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【摘要】目的探討顯微鏡下射頻消融低溫等離子切除扁桃體手術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法將2011年1月～2013年12月需行扁桃體切除術(shù)的180例患者隨機(jī)分組，分別行顯微鏡下射頻消融低溫等離子扁桃體切除術(shù)（等離子組，n=90）和單極電刀電凝扁桃體切除術(shù)（電刀組，n=90），比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、白膜脫落時(shí)間及術(shù)后再出血率。結(jié)果兩組的白膜脫落時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；等離子組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后再出血率明顯低于電刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005或0.01），等離子組術(shù)后1 d、3 d、5 d的疼痛程度評(píng)分少于電刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。結(jié)論顯微鏡下行射頻消融低溫等離子扁桃體切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中及術(shù)后出血少，術(shù)后局部疼痛輕的優(yōu)勢(shì)，且操作簡(jiǎn)單、安全、有效，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】低溫等離子；高頻電刀；扁桃體切除術(shù)；顯微鏡

中圖分類(lèi)號(hào)：R766.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.015

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)的術(shù)式之一，應(yīng)用于扁桃體的多種疾病，如慢性扁桃體炎、扁桃體腫瘤等的治療。隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)學(xué)器械的不斷發(fā)展，人們對(duì)扁桃體手術(shù)也提出了更高的要求，需要探索一種更安全、舒適的手術(shù)方式。我科對(duì)不同的手術(shù)方式進(jìn)行了研究，將2011年1月～2013年12月收治的180例患者，分別應(yīng)用顯微鏡下射頻消融低溫等離子刀及高頻單極電刀行扁桃體切除術(shù)，現(xiàn)將兩種手術(shù)方法的治療效果報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料2011年1月～2013年12月間，在我科行扁桃體切除術(shù)的患者180例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為扁桃體肥大、慢性扁桃體炎（每年急性發(fā)作4次以上）。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的全身基礎(chǔ)疾病的患者；曾有扁桃體周?chē)撃[的患者。將患者隨機(jī)分為兩組，分別行顯微鏡下射頻消融低溫等離子扁桃體切除術(shù)（等離子組）及高頻單極電刀電凝扁桃體切除術(shù)（電刀組），其中等離子組90例，男48例，女42例，年齡（12.3±8.3）歲，病程（25.3±9.1）個(gè)月，電刀組90例，男53例，女37例，年齡（13.6±71）歲，病程（23.8±8.7）個(gè)月。兩組年齡、性別、病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），有可比性。

1.2手術(shù)方法所有手術(shù)由同一醫(yī)師完成，經(jīng)口插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，全麻開(kāi)口器暴露口咽部。（1）高頻單極電刀電凝扁桃體切除術(shù)：輸出功率為20～25 W，鉗夾扁桃體向內(nèi)上方牽拉，在扁桃體下極進(jìn)行電凝，連同三角皺襞進(jìn)行切除，沿著扁桃體被膜，緊貼被膜向上方及外側(cè)進(jìn)行電凝分離，直至完全分離扁桃體上極，完整切除扁桃體，術(shù)中邊切除邊電凝止血。（2）射頻消融低溫等離子扁桃體切除術(shù)：顯微鏡對(duì)焦，用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)（Arthro-Care，美國(guó)）連接EVac70刀頭，能量為自動(dòng)默認(rèn)，緊貼扁桃體被膜進(jìn)行切割，刀頭方向朝向扁桃體內(nèi)側(cè)，一遇出血?jiǎng)t腳踏凝血鍵止血，至完整切除扁桃體。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、再出血及術(shù)腔恢復(fù)情況。手術(shù)時(shí)間從打開(kāi)開(kāi)口器開(kāi)始計(jì)時(shí)，至手術(shù)完成退出開(kāi)口器為止（min）；術(shù)中出血量評(píng)估：記錄吸引器吸出的術(shù)腔出血量，另加上實(shí)際止血紗布數(shù)，兩者總和作為出血量（ml）；術(shù)后疼痛時(shí)間及程度觀察：每天記錄患者術(shù)后咽部疼痛情況，疼痛評(píng)價(jià)采用國(guó)際通用的視覺(jué)模擬評(píng)分法[1]（visual analogue scale，VAS），VAS按0～10級(jí)評(píng)分：無(wú)疼痛為0分，極度疼痛為10分，分別記錄患者術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d的疼痛分值。由固定醫(yī)師觀察并記錄扁桃體窩內(nèi)的白膜狀況（白膜出現(xiàn)及脫落的時(shí)間）。術(shù)后隨訪半個(gè)月觀察是否出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間的比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，則采用秩和檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<005為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及白膜脫落時(shí)間比較等離子組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于電刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），而白膜脫落時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。見(jiàn)表1。術(shù)后再出血等離子組有2例（2.2%），電刀組有9例（10.0%），等離子組術(shù)后再出血率明顯低于電刀組（χ2= 4.7445，P=0.0294）。

2.2兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較等離子組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d的疼痛評(píng)分顯著低于電刀組（P<0001），術(shù)后7 d的疼痛評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。見(jiàn)表2。

