王利偉 顧建平 沈 莉 馮 敏

May-Thurner綜合征的醫(yī)學(xué)成像研究進(jìn)展

王利偉 顧建平*沈 莉 馮 敏

May-Thurner綜合征（MTS）是引起下肢靜脈血栓形成和肺栓塞等并發(fā)癥的主要原因之一，發(fā)病率常被低估。血管內(nèi)超聲診斷結(jié)果可靠，同時能進(jìn)行腔內(nèi)治療，但費(fèi)用昂貴；MR成像在判斷髂靜脈受壓程度上有明顯夸大；CT和DSA應(yīng)用較廣，是診斷MTS的主要標(biāo)準(zhǔn)；間接法CT靜脈成像操作方便，應(yīng)用較廣；直接法CT靜脈成像存在邊流效應(yīng)，應(yīng)用較少；DSA能同時實(shí)施支架置入術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)以進(jìn)行治療。就以上幾種醫(yī)學(xué)成像方法研究進(jìn)展予以綜述。

May-Thurner綜合征；血管造影術(shù)；深靜脈血栓形成；肺栓塞

左側(cè)髂總靜脈由于受到從其前面跨過的右側(cè)髂總動脈的壓迫，導(dǎo)致其管腔內(nèi)粘連、管腔狹窄或閉塞等改變，進(jìn)而引起髂靜脈血流受阻，產(chǎn)生一系列相關(guān)臨床癥狀。1956年May-Thurner首先描述了本病的解剖學(xué)異常，認(rèn)為是機(jī)械壓迫及右髂總動脈搏動性刺激共同作用導(dǎo)致了左髂總靜脈內(nèi)膜增生及纖維粘連，將該病稱為 May-Thurner綜合征（May-Thurner syndrome，MTS）[1]。MTS的確切發(fā)病率和流行病學(xué)情況尚不確定，有2%～5%的下肢靜脈疾患存在該病[2]。May-Thruner研究了430例尸體，22%可見髂靜脈粘連，且發(fā)生于左側(cè)的概率是右側(cè)的8倍。1965年Cockett等[3]詳細(xì)描述了MTS的病理基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)，并命名為髂靜脈壓迫綜合征，因此該病也稱為Cockett綜合征。該病年輕女性多見，國外多數(shù)文獻(xiàn)[4-5]以May-Thurner綜合征命名。近年研究發(fā)現(xiàn)MTS病因主要為解剖學(xué)因素，左右髂總靜脈在約第5腰椎平面匯合為下腔靜脈，其后部是骶骨岬前凸部位，左髂總靜脈容易受到右髂總動脈與骶骨岬或第5腰椎的壓迫，形成腔內(nèi)粘連、內(nèi)膜增生和動靜脈間粘連，最終導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙[4]。

髂靜脈壓迫不僅是下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全和淺靜脈曲張的原因之一，而且可繼發(fā)髂股靜脈血栓形成，也是深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）多見于左下肢的最重要原因[6-7]。Kishi等[8]報道MTS可引起肺栓塞、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，值得注意的是無下肢癥狀的髂靜脈受壓也會引起肺梗死。髂靜脈受壓程度較輕者不一定表現(xiàn)為MTS，無癥狀人群中約有25%的人髂靜脈狹窄率大于50%，有臨床癥狀的病人受壓程度一般在70%以上[2,4]。MTS病程演變可分3個階段，第一階段為髂靜脈單純受壓，無側(cè)支形成和臨床癥狀；第二階段髂靜脈內(nèi)有棘狀物形成；第三階段伴有髂股靜脈血栓形成。診斷MTS的醫(yī)學(xué)成像方法包括超聲成像（ultrasound imaging，USI）、多層CT靜脈成像（multislice CT venography，MSCTV）、MR靜脈成像（MR venography，MRV）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。

