彭蓉培 黃秀娟 朱亞林 何靈杰 倫少如

(東莞市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東東莞52300)

隨著社會(huì)老年化，糖尿病患者逐年增多，且患者日益年輕化，很多年輕糖尿病患者是在出現(xiàn)足部潰瘍，且傷口不易愈合才發(fā)現(xiàn)糖尿病。目前在我國(guó)，糖尿病患者并發(fā)足部潰瘍(糖尿病足，Diabetic foot，DF)的發(fā)病率為12%－25%[1]。糖尿病足潰瘍局部抵抗力及愈合能力降低，傷口往往難已愈合[2]，給治療帶來(lái)很大困難，病程發(fā)展得不到控制時(shí)可導(dǎo)致壞疽需要截肢，甚至可危及生命。負(fù)壓封閉引流(Vacuum sealing draigane，VSD)作為一種新型的治療皮膚軟組織缺損及難治性創(chuàng)面的方法，通過(guò)改善創(chuàng)面及其周圍微環(huán)境，刺激肉芽組織生長(zhǎng)等機(jī)制促進(jìn)創(chuàng)面血運(yùn)，縮短糖尿病足的愈合時(shí)間。由于負(fù)壓封閉引流技術(shù)本身的特點(diǎn)，行之有效的護(hù)理措施就顯得尤為重要。我院內(nèi)分泌科糖尿病足組自2014年1月至2015年3月應(yīng)用VSD技術(shù)治療糖尿病足42例，效果良好，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月－2015年1月期間本院本科室收治患者42例，其中男28例，女14例，年齡35～88歲，平均(66.5±0.5)歲。所有病例均按WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為Ⅱ型糖尿病，病程3～20年，平均(15.7±0.2)年。應(yīng)用糖尿病足的Wanger分級(jí)法，2級(jí)病例23例、3級(jí)病例19例。

1.2 材料與方法

本組病例均采用一次性使用負(fù)壓封閉引流護(hù)創(chuàng)材料—引流管套裝(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)，其組成如下:①醫(yī)用海綿:泡沫型合成材料，其成分為聚乙烯醇；②多孔引流管；③粘貼薄膜:生物型半透膜，兼具透氧性、透濕性及生物相容性，無(wú)刺激，同時(shí)阻隔水及細(xì)菌；④三通管:連接多根引流管時(shí)選用；⑤負(fù)壓引流裝置:統(tǒng)一使用病房中心負(fù)壓吸引裝置。操作方法:①嚴(yán)格清創(chuàng):采用超聲波清創(chuàng)機(jī)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，超聲工作頻率50 kHz，壓力70～106 kPa，生理鹽水作為超聲能量載體，用變幅桿噴射出的水流對(duì)創(chuàng)面清洗，徹底清除創(chuàng)面的失活組織、膿液、異物；清創(chuàng)范圍應(yīng)達(dá)到潰瘍周邊外1～2 mm(達(dá)到正常表皮細(xì)胞)。②放置及粘帖VSD材料:根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪VSD海綿并在創(chuàng)面上進(jìn)行填充，必要時(shí)加以縫合固定，要求海綿完全覆蓋創(chuàng)面并確保不留死腔，如有竇道需對(duì)竇底部進(jìn)行填塞。放置引流管后應(yīng)用半透膜進(jìn)行粘帖密封，粘帖范圍需包括創(chuàng)緣健康皮膚2 cm以上。將引流管與病房中心負(fù)壓吸引裝置通過(guò)負(fù)壓引流瓶連接，調(diào)節(jié)約0.2～0.4 kpa負(fù)壓力。

1.3 護(hù)理

1.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 糖尿病足患者多為年老體邁，往往合并有心肺等疾患，在行負(fù)壓封閉引流術(shù)后限制部分活動(dòng)，因此更應(yīng)密切觀察患者生命體征，包括脈搏、呼吸等情況，了解心肺功能情況，防治心肌梗塞，肺栓塞等情況出現(xiàn)；向患者宣教注意足部衛(wèi)生、保健，局部保暖，注意穿著合適的鞋襪，修剪趾甲時(shí)應(yīng)避免足部損傷，發(fā)現(xiàn)皮膚破損需及時(shí)規(guī)范處理，避免使用熱水袋。糖尿病足的患病前提是高血糖，所以，注意患者血糖監(jiān)測(cè)，維持血糖穩(wěn)定是極為重要，同時(shí)應(yīng)注意防止使用胰島素控制血糖不當(dāng)時(shí)出現(xiàn)低血糖所出現(xiàn)冒汗頭暈、四肢乏力、臉色蒼白等現(xiàn)象。

