王義龍 顧 剛

近20年的臨床實踐證實，心臟再同步化治療（CRT）不僅能提高心力衰竭（心衰）患者運動耐量、改善生活質(zhì)量，而且還顯著降低了心衰再入院率及全因死亡率，已成為左室收縮功能不全合并寬QRS時限，尤其是合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）的心衰患者的有效治療手段［1－4］。然而，CRT置入后仍有20%～30%的患者無反應(yīng)，即CRT置入后6個月左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）增加＜5%或左室收縮末容積（LVESV）降低＜15%，這可能與心衰患者的基礎(chǔ)疾病、束支阻滯形態(tài)、置入前后QRS時限、是否合并心房顫動以及左室電極置入位置有關(guān)［5－6］。其中，左室電極位置的選擇對預(yù)后的影響一直是研究的熱點。

1 心臟電激動最晚處

正常情況下左室電激動從希氏束到左束支，然后分別沿左前和左后分支到浦肯野纖維依次傳導(dǎo)，表現(xiàn)出從室間隔向心尖到左室游離壁，最后到左室后側(cè)壁基底部的機械收縮順序。心衰患者當(dāng)合并QRS時限增寬（尤其是CLBBB時）導(dǎo)致室間隔的矛盾運動以及室內(nèi)分流時，會引起心排量明顯下降，左心室前負(fù)荷增加，加重左室擴張，表現(xiàn)出嚴(yán)重心功能不全的癥狀。理論上，將左室電極置于左心室激動最晚處，通過優(yōu)先激動原先電傳導(dǎo)延遲處，糾正室間及室內(nèi)收縮不同步，一方面能夠延長左心室充盈時間，提高心輸出量；另一方面可改善心室收縮的協(xié)調(diào)性，減少二尖瓣反流，從而逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心功能［7］。

通過侵入性的三維心內(nèi)膜非接觸式標(biāo)測發(fā)現(xiàn)，CLBBB患者的左室后側(cè)壁及側(cè)壁激動最晚［8］，而這也解釋了COMPANION研究的結(jié)果。該研究認(rèn)為，將左室電極置于冠狀靜脈后側(cè)支或側(cè)支的患者近期血流動力學(xué)改善最明顯，遠(yuǎn)期臨床獲益最大；而左室電極置于心大靜脈的患者，由于左室電極更靠近前壁及心尖部，該部位電激動通常較后側(cè)壁及基底部早，不能較好地糾正左室內(nèi)不同步，療效較電極置于后側(cè)支及側(cè)支明顯要差［9］。這也是目前臨床上大多將左室電極經(jīng)冠狀竇置于冠狀靜脈的側(cè)支及后側(cè)支的依據(jù)。

一些非侵入性方法可用以指導(dǎo)左室電極的置入。Kandal等［10］研究發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)中測量體表QRS波起點到左室電極部位感知到的腔內(nèi)圖峰值之間的時間，即左室電極電延遲（left ventricular lead electrical delay，LVLED），可反映左室電極置入部位電激動延遲的程度。術(shù)后隨訪3年發(fā)現(xiàn)，LVLED值越大的患者臨床預(yù)后越好，這從另一方面也證實了將左室電極置入心室最晚激動處，CRT反應(yīng)性最好。

2 失同步最大處

近來有研究發(fā)現(xiàn)，左室電激動最晚處并不一定代表左心室機械收縮最晚處，將左室電極置入心臟電激動最晚處并不一定能改善左室的機械收縮不同步，也不一定能獲得長期較好的血流動力學(xué)改善，臨床表現(xiàn)為CRT無反應(yīng)［11］。目前，心臟超聲仍是臨床上用于評價左心室收縮不同步的最簡便和最常用的方法。超聲定義的左室收縮不同步為：以室間隔與左心室側(cè)壁到達峰值收縮速度的時間差，或者左心室12個節(jié)段（3個心尖切面上的6個中間段和6個基底段）到達峰值收縮速度時間的標(biāo)準(zhǔn)差，作為評價左心室失同步的指標(biāo)，后者又被稱為不同步指數(shù)。當(dāng)將左室電極置于不同步指數(shù)最大部位時，通過優(yōu)先激動使此處心肌與室間隔收縮速度達峰值實現(xiàn)同步，從而降低心室收縮不同步引起的無效收縮，改善左心室收縮效率，提高LVEF，改善心衰癥狀；同時降低左心室前負(fù)荷，可起到逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的作用［12］。

Ypenburg等［7］研究了244例置入CRT的患者，術(shù)后組織多普勒超聲成像（TDI）顯示，63%的患者左室電極位于機械收縮最晚處（CRT處于關(guān)閉時測得的結(jié)果），與其余37%的左室電極未放置于左室機械收縮最晚處的患者（對照組）相比，隨訪3年后無事件生存率明顯優(yōu)于對照組。

近年來，心臟磁共振（CMR）也用于檢測心室機械收縮不同步，不同步指數(shù)用圓周均勻比估算指數(shù)CURE（circumferential uniformity ratio estimate，取值0～1，0表示失同步、1表示同步）表示［13］。CMR對于心肌機械收縮不同步的檢測準(zhǔn)確率明顯提高，且其預(yù)測CRT反應(yīng)率也明顯優(yōu)于TDI［14］。

