余歡歡

亞急性甲狀腺炎(簡稱亞甲炎)是臨床較為常見的甲狀腺疾病之一，好發(fā)于30 ～50 歲女性，初期臨床表現(xiàn)不典型，患者發(fā)病前有發(fā)熱、咽喉痛等上呼吸道感染病史，繼而出現(xiàn)甲狀腺腫大、疼痛拒按，伴發(fā)熱、心悸、乏力等不適，是嚴(yán)重危害群眾健康的疾病［1-2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為亞急性甲狀腺炎多與病毒感染或病毒易感性基因有關(guān)，治療上以糖皮質(zhì)激素為主［3-4］。在臨床治療過程中，激素治療雖然可以很快減輕癥狀，但是部分患者在減量或停用激素后亞甲炎癥狀經(jīng)常復(fù)發(fā)，而中醫(yī)藥在治療亞甲炎上有獨(dú)到的優(yōu)勢。張廣德教授師承名老中醫(yī)魏子孝主任醫(yī)師，對(duì)中醫(yī)藥辨治亞急性甲狀腺炎有獨(dú)到的見解。筆者有幸隨張廣德教授學(xué)習(xí)，茲將張廣德教授臨證辨治亞甲炎經(jīng)驗(yàn)呈管見如下，與讀者共享。

1 分析病因重肝膽

中醫(yī)學(xué)對(duì)亞甲炎的認(rèn)識(shí)并無定名，根據(jù)其發(fā)病的特定部位，結(jié)合病因系外感溫?zé)釙r(shí)毒，一般稱之為“癭毒”、“癭腫”等［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病因外感風(fēng)溫邪熱之毒，內(nèi)應(yīng)肝郁氣滯，疏泄失常，痰熱互結(jié)于頸前，蘊(yùn)而成毒所致。

張廣德教授結(jié)合自己多年臨證實(shí)踐，對(duì)本病進(jìn)行臟腑辨證時(shí)重視肝膽，原因如下:其一，從發(fā)病人群中來講，發(fā)病人群以女性多見，女子以肝為先天，肝主疏泄，情志不暢易導(dǎo)致肝氣郁滯;其二，從發(fā)病部位來說，足厥陰肝經(jīng)分支循行于喉嚨之后，向上進(jìn)入鼻咽部，《靈樞·經(jīng)脈篇》中描述為“是動(dòng)則病，腰痛不可以俯仰，丈夫疝，婦人少腹腫，甚則嗌干，面塵脫色”，故甲狀腺部位腫痛多從肝經(jīng)論治;其三，癭病的發(fā)病機(jī)制與“郁”有關(guān)，肝郁氣滯可致郁而化火，肝膽郁熱，故在臨證時(shí)常兼用清瀉肝膽和疏肝解郁之品，如黃芩、牡丹皮、赤芍、柴胡、青蒿等，這些藥物還可以預(yù)防郁而化火，避免疾病的傳變。

2 分期論治與辨證論治相結(jié)合

針對(duì)亞甲炎臨床表現(xiàn)及甲狀腺功能變化的不同階段，張廣德教授認(rèn)為治療本病可分為早期、中期、晚期，從而采取不同的治療原則和方法。

早期治療應(yīng)抓住頸前腫痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等主癥，急則治其標(biāo)，以祛邪為主。痰熱郁結(jié)少陽者，患者常表現(xiàn)為寒熱往來、頸前腫痛、咽痛，苔黃膩等，多選用蒿芩清膽湯合五味消毒飲加白花蛇舌草、大青葉、夏枯草、柴胡、浙貝母等藥物，以清利濕熱、化痰軟堅(jiān)、解毒散結(jié);若痰熱郁結(jié)較輕，苔薄黃或苔薄白者多選用小柴胡湯合五味消毒飲加減以和解少陽、清熱解毒散結(jié)。

中期階段可以表現(xiàn)為一過性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，此時(shí)大多數(shù)患者表現(xiàn)為肝郁化火之證，而火邪容易耗傷氣陰，常選用丹梔逍遙散合生脈散加味，清熱疏肝、益氣養(yǎng)陰標(biāo)本兼治;兼有痰濁者，加浙貝母、夏枯草化痰軟堅(jiān)散結(jié);挾瘀血者，加丹參、莪術(shù)活血化瘀;兼氣虛證時(shí)應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯酌加清利咽喉藥以益氣清熱、解毒利咽;兼陰虛證時(shí)選用養(yǎng)陰清肺丸加減以養(yǎng)陰清肺、利咽散結(jié)。

晚期(甲狀腺功能減退期)以治本為主，此期正氣虧虛，可表現(xiàn)為神疲困倦，腰膝酸軟無力，夜晚尿頻，大便溏瀉或舌淡、脈沉弱等脾腎兩虛之證，脾陽虛者常用保元湯加味溫運(yùn)脾陽，腎陽虛者常用濟(jì)生腎氣丸加味溫陽利水。

此外，張廣德教授認(rèn)為本病在治療過程中要注意三點(diǎn):其一，臨證時(shí)切忌機(jī)械地分期、分階段論治，需與辨證論治相結(jié)合，并注重早、中、晚期各個(gè)證型之間的聯(lián)系與轉(zhuǎn)化。臨證時(shí)既可能是一個(gè)證型單獨(dú)出現(xiàn)，又可能是兩個(gè)或多個(gè)證型兼見，兩證或多證相兼時(shí)不能僅一證一方，需隨證加減。其二，標(biāo)本先后治法是整體觀的體現(xiàn)，臨證治療疾病當(dāng)針對(duì)病因病機(jī)，確定治法以治其本，如果在癥狀嚴(yán)重或病情危重的情況下，標(biāo)甚急者，也當(dāng)治其標(biāo)。特別是亞甲炎的患者在中期階段表現(xiàn)為一過性甲亢，而咽痛、甲狀腺腫痛、發(fā)熱等表證常與甲亢并存，當(dāng)先解表，待表證解除后再治療甲亢。正如張仲景在《傷寒論》中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，表兼里病者當(dāng)先解表而后治里［6］，如第44 條曰“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆……”其三，《素問·評(píng)熱病論篇》中指出“邪之所湊，其氣必虛”，而亞甲炎在臨床上常反復(fù)發(fā)作，張廣德教授認(rèn)為其病反復(fù)的原因在于素體正氣虧虛，邪氣易襲，所以治療時(shí)一定要注意顧護(hù)正氣。

