鎮(zhèn)艷芬，皮望星

(赤壁市人民醫(yī)院，湖北 赤壁 437300)

近年來，越來越多的女性選擇剖宮產(chǎn)方式終止妊娠，導(dǎo)致疤痕子宮越來越多。疤痕子宮切口妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)也成為新近發(fā)生的特殊異位妊娠的一種，發(fā)病率逐年上升，為剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的異位妊娠的7%左右［1］。本文將對(duì)我院2009 年6 月至2015 年6 月住院治療的38例CSP 的病例資料進(jìn)行回顧性分析，旨在研究CSP 的臨床特征，探討其診斷、治療及預(yù)防措施，為CSP 的臨床處理提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例CSP 病例資料為我院住院患者，其中35例為我院首診病例，3例為外院轉(zhuǎn)入我院;患者年齡22～45 歲，平均(25.6 ±3.7)歲;孕產(chǎn)次為2～6 次;所有患者均有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)史。其中31例患者有1 次剖宮產(chǎn)史，6例有2 次剖宮產(chǎn)史，1例有3 次剖宮產(chǎn)史;34例患者在此次發(fā)病前有不同次數(shù)人工流產(chǎn)史。1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后帶器妊娠。發(fā)病時(shí)間距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間6～127 月，平均(33 ±5.3)個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 有37例患者有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為35～97d，其中29例患者因停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血而就診，占80.5%。3例僅有下腹部隱痛不適，余5例患者僅有停經(jīng)史，無腹痛或者陰道出血情況，1例患者無明顯停經(jīng)史。婦檢情況:3例患者宮頸膨大似桶狀，35例患者宮頸外觀未見膨大。12例宮體無增大，宮體增大如相應(yīng)孕周26例。

1.3 輔助檢查 所有38例患者血β-HCG 均陽性，值為197～103462MIU/ml。平均1897.4 MIU/ml。33例行患者發(fā)病前行陰道B 型超聲檢查，5例行腹部B 超檢查。做B 超檢查患者中，有32例提示子宮峽部有孕囊組織或非均質(zhì)包塊，直徑在11～65mm，向膀胱凸近。且包塊與子宮下段疤痕處漿膜層之間肌層菲薄或部分缺如，均考慮CSP;其中有27例B 超提示孕囊或包塊周邊血流豐富。

1.4 治療方法

(1)雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞+清宮術(shù)。對(duì)B超提示包塊周邊血運(yùn)豐富，包塊直徑3.0～6.5cm，血β-HCG≥2000MIU/ml 的19例患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞+B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)。方法:在X 線透視、局部麻醉下經(jīng)皮穿刺，經(jīng)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈置管插入子宮動(dòng)脈，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示子宮及病灶部位及形態(tài)，注入100mg MTX(甲氨蝶呤)，用明膠海綿顆粒100mg 進(jìn)行栓塞，DSA 確認(rèn)血流阻斷情況。復(fù)查B 超提示妊娠囊無明顯增大，胚胎血流信號(hào)明顯減少后，于48～72h 內(nèi)B 超監(jiān)視下行清宮術(shù)。

(2)MTX 化療+清宮術(shù)。17例行MTX 化療+B 超下清宮術(shù)。選擇陰道出血少或無陰道出血、孕囊或混合性包塊直徑2.7～4.0cm 者，予MTX 50 mg/m2肌內(nèi)注射，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)B 超及β-HCG 的變化。若治療第3～7d，血β-HCG 下降幅度＜15%，則再次給藥，MTX 的總量以不超過200mg 為佳。給藥前后均應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)，肝腎功能等情況。當(dāng)B 超提示包塊明顯皺縮、血運(yùn)明顯較前減少，血β-HCG≤500MIU/ml 后在B 超引導(dǎo)下實(shí)施清宮術(shù)。

(3)其他情況。1例患者β-HCG 在197MIU/ml，B 超示包塊直徑約2cm 以下，且包塊周邊無明顯血流信號(hào)，無腹痛、無陰道出血等特殊癥狀，予直接清宮。1例因入院當(dāng)時(shí)即發(fā)生大出血，情況緊急，且患者年齡較大，無生育要求，經(jīng)濟(jì)狀況差，應(yīng)患者要求，充分知情同意后直接行子宮全切術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)方法為χ2檢驗(yàn)確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

19例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞+清宮術(shù)患者，成功16例。清宮術(shù)中出血不多，平均10～100ml，病檢結(jié)果為壞死蛻膜及絨毛組織證實(shí)診斷。術(shù)后3d 復(fù)查血β-HCG 明顯下降，術(shù)后2～4周血β-HCG 下降至陰性。2例患者因突發(fā)下腹劇痛急診開腹行病灶切除+修補(bǔ)術(shù);1例因清宮術(shù)中出血不可控，行子宮全切術(shù)。所有患者均未發(fā)現(xiàn)有栓塞后遺癥。