3討論近年來(lái)各種新型醫(yī)療器械的出現(xiàn)，扁桃體切除術(shù)的術(shù)式也得到不斷發(fā)展，除了采用傳統(tǒng)的扁桃體擠壓術(shù)及剝離術(shù)外，電刀、等離子刀、CO2激光及超聲刀等新技術(shù)和方法也用于臨床實(shí)踐[1，2]。歐美等國(guó)家已經(jīng)在扁桃體切除術(shù)中廣泛應(yīng)用高頻電刀電凝及等離子刀技術(shù) [3，4]，高頻電刀的工作原理主要是高頻高壓電流在組織中產(chǎn)生熱能，導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)在高溫下氣化或凝固，且有熱滲透作用。而顯微鏡下射頻消融低溫等離子的工作原理主要是通過(guò)一定頻率的射頻電磁波激發(fā)出等離子體，將等離子電極和組織之間的電解質(zhì)轉(zhuǎn)換為等離子體的蒸汽層，等離子體中的帶電粒子打開(kāi)細(xì)胞間分子結(jié)合鍵，使細(xì)胞逐漸分解為碳水化合物，從而完成切割、消融和止血的功能[5]。等離子體所需動(dòng)能低，工作的溫度在40℃～70℃范圍內(nèi)。等離子低溫消融切割方式最大的優(yōu)點(diǎn)是低溫狀態(tài)下對(duì)黏膜、腺體等進(jìn)行消融切割，最大限度地保護(hù)了黏膜及周?chē)M織。

高頻電刀切除扁桃體技術(shù)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院使用[6]，近幾年射頻消融等離子技術(shù)在部分醫(yī)院開(kāi)展[7]。本研究結(jié)果顯示，等離子組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于高頻電刀組，應(yīng)用高頻電刀頭切割時(shí)，無(wú)法進(jìn)行邊吸引邊切割的操作，當(dāng)術(shù)腔出血時(shí)，手術(shù)視野血染不清晰，需要用吸引器吸盡血液后，才能繼續(xù)操作，大部分手術(shù)時(shí)間消耗在尋找出血點(diǎn)及止血上。本研究高頻電刀組共有9例發(fā)生術(shù)后再出血，其中3例為術(shù)后碳化物質(zhì)脫落引起，4例因?yàn)樾g(shù)后咽部疼痛劇烈，不愿意進(jìn)食，導(dǎo)致其白膜生長(zhǎng)差且不均勻，傷口感染出血，另2例主要是因?yàn)榛颊叱鲈汉筮M(jìn)食時(shí)刮傷術(shù)區(qū)導(dǎo)致出血。9例患者中5例出血較多，需要在手術(shù)室全身麻醉下止血，4例采用藥物保守治療及壓迫術(shù)區(qū)后出血停止。而低溫等離子組所采用的EVac70等離子刀頭雖然為5 mm，較1.5 mm電刀頭大，但只要操作得當(dāng)，對(duì)扁桃體進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓坷?，不?huì)對(duì)術(shù)野造成影響，顯微鏡下操作精細(xì)，對(duì)術(shù)腔的血管暴露清晰，且等離子切割的同時(shí)對(duì)術(shù)腔進(jìn)行沖洗，能快速吸引血液及電凝止血，出血點(diǎn)明確，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低術(shù)后出血概率，且電凝時(shí)不會(huì)形成碳化物質(zhì)，減少對(duì)組織的熱損傷及術(shù)后碳化物質(zhì)脫落引起的出血。本研究等離子組術(shù)后出血2例，原因?yàn)榛颊咝g(shù)后上呼吸道感染，導(dǎo)致傷口感染而出血，出血量較少，保守治療后出血停止，均不需要再次手術(shù)止血。國(guó)外學(xué)者Walner等對(duì)1918例實(shí)施等離子扁桃體切除術(shù)的患者進(jìn)行研究顯示：應(yīng)用射頻消融等離子切除扁桃體降低了術(shù)中及術(shù)后的出血率，與本研究的結(jié)果基本一致[8]。endprint

國(guó)外報(bào)道顯示[9]，在48例患者中，等離子組的疼痛輕于單極電刀組。本研究結(jié)果顯示，等離子組在減輕患者早期疼痛方面也有較好效果，患者術(shù)后1 d、3 d、5 d的疼痛評(píng)分較電刀組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），與前述文獻(xiàn)結(jié)果基本一致。而術(shù)后7 d時(shí)兩組的疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），可能原因?yàn)榛颊咝g(shù)后3天為水腫高峰期，7天時(shí)疼痛感覺(jué)已明顯消退。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)[10]，等離子刀與電刀凝切法在兒童中的術(shù)后疼痛評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果不一致，可能原因?yàn)樘弁磁c局部炎癥、手術(shù)損傷、個(gè)體的認(rèn)知差異有關(guān)，通常認(rèn)為兒童術(shù)后疼痛反應(yīng)低于成人，且受認(rèn)知、表述能力的限制，故分類(lèi)對(duì)不同人群進(jìn)行研究更有參考價(jià)值。兩組術(shù)后白膜脫落的時(shí)間差異不明顯，分析其原因可能為等離子雖然溫度較電刀低，但仍存在熱損傷，也會(huì)造成一定程度的周?chē)M織變性。

綜上所述，顯微鏡下低溫等離子消融技術(shù)操作精細(xì)，減少了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后出血率及手術(shù)后早期疼痛，從而提高手術(shù)安全，減少因疼痛引起的各種并發(fā)癥，利于患者術(shù)后的恢復(fù)，優(yōu)于高頻單極電刀技術(shù)，是一種安全、快捷、痛苦更小的手術(shù)方式。參考文獻(xiàn)[1] VR Gofman and VB Kniaz'kov.The application of a CO（2） laser for tonsillectomy in the patients presenting with chronic decompensated tonsillitis as an alternative to the traditional methods of surgical treatment[J].Vestn Otorinolaringol，2012（3）：47-49.

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（收稿日期：2014-10-26修回日期：2015-01-22）

（編輯：潘明志）endprint