1 USI

體外超聲診斷下肢DVT的敏感性較高，但診斷髂總靜脈受壓的敏感性不高，至少有20%的漏診率[9]，原因主要是髂靜脈位置較深，腸道內(nèi)氣體和腹部脂肪干擾，脈沖多普勒使用的探頭無法探及腹部深處的血管。單純髂靜脈受壓狹窄時，USI表現(xiàn)為狹窄段靜脈管腔內(nèi)血流速度加快，血流受腹腔壓力變化的影響而減弱，血流頻譜平直、管壁增厚等；繼發(fā)急性髂股靜脈血栓時，USI可發(fā)現(xiàn)靜脈管腔內(nèi)條狀實(shí)質(zhì)性低回聲，含血栓的靜脈段管腔受外力壓迫不變扁，同側(cè)下肢靜脈擴(kuò)張；慢性髂靜脈閉塞時，USI可發(fā)現(xiàn)髂靜脈走行區(qū)無明顯血流信號，并在盆腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)豐富的側(cè)支循環(huán)血流信號。

血管內(nèi)超聲將超聲傳感器通過鞘裝置送入病變范圍內(nèi)，屬有創(chuàng)性檢查，對于評估血管腔內(nèi)情況具有獨(dú)特的優(yōu)勢[10]，顯示血管內(nèi)棘狀結(jié)構(gòu)敏感性最強(qiáng)，能夠直接評估血管壁形態(tài)和血流動力學(xué)狀況。觀察到靜脈內(nèi)棘狀突起時可以明確診斷MTS，同時可以利用探頭離斷棘狀突起、擴(kuò)張管腔，達(dá)到血管腔內(nèi)治療的效果。在對非血栓性髂靜脈狹窄研究中發(fā)現(xiàn)約1/3在DSA上顯示為正常的病例，于腔內(nèi)超聲可見靜脈內(nèi)有網(wǎng)眼狀改變，血管內(nèi)超聲診斷非血栓性髂靜脈狹窄的敏感度大于90%[7，10]，但其操作復(fù)雜，且有創(chuàng)，不能顯示腔外情況，費(fèi)用昂貴，不適用于大部分患病可能性較低的病人。

2 MSCTV

CT技術(shù)發(fā)展迅速，其掃描速度快、檢查方便、結(jié)果可靠，國內(nèi)外有越來越多的MTS研究者在不斷佐證其價值[11-13]，MSCTV也逐漸成為診斷MTS的主要標(biāo)準(zhǔn)。

MTS的MSCTV表現(xiàn)包括直接征象及間接征象，包括受壓髂靜脈前后徑變窄，橫徑增寬，可伴有側(cè)支血管；繼發(fā)血栓時血管腔內(nèi)可見充盈缺損征象；髂靜脈完全閉塞時對比劑不能充填，影像重組后血管呈截斷征象，盆腔內(nèi)可見大量側(cè)支循環(huán)形成，對側(cè)髂靜脈相對增粗。羅等[14]研究了12例病人，認(rèn)為MSCTV能直接顯示右側(cè)髂總動脈與左側(cè)髂總靜脈間的壓迫關(guān)系及靜脈狹窄程度，12例均出現(xiàn)側(cè)支靜脈叢開放，主要以骶前靜脈叢及腹壁淺靜脈開放為主，3例有左下肢靜脈曲張，7例伴有靜脈血栓形成，其中4例為廣泛血栓形成。Narayan等[15]通過定量測量受壓的百分率[1-（左髂總靜脈最大受壓處的直徑）/右髂總靜脈遠(yuǎn)端直徑×100%]來確定髂靜脈受壓并進(jìn)行定性評價（無、輕度、中度和重度），估計測量誤差。結(jié)果表明，當(dāng)壓迫百分率＜70%時，其增加與左側(cè)DVT沒有相關(guān)性；但是，當(dāng)壓迫百分率＞70%時，可能會出現(xiàn)左側(cè)DVT。