3 未病先防，既病防變——“治未病”

所謂“治未病”就是采取預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展的方法［7］。張廣德教授在臨證中以“治未病”的思想為指導(dǎo)，在亞甲炎的辨治中體現(xiàn)地尤為突出。張廣德教授認(rèn)為亞甲炎易反復(fù)發(fā)作，如果治療不及時(shí)可導(dǎo)致對(duì)激素的依賴，故應(yīng)密切關(guān)注疾病復(fù)發(fā)的先兆。在亞甲炎的前驅(qū)病癥中，上呼吸道感染比較常見，而且亞甲炎本身也常伴發(fā)熱，疾病早期極易被誤診為急性咽部炎癥或急性上呼吸道感染，特別是咽喉疼痛或不適的癥狀與亞甲炎并存時(shí)，更易誤診或漏診［8-9］。所以在診斷方面，以咽喉部疼痛或感覺異常為主訴的患者，尤其是有亞甲炎既往病史或中青年婦女患者，首先考慮到亞甲炎的可能性，應(yīng)完善頸部體檢，如紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、甲狀腺功能、甲狀腺B型超聲等必要的西醫(yī)輔助檢查以明確診斷。在治療方面，因急性咽炎亦是亞甲炎復(fù)發(fā)的重要因素，應(yīng)重視急性咽炎的治療，張廣德教授常選玄參、牛蒡子、僵蠶、浙貝母、夏枯草等清熱解毒、利咽散結(jié)之品，從而達(dá)到“未病先防，既病防變”的效果。

4 驗(yàn)案

患者，女，69 歲，2013年2月26日初診。甲狀腺部位疼痛，夜間高熱1月余，伴偏頭痛，大便干燥、3 ～5 天1 行，舌胖邊有齒痕、舌質(zhì)暗，苔黃厚膩，脈細(xì)數(shù)。查體:體溫:39.1 ℃，雙側(cè)甲狀腺壓痛。甲狀腺B 型超聲示:多發(fā)低回聲區(qū)。甲狀腺功能三項(xiàng)檢查正常，紅細(xì)胞沉降率:82 mm/h，符合亞甲炎表現(xiàn)。西醫(yī)診斷:亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷:癭腫。病機(jī)為熱毒郁結(jié)少陽。治法:和解少陽、清熱解毒、化痰散結(jié)。予蒿芩清膽湯合五味消毒飲加減，處方:青蒿15 g、黃芩10 g、法半夏12 g、柴胡15 g、蒲公英15 g、白花蛇舌草30 g、夏枯草10 g、土貝母15 g、僵蠶12 g、茯苓15 g、延胡索12 g、赤芍15 g、牡丹皮10 g、生甘草10 g、金銀花15 g、連翹10 g、決明子30 g，14 劑，水煎服，每天服2 次。

2013年3月12日二診:患者自訴體溫下降到37.6 ℃，雙側(cè)甲狀腺區(qū)疼痛明顯減輕，頭痛消失，但全身乏力明顯，大便滯澀，舌質(zhì)略紅、苔白膩，脈弦滑。考慮患者大便已通但滯澀，在上方基礎(chǔ)上去決明子，加牛蒡子12 g、太子參15 g，繼服14 劑，在清熱解毒基礎(chǔ)上以顧護(hù)正氣，益氣養(yǎng)陰、清利咽喉。

2013年3月26日三診:低熱消退，納可，乏力明顯減輕，大便偏干、每天1 次，雙側(cè)甲狀腺疼痛基本消失，舌質(zhì)暗紅、苔白膩，脈弦滑。復(fù)查紅細(xì)胞沉降率:8 mm/h，于上方基礎(chǔ)上增太子參為20 g，去土貝母，加浙貝母12 g 以增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)功效，再服7 劑。后隨訪半年患者未再復(fù)發(fā)。

按 患者以甲狀腺區(qū)疼痛、發(fā)熱為主癥，且結(jié)合體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，均符合亞甲炎診斷，屬中醫(yī)的癭瘤范疇?；颊哳i前甲狀腺區(qū)疼痛且伴有偏頭痛，頭部兩側(cè)為手、足少陽經(jīng)循行部位，患者夜間高熱，白晝體溫恢復(fù)正常，符合中醫(yī)的寒熱往來的特點(diǎn)，綜合患者的舌、脈象，考慮病因應(yīng)為痰熱郁結(jié)少陽，病屬早期，以驅(qū)邪為主，故以和解少陽、清熱解毒、化痰散結(jié)為法，予蒿芩清膽湯合五味消毒飲加減治療。患者服藥后，體溫下降，疼痛減輕，又出現(xiàn)了全身乏力的癥狀，考慮患者發(fā)熱已久，耗傷氣陰，故酌加益氣養(yǎng)陰之品。三診后患者低熱消退，甲狀腺區(qū)疼痛基本消失，處方稍作加減再服7 劑以鞏固療效。本案的治療充分體現(xiàn)了張廣德教授重肝膽的思想，且將分期論治與辨證論治有機(jī)地結(jié)合起來，治療切合病機(jī)，收效頗佳。

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