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      新型心臟置入器械血管入路和相關并發(fā)癥的預防

      2015-03-13 08:31:12
      國際心血管病雜志 2015年5期
      關鍵詞:經(jīng)股鞘管心尖

      王 建 王 焱

      新型心臟置入器械通常通過髂-股動脈入路,入路的并發(fā)癥可影響患者預后[1]。在經(jīng)導管主動脈瓣置入(TAVI)手術中,非標準化定義的主要血管并發(fā)癥發(fā)生率為4%~34%,并且使術后30 d死亡率增加2~3倍[2]。既往有研究者認為,經(jīng)心尖部的TAVI血管并發(fā)癥較經(jīng)股動脈少,但近期多個薈萃研究提示,經(jīng)動脈TAVI患者的預后明顯優(yōu)于經(jīng)心尖部 TAVI的患者[3-4],這可能與圍手術期出血和卒中發(fā)生率較低相關。因此,篩選出并發(fā)癥高?;颊?,選擇適當?shù)娜肼?,采取預防措施,以降低患者的血管入路并發(fā)癥,對改善患者預后有重要意義。本文主要介紹新型心臟置入器械(主要為TAVI)中血管入路和相關并發(fā)癥及其對患者預后的影響,以及出現(xiàn)并發(fā)癥后的應對策略。

      1 血管入路和相關并發(fā)癥的定義

      2011年瓣膜協(xié)會研究委員會(VARC)制定了TAVI研究的相關終點:死亡、心肌梗死、卒中、出血、急性腎損傷、血管入路及相關并發(fā)癥和置入瓣膜的功能[2]。隨后的研究發(fā)現(xiàn)VARC的某些定義有待修訂[5]。更新后的 VARC-2共識將傳導異常和心律失常納入了研究終點,并增加了心臟超聲、生活質(zhì)量及瓣膜功能的評估[6]。目前,該共識已被廣泛接受,并用于新型置入器械的終點事件評價。VARC-2共識中,血管入路和相關并發(fā)癥包括3類:主要血管并發(fā)癥、次要血管并發(fā)癥以及經(jīng)皮封閉裝置失效。

      2 入路選擇對臨床預后的影響

      TAVI技術的手術路徑包括:早期的順行法(經(jīng)股靜脈穿刺房間隔已較少用)、經(jīng)股動脈、經(jīng)心尖、經(jīng)主動脈、經(jīng)腋或鎖骨下動脈途徑等。目前,最常用的仍為經(jīng)心尖和經(jīng)股動脈途徑。裝置的不斷改進使術中使用的鞘管越來越小。美敦力的Core Valve裝置使用的鞘管由第1代的25 F降至第3代的18 F;Edwards SAPIEN 裝置則由22/24 F降至18/19 F(22 F和18 F鞘管僅用于23 mm瓣膜的置入);PARACHUTE裝置則根據(jù)置入裝置的大小,分別采用14 F和16 F的鞘管。Panchal等[3]比較了使用Edwards SAPIEN瓣膜、經(jīng)股動脈和經(jīng)心尖部的TAVI術后2 978例患者的死亡率和主要不良心血管事件,發(fā)現(xiàn)經(jīng)股動脈組的TAVI術后患者30 d死亡率明顯低于經(jīng)心尖組(OR=0.59,95%CI:0.45~0.76,P<0.000 1);盡管經(jīng)股動脈組的大血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于經(jīng)心尖組,但兩種入路方式對患者的1年死亡率、卒中、心肌梗死和出血事件沒有影響。在一項包括10 468例接受TAVI患者的薈萃分析中,69.5%的患者經(jīng)股動脈途徑,其余經(jīng)心尖部。結果顯示,經(jīng)股動脈組的30 d和1年死亡率均較低,這與該組的出血和卒中風險較低有關[4]。一項單中心研究納入1 000例TAVI術后患者,發(fā)現(xiàn)經(jīng)心尖組患者的logistic EuroSCOREⅠ較高(24.3%±16.2%對22.2%±16.2%,P<0.01);在使用logistic EuroSCOREⅠ匹配了外科手術風險后的兩組患者(各354例)中,經(jīng)股動脈組和經(jīng)心尖組入路的TAVI患者的30 d和遠期死亡率、心肌梗死、卒中、出血并發(fā)癥、起搏器置入和中度主動脈瓣反流均無差異,經(jīng)股動脈組的主要血管并發(fā)癥發(fā)生率較高,經(jīng)心尖組的1級腎臟并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。

