駱翠媚 李杏粉 張泉山 莫慶儀

雙有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)在兒童危重癥手足口病救治中的應(yīng)用

駱翠媚 李杏粉 張泉山 莫慶儀

目的：探討雙有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)危重癥手足口患兒救治中的臨床意義。方法：總結(jié)分析2010年1月～2011年12月我科29例進(jìn)行雙有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的危重癥手足口患兒臨床資料。結(jié)果：患兒均成功建立雙有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)回路，置管時(shí)間4～5 d，26例救治成功，無(wú)血栓栓塞、繼發(fā)感染及導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)確反應(yīng)危重手足口病患兒的血壓狀況及周圍循環(huán)情況，為臨床救治提供及時(shí)可靠依據(jù)，提高救治成功率，安全有效。

雙有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；重癥手足口病；護(hù)理

雙有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)即中心靜脈壓(簡(jiǎn)稱CVP)和有創(chuàng)血壓(簡(jiǎn)稱ABP)的聯(lián)合監(jiān)測(cè)，目前中心靜脈壓和有創(chuàng)血壓的同時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)已在成人ICU廣泛應(yīng)用，臨床效果顯著。兒童重癥手足口發(fā)病急，進(jìn)展快，可迅速出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、休克、腦干腦炎而導(dǎo)致死亡，常常并發(fā)嚴(yán)重的周圍循環(huán)障礙，因此，準(zhǔn)確、有效的血壓監(jiān)測(cè)對(duì)危重癥手足口病患兒的指導(dǎo)救治具有重要意義。雙有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)分別通過中心靜脈、動(dòng)脈置管，連接壓力傳感器，傳感器將導(dǎo)管內(nèi)的液體信號(hào)傳輸給監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)護(hù)儀繼而將其轉(zhuǎn)換成數(shù)字和波形，顯示于屏幕上[1]，能及時(shí)、準(zhǔn)確直觀地反映血壓、血容量及心功能變化，有利于醫(yī)務(wù)人員快速評(píng)估患兒病情及治療效果，提高患兒救治成功率。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2010年1月～2011年12月收治危重癥手足口病并且接受中心靜脈置管和動(dòng)脈置管行雙有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的患兒共29例，均符合《手足口病診療指南(2010年版)》[2]危重型診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且均同時(shí)進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療，男13例，女16例。年齡3月～5歲，平均年齡1.7歲。

1.2 穿刺置管 一般選擇橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)置管，穿刺失敗后可選用肱動(dòng)脈。中心靜脈置管一般選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。常規(guī)消毒鋪巾，操作者用左手示指觸及動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，右手持留置針與皮膚成30°角進(jìn)針，如有突破感并見回血，一邊將導(dǎo)管向前推進(jìn)，一邊慢慢拔出針芯，若套管針進(jìn)入動(dòng)脈，尾端有動(dòng)脈血流出，說明穿刺置管成功，用3 M透明敷料固定套管針。及時(shí)將動(dòng)脈導(dǎo)管接入三通開關(guān)，一端通過測(cè)壓管接壓力感受器連接監(jiān)護(hù)儀，另一端接沖洗裝置和壓力袋，橈動(dòng)脈穿刺前需做Allen′s試驗(yàn)，陰性者方可進(jìn)行穿刺留置，以免引起手部、指端缺血，甚至壞死。

1.3 測(cè)量方法 測(cè)壓時(shí)，患兒平躺，勿劇烈運(yùn)動(dòng)，將監(jiān)測(cè)儀調(diào)至零點(diǎn)，壓力感受器置于右心房水平位置，即患兒腋中線與第4肋交點(diǎn)處[3]。測(cè)壓管和壓力感受器內(nèi)充滿液體，排凈空氣，啟動(dòng)零點(diǎn)校正鍵(ZERO)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通開關(guān)，關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，打開壓力傳感器的排氣孔，使壓力感受器與大氣相通，當(dāng)監(jiān)測(cè)儀數(shù)字顯示0或±1時(shí)，提示調(diào)試零點(diǎn)成功。調(diào)試完畢，轉(zhuǎn)動(dòng)三通，關(guān)閉壓力感受器的排氣孔，使壓力感受器與大氣隔絕而與動(dòng)脈導(dǎo)管相通，壓力檢測(cè)套件將測(cè)量到動(dòng)靜脈內(nèi)的壓力轉(zhuǎn)換放大成電子信號(hào)，在監(jiān)護(hù)儀上能顯示波形及以mmHg為單位的數(shù)值[4]。