MSCTV技術(shù)可分為直接法和間接法兩種，其中間接法是從肘靜脈注射對比劑，經(jīng)過體循環(huán)后髂靜脈顯影，該方法應(yīng)用較多[16-17]。間接法MSCTV能明確管腔外壓迫的因素，如右側(cè)髂總動脈壓迫、腫瘤、血腫等，但對比劑需經(jīng)體循環(huán)后才達(dá)到興趣區(qū)，大部分對比劑進(jìn)入微循環(huán)，致深靜脈難以充分充盈，所以靜脈管壁的受壓程度和下肢DVT情況難以準(zhǔn)確評估。王等[18]應(yīng)用間接法MSCTV發(fā)現(xiàn)MTS組受壓髂靜脈前后徑為（2.7±1.1）mm，髂靜脈的受壓程度為55.18%～100%，中位數(shù)為76.12%，受壓髂靜脈前后內(nèi)徑小于對照組（t=12.78，P＜0.05），受壓程度大于對照組（Z=-8.18，P＜0.05）。掃描延遲時間的選擇較難把握，多數(shù)研究結(jié)果顯示2～3 min之間為最佳采集時間。間接法MSCTV不能顯示深靜脈的瓣膜功能情況，無法觀察對比劑是否有反流，對髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)不能顯示。直接法MSCTV是指從足背靜脈注射被稀釋的對比劑，在踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)結(jié)扎淺靜脈，延遲1 min左右掃描，Uhl等[19]認(rèn)為該方法使靜脈充盈更佳，影像質(zhì)量更高，結(jié)果更可靠。目前該方法仍沒有規(guī)范的檢查方案，陳等[20]使用50 mL歐乃派克（Omnipaque，300 mg/mL）按1∶5比例與生理鹽水混合（共300 mL），以4 mL/s的流率雙側(cè)同時注入（各150 mL），延遲30～35 s后啟動掃描。孫等[21]在28例病人中以1.5～2.5 mL/s的流率注射對比劑，延遲50 s后進(jìn)行掃描，認(rèn)為45～75 mg I/mL的對比劑濃度能夠減少高濃度碘產(chǎn)生的放射狀偽影。直接法MSCTV優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)足背靜脈注入對比劑，靜脈內(nèi)對比劑濃度高，微循環(huán)污染少，能直觀顯示管腔狹窄程度和血管走行情況，對側(cè)支循環(huán)情況顯示較好，包括骶前靜脈叢、子宮附件靜脈叢等。但該方法存在邊流效應(yīng)造成血栓形成假陽性的可能，而且右側(cè)髂總動脈不能清晰成像，小腿靜脈周圍偽影較大，血栓顯示不佳[19,21]。

3 MRV

MRV檢查無輻射，軟組織空間分辨力高于其他方法，診斷MTS的敏感性較高，能夠顯示血管壓迫和阻塞部位以及側(cè)支血管，但狹窄處血流加速或湍流會引起信號減弱或消失，從而導(dǎo)致髂靜脈受壓程度被明顯夸大[22-23]，有研究結(jié)果顯示MRV診斷狹窄的程度為63%，而短期CT復(fù)查顯示狹窄程度僅有29%[24-25]。同時，由于空間分辨力有限，不能清晰顯示靜脈瓣膜等結(jié)構(gòu)，無法評價靜脈瓣膜功能。有研究[22，24]提示MRV檢查結(jié)果不穩(wěn)定，即使同一病人的多次檢查結(jié)果也有明顯差異，這給臨床治療方案的選擇造成困擾，因此MRV在診斷MTS中的價值受到了研究者的懷疑，認(rèn)為單純依靠MRV檢查不足以明確診斷MTS，不建議推廣應(yīng)用，僅適用于對碘劑過敏或嚴(yán)重腎功能不全的病人。MRI還可以對MTS繼發(fā)的深靜脈血栓進(jìn)行直接成像，并能在一定程度上反映血栓的新舊。文獻(xiàn)[7，26]報道，在 T1WI、T2WI和脂肪抑制序列上急性期血栓多呈等信號或高信號，而慢性期血栓多呈等、低信號。