17 行MTX 化療+B 超下清宮術(shù)，其中12例清宮順利，刮出物病檢為壞死蛻膜及絨毛組織，術(shù)中術(shù)后出血少，B 超提示子宮下段切口處包塊消失，無盆腔內(nèi)出血。血β-HCG 在4 周左右均恢復(fù)正常。5例患者因血β-HCG 下降不理想、腹痛加劇、陰道出血增多等開腹行病灶切除術(shù)+切口修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，血β-HCG 穩(wěn)定下降。

直接清宮患者術(shù)中出血不多，術(shù)后3d 復(fù)查B超提示子宮附件未見明顯異常，陶氏腔無積液。子宮切除患者術(shù)后恢復(fù)好，1 周出院。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，可以認(rèn)為雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞+清宮術(shù)組治愈效果優(yōu)于MTX 化療+B 超下清宮術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。2例其他情況因樣本含量過小，予以刪除，未做比較。

3 討論

CSP 是指胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞種植、傾入、融合于既往剖宮產(chǎn)疤痕子宮切口處，是一種罕見、兇險(xiǎn)、特殊的異位妊娠，目前發(fā)病機(jī)制仍不十分明確。

3.1 診斷與鑒別診斷 若CSP 誤診或者處理不當(dāng)，很容易發(fā)生大出血造成嚴(yán)重后果，因此對(duì)CSP做出早期診斷極為重要。超聲是診斷本病的可靠方法，CSP 診斷依據(jù):①剖宮產(chǎn)手術(shù)史。②患者停經(jīng)后出現(xiàn)無痛性陰道出血。③所有患者均有β-HCG 升高，且大多異于正常妊娠時(shí)的變化規(guī)律。④B 超檢查顯示:宮腔內(nèi)膜增厚，內(nèi)未見明顯孕囊;在子宮體、頸交界處峽部可見孕囊或者回聲不均包塊;妊娠囊或包塊周邊探及明顯血流信號(hào)。與Ash A 等［2］相符。陳佩嘉［3］報(bào)道陰道彩超檢查對(duì)CSP 診斷準(zhǔn)確率接近90.0%，為CSP 診斷的首選檢查方法［4］。另有文獻(xiàn)報(bào)道［5］MRI 對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷的有一定價(jià)值，但MRI 價(jià)格昂貴，不能快速診斷，可酌情選用。診斷性腹腔鏡及宮腔鏡等亦可均可提供協(xié)助診斷［6］。子宮瘢痕病灶處肌層內(nèi)見到絨毛病理為最終和最重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另本病需與宮頸妊娠、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等相鑒別。

3.2 治療方法 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)為CSP 治療的首選方法，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞可以明顯減少子宮的供血而導(dǎo)致胚胎缺血缺氧而壞死，配合MTX 對(duì)胚胎的干擾作用，能取得肯定的效果。雖然栓塞術(shù)后，明膠海綿顆粒吸收過程中，有可能出現(xiàn)機(jī)械栓塞、再次出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥;且MTX 也有一定的毒副作用，如白細(xì)胞下降，輕微肝功能受損，惡心嘔吐等消化道癥狀，但大部分反應(yīng)較輕，停藥后即可逆轉(zhuǎn)，也不會(huì)影響患者下次的妊娠。而且研究也表明［7］，血管栓塞的幾率很小，較為安全有效。

MTX 化療后清宮患者，監(jiān)測(cè)血β-HCG 變化，若短期內(nèi)下降≥50%或小于500MIU/mL，B 超見包塊明顯縮小，包塊血流明顯減少時(shí)，B 超下清宮。Holland［8］研究認(rèn)為，MTX 保守治療可能會(huì)出現(xiàn)過敏、陰道反復(fù)出血，病程遷延不愈，患者精神焦慮、壓力大。本研究中有5例MTX 化療后清宮患者開腹手術(shù)切除病灶修補(bǔ)或切除子宮。因此在給患者行此種治療方案的時(shí)候，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血細(xì)胞及肝腎功能變化，同時(shí)與患者進(jìn)行良好溝通，并做好輸血及隨時(shí)開腹手術(shù)切除病灶的準(zhǔn)備。

3.3 預(yù)防 CSP 重在預(yù)防，預(yù)防措施:①加強(qiáng)宣傳教育，特別是基層。②嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，提倡自然分娩。③提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技能，加強(qiáng)術(shù)后傷口管理。④做好產(chǎn)后避孕指導(dǎo)。⑤廣大醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。對(duì)有剖宮產(chǎn)史的早孕婦女常規(guī)行B 超檢查，了解妊娠囊與子宮瘢痕的位置及血流情況，少漏診誤診。并應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件及患者病情，選擇個(gè)體化治療方法，施行個(gè)體化的治療方案，盡量保留患者生育功能。

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［5］明建中，鐘文新，沈比先，等.MRI 對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2012，31(7):996

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