1.4 護(hù)理

1.4.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作 保持穿刺部位清潔干燥，每天用碘伏消毒穿刺點(diǎn),待其自然晾干或用無(wú)菌棉簽輕輕擦干，然后覆蓋3 M透明無(wú)菌敷料。測(cè)壓管道系統(tǒng)始終保持無(wú)菌狀態(tài)，管端與輸液裝置連接處用無(wú)菌巾包裹，若潮濕隨時(shí)更換；所用針頭、管道、三通接頭均為一次性使用，三通、測(cè)壓連接管每天更換1次，無(wú)菌治療巾每8 h更換1次，如有血液、汗液、分泌物等污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，防止感染。

1.4.2 管道護(hù)理 置管期間，避免穿刺側(cè)肢體受壓，以防血栓形成。為保證動(dòng)脈測(cè)壓管通暢, 用每毫升含10～100 U的肝素鹽水持續(xù)沖洗，壓力袋的壓力要保持在150～300 mmHg，如壓力過低，血液發(fā)生反流，導(dǎo)管內(nèi)形成小血栓導(dǎo)致堵管；若壓力過高，則會(huì)輸入過多的肝素液而使血液肝素化[5]。調(diào)整壓力傳感器的高度，始終位于心臟同一水平，一般放在腋中線第4肋間，最好每4 h調(diào)零1次[6]。正確使用三通，若三通及管道被血凝塊堵塞,應(yīng)及時(shí)用無(wú)菌注射器將血塊抽出，絕不能強(qiáng)行加大壓力將血塊推進(jìn)患兒血管內(nèi)，造成人為血管栓塞。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)及早拔除。

1.5 拔管 拔除置管時(shí)，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，原則是先抽回血1～2 ml，徹底消毒后，局部用紗布球按壓15～30 min。觀察無(wú)滲血時(shí)，用無(wú)菌紗布及彈力繃帶加壓包扎，防止皮下血腫的發(fā)生，30 min后觀察穿刺部位有無(wú)出血及肢體末梢血運(yùn)情況。

2 結(jié) 果

CVP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)間最長(zhǎng)10 d，最短1 d；經(jīng)動(dòng)脈(橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ABP最長(zhǎng)10 d，最短1 d。29例患兒施行雙有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，均無(wú)出血、感染、空氣栓塞、血栓、血腫等并發(fā)癥發(fā)生，數(shù)據(jù)直觀準(zhǔn)確，動(dòng)態(tài)反映了患兒血壓的變化，26例患兒經(jīng)積極搶救成功，3例患兒入院時(shí)處于心肺衰竭極期，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3 討 論

自2008年以來，我國(guó)每年均有手足口病流行。輕癥手足口病患兒病程呈自限性，數(shù)日后可痊愈，對(duì)患兒身體健康無(wú)明顯不良影響，但是重癥手足口病發(fā)病急、進(jìn)展快，短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，如救治不及時(shí)常導(dǎo)致患兒死亡。因此，準(zhǔn)確、有效的監(jiān)測(cè)危重癥手足口病患兒的循環(huán)情況對(duì)成功救治具有十分重要的作用。兒童無(wú)創(chuàng)血壓常常因體位、人工因素、袖帶寬度、松緊度等因素影響而出現(xiàn)較大誤差，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過程，不受外因的影響，準(zhǔn)確、可靠、直觀，隨時(shí)可取值，并可隨時(shí)抽血查血?dú)夥治?，便于觀察病情，預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情提供可靠的依據(jù)[5]。