4 DSA

DSA可以直接顯示受壓的髂靜脈及其阻塞程度和周圍側(cè)支循環(huán)情況，并且能夠檢測髂靜脈內(nèi)的壓力梯度[27]。MTS的DSA征象包括受壓段髂靜脈橫徑增寬、不同程度的局限性顯影密度降低、充盈缺損、造影劑中斷和周圍側(cè)支循環(huán)代償性擴(kuò)張等。造影劑排空延遲也提示髂靜脈回流不暢。應(yīng)注意的是，在順行造影時正位片僅能發(fā)現(xiàn)約23%[27-28]的髂靜脈受壓，檢查時需要從多角度觀察以減少漏診。

DSA檢查可以測量兩側(cè)髂靜脈靜息壓力差，一些研究者[2,28-29]認(rèn)為壓力差超過2 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或動態(tài)壓力超過3 mmHg即可診斷MTS。也有研究者測量阻塞部位近端下腔靜脈壓力和阻塞部位遠(yuǎn)端髂靜脈的壓力差，認(rèn)為較測量雙側(cè)髂靜脈壓力差的方法更有效。但壓力差的變化與髂靜脈的阻塞程度常不成正比，因為當(dāng)阻塞端周圍大量側(cè)支血管建立后，雖然髂靜脈高度狹窄或閉塞，但測壓的結(jié)果常達(dá)不到以上指標(biāo)，所以壓力差的變化僅作為參考。DSA最重要的優(yōu)勢在于確診MTS后可以根據(jù)病人身體情況進(jìn)行腔內(nèi)支架置入術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)以擴(kuò)張受壓的髂靜脈，伴有DVT時能夠進(jìn)行血管內(nèi)置管溶栓[4,27]。

5 小結(jié)

到目前為止仍缺乏診斷MTS的金標(biāo)準(zhǔn)和治療的國際規(guī)范，每種檢查方法均有其利弊。血管內(nèi)超聲雖然診斷結(jié)果可靠，亦能同時進(jìn)行腔內(nèi)治療，但費(fèi)用昂貴；MR成像判斷受壓程度的結(jié)果有明顯夸大；CT和DSA應(yīng)用較廣，是診斷MTS的主要標(biāo)準(zhǔn)，DSA能同時實(shí)施支架置入術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)。MTS的最終診斷必須結(jié)合臨床癥狀，必要時可以聯(lián)合應(yīng)用2種以上檢查方法，以便為治療方案的選擇提供足夠的參考信息，減少漏診并避免過度治療。

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（收稿2014-03-13）

Progresses of imaging research of May-Thurner syndrome

WANG Liwei,GU Jianping,SHEN Li,FENG Min.Department of Radiology,Nanjing First Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China

May-Thurner syndrome (MTS)is one of the major reasons of venous thrombosis of lower limbs and pulmonary embolism,and its incidence is often underestimated.Intravascular ultrasound is reliable and expensive,but capable of endovascular treatment.The degree of iliac vein compression is obviously exaggerated on magnetic resonance imaging.CT and digital subtraction angiography(DSA)are widely applied，and the main standard methods for the diagnosis of MTS.Indirect CT venography is easy to implement,and has been widely applied.Direct CT venography method is accompanied by edge flow effects,and is not widely applied.Treatment can be performed by implementation of stent or balloon dilation during DSA procedure.The progresses of these medical imaging research were reviewed in this paper.

May-Thurner syndrome;Angiography;Deep vein thrombosis;Pulmonary embolism

10.3874/j.issn.1674-1897.2015.01.Z0110

210006南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像科

顧建平，E-mail:cjr.gujianping@vip.163.com

*審校者