3 避開心肌瘢痕處

大量研究表明，既往有過心肌梗死的患者，對CRT的反應(yīng)性較差。MIRACLE研究亞組分析顯示，對符合CRT置入指征患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)疾病為擴張型心肌病的患者LVEF平均升高值約為缺血性心肌病患者的2倍（6．7%對3．2%），左室舒張末容積（LVEDV）縮小率也較缺血性心肌病患者明顯 改 善 （46．7% 對 16．6%）［15］。隨 后 進 行 的CARE－HF研究也得出了相同的結(jié)論［16］?？梢?，相對于心肌梗死患者，非缺血性心肌病患者CRT反應(yīng)性更好。

既往發(fā)生過心肌梗死的患者，左室心腔內(nèi)存在的部分失活心肌被纖維組織替代后形成瘢痕。瘢痕心肌電生理特性與正常心肌不同，通過非接觸心內(nèi)膜電解剖標(biāo)測發(fā)現(xiàn)，心肌瘢痕處電激動傳導(dǎo)較慢，形成功能性阻滯區(qū)［8］，將左室電極置入該區(qū)域，由于激動傳導(dǎo)延遲，導(dǎo)致電機械奪獲分離，降低了CRT的反應(yīng)性。

前瞻性臨床隨機對照研究也證實了這一結(jié)論。Chalil等［17］選取了缺血性心肌?。ü跔顒用}造影顯示至少1支主要冠狀動脈狹窄＞50%）的患者來研究心肌瘢痕負(fù)荷（即瘢痕心肌體積與透壁程度）與CRT反應(yīng)性的關(guān)系，隨訪6個月的結(jié)果顯示，心肌瘢痕體積＜1／3左室體積的CRT反應(yīng)率為82%，而心肌瘢痕＞1／3左室體積的患者CRT反應(yīng)率為35%；瘢痕透壁程度＜50%和≥50%的CRT反應(yīng)率分別為88%和23%；可見心肌瘢痕負(fù)荷與CRT反應(yīng)率明顯呈負(fù)相關(guān)。此外，Ypenburg［18］等研究發(fā)現(xiàn)，心肌瘢痕預(yù)測CRT無反應(yīng)的敏感性及特異性分別為83%和74%，進一步驗證了心肌瘢痕與CRT反應(yīng)性的關(guān)系。

目前臨床上有多種方法用于檢測心肌瘢痕負(fù)荷，包括核素顯像如正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、心臟超聲和心臟延遲釓增強－磁共振掃描（LGECMR）［18－20］，其中 LGE－CMR 是檢測心肌瘢痕的重要方法。通過術(shù)前檢測，發(fā)現(xiàn)心肌瘢痕位置，尤其是缺血性心肌病患者，避免術(shù)中將左室電極置入心肌瘢痕處，從而減少CRT無反應(yīng)。

此外，對于缺血性心肌病患者，其心肌瘢痕處電傳導(dǎo)慢，通常也是電激動最晚處，應(yīng)該盡量避免在該處置入左室電極。將左室電極置入心肌瘢痕處，雖然能夠獲得令人滿意的感知與起搏閾值，但是由于該處電傳導(dǎo)較慢，使得該處機械收縮速度峰值不能與室間隔達到最大同步化，因此血流動力學(xué)改善不明顯，導(dǎo)致CRT置入后無反應(yīng)。

對符合CRT置入指征的患者，左室電極置入位置是選擇電激動最晚處，還是失同步最大處，是否需要避開心肌瘢痕，該如何抉擇？針對該問題，有研究選取了75例患者，在術(shù)前利用CMR測得CURE值及判斷是否存在心肌瘢痕，術(shù)中在左室電極置入部位測得LVLED值，平均隨訪2．6年。將心超參數(shù)LVESV降低15%定義為CRT有反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CURE＞0．7的患者CRT反應(yīng)率為0；而CURE＜0．7的患者，當(dāng)LVLED＞105 ms且無心肌瘢痕時，CRT反應(yīng)率為100%［13］。該研究首次結(jié)合了左室電極置入位置選擇中涉及的3個關(guān)鍵因素：心肌瘢痕、電激動延遲、失同步，探討其與CRT反應(yīng)性的關(guān)系，結(jié)果提示在將左室電極置入失同步處的前提下，應(yīng)同時考慮左室電激動延遲程度，盡量避免心肌瘢痕，綜合考慮這3個因素才能使患者獲益最大。

4 結(jié)語

CRT左室電極置入位置與CRT反應(yīng)性密切相關(guān)，如何優(yōu)化左室電極位置提高CRT反應(yīng)率成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。通過術(shù)前CMR評估左室失同步情況及缺血性心肌病患者心肌瘢痕的位置，術(shù)中調(diào)整左室電極位置獲得最大的LVLED值，避開心肌瘢痕，應(yīng)盡量將左室電極置入到失同步最大處，實現(xiàn)左室起搏部位電機械同步。

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