù)創(chuàng)面避免骨及組織外露，微創(chuàng)鏡下修復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，有效減少了組織壞死、感染以及術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。目前，對(duì)于高能量損傷的嚴(yán)重Pilon骨折其并發(fā)癥的預(yù)防性治療上還需進(jìn)一步探索，特別是缺損關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù)一直以來(lái)都是國(guó)內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著干細(xì)胞及組織工程的發(fā)展，從生物學(xué)角度上實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù)有望早日應(yīng)用于臨床。

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R683.42

A

1003—6350（2015）09—1321—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0474

2014-08-04)

張煒劍。E-mail：james85peter@sina.com