      Adamo等[8]比較了322例接受自膨脹式瓣膜置入患者的預后,其中170例(53%)經(jīng)股動脈,76例(23%)切開經(jīng)股動脈,32例(10%)經(jīng)腋動脈,44例(14%)經(jīng)主動脈。結果顯示,4組患者的30 d安全評估和1年臨床有效率均無差異,而經(jīng)股動脈組的放射線時間、對比劑用量和次要血管并發(fā)癥較高。此外,次級入路的選擇對于減少血管入路相關并發(fā)癥也極為重要,橈動脈途徑較股動脈更為安全。Allende等[9]比較了TAVI術中以橈動脈(335例)和股動脈(127例)作為次級入路的462例患者。在70例(15%)患者中出現(xiàn)了74次血管入路并發(fā)癥;23%的血管入路相關并發(fā)癥出現(xiàn)于次級入路,經(jīng)股動脈組的血管并發(fā)癥明顯高于經(jīng)橈動脈組(5.0%對0,P=0.005,校正P=0.014),且這些并發(fā)癥導致危及生命出血事件增加(3%對0,P=0.040,校正P=0.049)。

      3 血管入路和相關并發(fā)癥的類型

      表1為VARC和VARC-2共識中關于血管入路和入路相關并發(fā)癥的定義。后者對前者作了進一步分類及補充:(1)預先計劃的外科或血管內(nèi)入路封閉應為TAVI操作的一部分,而并非并發(fā)癥;(2)需記錄左室心尖部、鎖骨下動脈和主動脈等備選入路的并發(fā)癥;(3)入路并發(fā)癥常導致出血,應在兩種并發(fā)癥中同時記錄;(4)VARC-2將所有血管并發(fā)癥分為入口相關或非入口相關[6]。

      表1 VARC和VARC-2關于血管入路和相關并發(fā)癥的定義

      4 血管入路和相關并發(fā)癥預測因子

      血管入路的選擇與新型心臟置入器械的順利置入、入路相關并發(fā)癥的發(fā)生以及患者預后密切相關,血管并發(fā)癥還增加患者圍術期管理、輸血、住院時間和醫(yī)療費用[10]。Hayashida等[11]總結了130例連續(xù)經(jīng)股動脈TAVI患者,102例置入Edwards SAPIEN(18~24 F鞘管),27例置入 Core Valve瓣膜(18 F鞘管)。根據(jù)VARC標準,血管并發(fā)癥的發(fā)生率為27.6%(主要血管并發(fā)癥17.3%,次要血管并發(fā)癥10.2%),主要血管并發(fā)癥的發(fā)生與30 d死亡率相關;團隊經(jīng)驗、血管鈣化和鞘/股動脈比值可作為血管并發(fā)癥的預測因子。此外,血管并發(fā)癥的預測因子還包括:入路血管鈣化[12]、女性[13]、學習曲線[14]、糖尿病和logistic EuroSCORE[10]等。

      5 血管入路和相關并發(fā)癥預防策略

      血管并發(fā)癥的發(fā)生與置入器械的設計、裝置大小、患者的血管解剖以及團隊經(jīng)驗密切相關。因此,術前評估患者的外周血管對于決定入路位置和方式有重要意義。目前,評估患者血管入路的手段主要包括:血管造影、血管CT、核磁共振血管成像和血管內(nèi)超聲。圖1為本院1例患者的TAVI術前股動脈入路篩選情況,包括血管造影和血管CT成像,對于了解患者股動脈最小直徑、狹窄部位、血管彎曲程度及穿刺或切開部位選擇有指導意義。

      圖1 術前股動脈入路篩選

      在早期使用較大鞘管(22/24 F)作為介入通路時,往往采用外科切開[15]。這有助于選擇理想的血管穿刺點,尤其適用于肥胖、原有股動脈置入物或移植物、股動脈分叉較高的患者[16]。隨著裝置的不斷改進,使用的鞘管逐漸減小至目前的18 F,早期用于主動脈夾層修復、入路封閉的完全穿刺技術逐漸在TAVI術中應用,在有經(jīng)驗的心臟中心成功率可達90%,但有明顯的學習曲線[17-18]。此外,對預計止血困難的患者,使用外周血管成形球囊(8~12 mm),通過對側(cè)動脈交叉球囊封閉(crossover ballon occlusion)也是一種減少出血的 辦法[17,19]。輸送鞘管的選擇也是減少入路血管并發(fā)癥的關鍵。

      根據(jù)患者的血管解剖、置入器械的特點和術者的經(jīng)驗,選用合適的輸送鞘管,有利于縮短手術時間,減少血管并發(fā)癥,改善患者預后。

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