1.3.2 飲食護(hù)理 合理的飲食是控制血糖的關(guān)鍵，也是配合糖尿病足治療最基本的條件，只有患者積極配合飲食安排，配合胰島素治療，血糖才能得到很好控制。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高維生素、易消化飲食。對(duì)于吸煙、飲酒患者應(yīng)勸導(dǎo)其戒煙、戒酒。

1.3.3 心理護(hù)理 由于糖尿病患者病程較長(zhǎng)，局部潰瘍的經(jīng)久不愈，慢性病痛會(huì)削弱患者治愈的信心，必須加強(qiáng)與患者溝通，進(jìn)行有效的心理護(hù)理。向患者及其家屬加強(qiáng)糖尿病及糖尿病足相關(guān)知識(shí)的宣教，介紹應(yīng)用VSD治療糖尿病足創(chuàng)面的原理、方法以及對(duì)創(chuàng)面愈合的促進(jìn)作用，尤其是糖尿病足復(fù)發(fā)患者，讓其明白VSD治療方法相對(duì)傳統(tǒng)治療的先進(jìn)性，消除其焦慮、緊張心理。向患者介紹先前成功治療的病例，或讓患者與之前接受治療的患者直接進(jìn)行溝通的，能夠較直接解除患者的心理負(fù)擔(dān)，建立積極的心態(tài)，更好配合治療。

1.4 VSD觀察與護(hù)理

1.4.1 創(chuàng)面觀察 負(fù)壓引流裝置后必需做好細(xì)致觀察，并加強(qiáng)局部護(hù)理。正常的負(fù)壓引流持續(xù)進(jìn)行時(shí)，生物型半透膜塌陷并緊貼創(chuàng)面，膜下無(wú)積液，引流管凸現(xiàn)。觀察內(nèi)容包括:①創(chuàng)面有無(wú)持續(xù)性出血，是否有附著黏稠分泌物及壞死組織等物影響引流效果，是否要更換外敷料；②創(chuàng)面周圍皮膚顏色是否異常，以了解是否受壓，如出現(xiàn)該情況，可及時(shí)在引流管與創(chuàng)緣皮膚之間用紗布進(jìn)行有效襯墊:③患者是否對(duì)透膜過(guò)敏，若半透膜周圍皮膚出現(xiàn)紅腫，甚至水泡是應(yīng)認(rèn)為患者對(duì)透膜過(guò)敏，應(yīng)立即停用。

1.4.2 負(fù)壓引流 監(jiān)管由于不同的負(fù)壓值可能對(duì)創(chuàng)面的愈合存在一定的影響，合理負(fù)壓值判斷以透膜與創(chuàng)面貼合緊密但不引起患者疼痛感為宜。若出現(xiàn)敷料彈起、成膨隆狀，或者局部見(jiàn)液體聚集，應(yīng)認(rèn)為透膜失效，不能形成有效創(chuàng)面封閉，必需通知醫(yī)生更換失效的粘貼薄膜。同時(shí)，協(xié)助及提醒患者注意患肢的擺放及功能鍛煉的方法及活動(dòng)度，避免引流管受壓、松脫及防止創(chuàng)面出血。需密切觀察引流管是否通暢，一旦分泌物較黏稠或液量較多，可導(dǎo)致引流不暢甚至引流管堵塞，從而影響引流效果，如果發(fā)生引流管不暢或堵塞可用生理鹽水沖洗管道，必要時(shí)可更換引流管。

1.4.3 引流袋的觀察 必需密切觀察引流液的性狀并記錄引流量，若呈無(wú)味，淡紅色或暗紅色均為正常。更換負(fù)壓引流瓶的頻率為每日一次，更換負(fù)壓引流瓶時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，過(guò)程中維持創(chuàng)面負(fù)壓，避免出現(xiàn)分泌物返流而導(dǎo)致創(chuàng)面二次感染，影響療效。更換后應(yīng)觀察創(chuàng)面是否存在有效負(fù)壓，為了利于引流，注意負(fù)壓引流瓶高度必須低于創(chuàng)面。

2 結(jié) 果

42例糖尿病足患者在積極控制血糖及全身治療基礎(chǔ)上行VSD術(shù)；其中行1次VSD術(shù)者32例、行2次 VSD術(shù)者 10例(時(shí)間 8～25 d，平均(16±0.1 d)。術(shù)后患足創(chuàng)面感染得到控制，創(chuàng)面清潔，縮小，均形成健康新鮮肉芽組織，再經(jīng)21～62 d換藥及相關(guān)治療，42例足部潰瘍完全愈合。