由于危重癥手足口病患兒周圍循環(huán)差，需要較多補(bǔ)液；另一方面，危重癥手足口病患兒常常合并肺水腫，而肺水腫需要限制補(bǔ)液量，這與周圍循環(huán)不良需要增加補(bǔ)液量相互矛盾，因此，及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估患兒的循環(huán)情況對(duì)危重手足口病的救治十分重要。CVP主要反映了4個(gè)方面指標(biāo)：循環(huán)血量、右心功能、靜脈張力、胸腔壓力[6]，可作為靜脈回心血量及輸液耐受情況的參考依據(jù)，既可以指導(dǎo)及時(shí)有效的擴(kuò)張血容量，避免周圍循環(huán)不良，又可以避免盲目輸液、輸血，導(dǎo)致血容量過量，加重肺水腫，從而有效提高危重手足口病患兒的搶救成功率，是一般靜脈穿刺所不可替代的技術(shù)[7]。

總之，CVP可正確反映血容量的高低及心功能情況等，尤其是處于心肺衰竭期的危重手足口病患兒，更加需要謹(jǐn)慎進(jìn)行補(bǔ)液、輸血，否則容易加重心臟負(fù)擔(dān)及患兒病情。CVP不僅可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)脈壓變化，而且還可以結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)，有助于評(píng)價(jià)左室泵血功能及重要組織器官的灌注狀態(tài)，還可作為指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)藥物療效的依據(jù)[8]。在重癥手足口患兒的救治中，聯(lián)合CVP監(jiān)測(cè)，有效評(píng)判心臟功能，指導(dǎo)臨床補(bǔ)充血容量、血管活性藥物的應(yīng)用起到了雙重保障作用，提高了危重患兒的搶救成功率，且操作簡(jiǎn)單，安全方便，節(jié)省人力，減輕了勞動(dòng)量，值得廣泛應(yīng)用。

[1] 楊 燕，廖曉琴.改良中心靜脈壓與外周動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)方法效果的對(duì)比研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2013,23(12)：7124-7125.

[2] 衛(wèi)生部.手足口病預(yù)防控制指南(2010年版)[EB/OL].http:www. moh.gov. cn /2010-05-03.

[3] 徐慧穎，陳紅武.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)在危重新生兒中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(4):126-127.

[4] 郭 燕.雙有創(chuàng)監(jiān)測(cè)在小兒ICU中的應(yīng)用及探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010，4(24)：217-218.

[5] 盧葉玲.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中對(duì)動(dòng)脈測(cè)壓管沖洗的護(hù)理研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2014,12(20):1841-1843.

[6] 陳 俊.危重手足口病患兒臨床發(fā)病特點(diǎn)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分析[J].兒科藥學(xué)雜志，2013,19(10)：8-11.

[7] 李春霞,陳 靜.同一壓力傳感器監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用及護(hù)理[J].貴州醫(yī)藥,2013,37(2):189-190.

[8] 劉學(xué)英.CVP監(jiān)測(cè)在重癥手足口病患兒搶救中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(3):17-18.

(本文編輯 肖向莉)

Application of double invasive blood pressure monitoring in the treatment of children with severe hand-foot-mouth disease

LUO Cui-mei，LI Xing-fen,ZHANG Quan-shan,et al(Zhongshan Boai Hospital,Zhongshan 528403)

Objective:To investigate the double invasive blood pressure monitoring on the clinical significance of critically ill children with hand-foot-mouth treatment.Methods:To analyze and summarize the clinical data of 29 patients with severe hand-foot-mouth treated with invasive blood pressure monitoring from Jan.2010-Dec.2011.Results:29 cases with severe hand-foot-mouth disease patients were successfully established double invasive blood pressure monitoring circuit,the indwelling time 4-5 days,the cure were 26 cases.There was no thrombus embolism,secondary infection and catheter loss and other complications.Conclusion:Blood pressure and peripheral circulation in children with invasive blood pressure monitoring can accurately reflect the severe hand-foot-mouth disease,to provide timely and reliable basis for clinical treatment,improve the treatment success rate,safe and effective.

Double invasive blood pressure monitoring;Severe hand-foot-mouth disease;Nursing

528403 中山市 廣東省中山市博愛醫(yī)院兒科

駱翠媚：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

重癥手足口病綜合救治與機(jī)制研究(20101A008)

2014-07-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.049