3 討 論

1992年Fleischmann等發(fā)明VSD技術(shù)[4]，該技術(shù)采用生物型半透膜封閉傷口，引流管與創(chuàng)面之間使用醫(yī)用海綿為中介，連接吸引裝置進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流。其治療機(jī)理:①在半透性生物膜封閉傷口后，采用病房中心負(fù)壓裝置吸引可以較徹底清除創(chuàng)面分泌物、壞死組織和細(xì)菌的淤積，最大限度地保持創(chuàng)面的清潔度。②改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，刺激創(chuàng)面基底肉芽組織生長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)負(fù)壓所產(chǎn)生的機(jī)械牽張力有利于創(chuàng)面邊緣真皮淺層的血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖和提高微血管密度[5]。③增加創(chuàng)面中周圍神經(jīng)末梢分泌的神經(jīng)肽類等，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。④對(duì)膠原和明膠的降解有抑制作用，加快創(chuàng)面的愈合。

VSD技術(shù)治療糖尿病足的護(hù)理體會(huì):①加強(qiáng)與糖尿病足患者溝通，糖尿病足患者尤其年輕患者，由于創(chuàng)面治療時(shí)間長(zhǎng)，病情反復(fù)，情緒往往較為焦慮，術(shù)前，糖尿病足健康宣教尤為重要。由于負(fù)壓封閉引流技術(shù)不同傳統(tǒng)換藥治療，多了一些設(shè)備，所以需要向患者講解VSD技術(shù)的原理及優(yōu)勢(shì)，提高患者治療的依從性，及其治療過(guò)程中需要配合要點(diǎn)。②負(fù)壓封閉引流技術(shù)需要有長(zhǎng)期、穩(wěn)定、有效的負(fù)壓保證，負(fù)壓過(guò)大，會(huì)影響局部的血液循環(huán)出現(xiàn)傷口愈合不良等情況；負(fù)壓過(guò)小，又起不到引流作用；實(shí)際應(yīng)用中時(shí)可見(jiàn)引流管內(nèi)出現(xiàn)血凝塊，導(dǎo)致引流不暢，需及時(shí)給予清除，必要時(shí)更換引流管。所以，必需密切觀察裝置連節(jié)點(diǎn)，創(chuàng)面情況及負(fù)壓程度。③負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用后會(huì)限制患者部分活動(dòng)，所以必需保持患者合理體位，對(duì)于跟部、骨關(guān)節(jié)突出處等易受壓迫部位，在體位擺放及引流管放置時(shí)應(yīng)注意避免壓迫引流管，可應(yīng)用軟墊將患肢墊高、固定，維持引流通暢。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)全身狀況的觀察與護(hù)理，尤其心肺功能觀察，護(hù)理，指導(dǎo)肺功能訓(xùn)練。做好術(shù)后活動(dòng)的指導(dǎo)，以防范下肢靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥以促進(jìn)患者早日康復(fù)。④密切觀察患肢的血液循環(huán)變化及引流液的變化。正常情況下，有效負(fù)壓狀態(tài)時(shí)半透膜塌陷并緊貼創(chuàng)面，引流管凸現(xiàn)，一巳出現(xiàn)敷料成膨隆狀、引流管管型消失，必需通知醫(yī)生，查找原因并及時(shí)處理。⑤若患者出現(xiàn)疼痛等不適，給予及時(shí)檢查負(fù)壓壓力及患肢局部軟組織壓力并處理，避免盲目給予止痛藥。

[1]王矗珍，許樟榮.第五屆國(guó)際血管外科暨第一屆國(guó)際糖尿病血管疾病會(huì)議(糖尿病足部分)紀(jì)要[J].中華糖尿病雜志，2005，13(2):152-153.

[2]Falanga V.Wound healing and its impairment in the diabetic foot[J].Lancet，2005(366):1736-1743.

[3]王甫能，郎江明，蔡世華，等.糖尿病足下肢動(dòng)脈造影特點(diǎn)分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(14):1884-1885.

[4]Fleischmann W，StreckerW，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96(9):488-492.

[5]Argenta A，Kremers L，Argenta J.Vacuum-assisted closure:state of basic researchand physiologic foundation[J].PlastReconstrSurg，2006，117(7):121-126.