髂腰韌帶在胸腰骶移行椎體CT定位診斷中的價值

邱小琴　楊華岳　覃奇寧

【摘要】目的探討髂腰韌帶在胸腰骶移行椎CT定位診斷中的價值，以提高定位準確性和閱片效率。方法通過對1291例脊柱下胸段-腰骶區(qū)域螺旋CT三維圖像，觀察髂腰韌帶的正常起源及位置，找出正常序列脊椎及移行椎與髂腰韌帶正常起源的關(guān)系，并與腰骶部移行椎或合并腰肋時的常規(guī)定位法及金標準定位法進行比較。結(jié)果髂腰韌帶正常起源于L5椎體橫突，在CT橫斷、冠狀面上均能清晰顯示，位置恒定，易于分辨，不論脊椎序列正常與否，以及是否合并腰肋的存在，均不影響利用髂腰韌帶對腰椎節(jié)段的正確定位。結(jié)論以髂腰韌帶正常起點來定位第5腰椎，可作為對胸腰骶節(jié)段快速、準確定位的依據(jù)，方法簡單易行、準確性高。

【關(guān)鍵詞】髂腰韌帶；移行椎；腰肋；胸腰骶節(jié)段定位

中圖分類號：R681.504.453文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.019

CT是臨床和介入及手術(shù)治療前腰椎間盤病變的常規(guī)檢查手段，更是腰骶部等外傷患者的常規(guī)及首選檢查。但通常腰椎間盤CT檢查僅掃描腰骶部側(cè)位作定位片，以此來制定腰椎間盤軸位掃描層面或腰椎段螺旋掃描，對軸位圖像進行分析診斷。常因腰骶部移行椎給腰椎及腰椎間盤準確定位帶來困難，從而給臨床治療，尤其是介入及手術(shù)治療帶來隱患和風險，甚至誤導(dǎo)手術(shù)或介入治療。文獻報道，由于椎節(jié)判斷錯誤而致減壓范圍錯誤的并不少見，尤其在腰椎有移行椎時，發(fā)生率約為6.2%[1，2]。本研究對我院2012年6月至2013年11月期間1291例不同病因行脊柱下胸段-腰骶區(qū)域螺旋CT掃描的三維圖像進行分析，發(fā)現(xiàn)利用髂腰韌帶正常起源來定位第5腰椎，可快速準確定位胸腰椎節(jié)段及腰骶部移行椎，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。1資料與方法1.1一般資料受檢者1291例，男722例，女569例；男女比為1.26∶1，年齡10～90歲（平均52.3歲），其中20歲以下28例，20～49歲530例，50～69歲582例，70歲及以上151例。臨床癥狀為腰腿部不適891例（主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛，部分病例向下肢放射，體檢有壓痛或叩擊痛，直腿抬高試驗陽性）；腰骶部外傷121例；腹部臟器疾病314例；體檢35例。剔除病例：脊椎頸胸腰段融合畸形或半椎體畸形者；嚴重外傷多節(jié)段椎體粉碎性骨折者；多節(jié)段椎體骨質(zhì)破壞及病理性骨折者；嚴重脊柱側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)者。

1.2檢查方法

1.2.1檢查設(shè)備使用GE Light Speed VCT 128層螺旋CT掃描，掃描圖像通過AW4.4或AW 4.5工作站進行多平面重組（MPR）重組及后處理重建，獲得最大密度投影（MIP）、容積顯示技術(shù)（VR）等三維圖像。

1.2.2檢查方法腰椎及腰椎間盤CT掃描采用側(cè)位定位像定位，全腹部CT掃描采用胸腹部正位定位像定位，掃描條件為：120 KV，10～20 mA，掃描長度350～360 mm；后按相應(yīng)部位制定掃描計劃進行螺旋掃描，層厚、層距為5 mm，掃描條件：120 KV，400 mA，SFOV medium body；掃描圖像進行MPR，重組圖像層厚 0.625 mm，重組間隙0.625 mm。掃描區(qū)域最大涉及胸椎7～骶椎4椎體（T7～S4節(jié)段），對所有患者提取脊柱下胸至上骶段興趣區(qū)進行分析。

1.2.3腰椎及椎間盤定位方法目前臨床CT或MRI檢查對腰椎節(jié)段的定位，一般采用臨床常用定位法定位，必要時采用金標準定位法定位。（1）臨床常用的定位方法有：a.自下而上計數(shù)法或椎間隙定位法[3，4]，根據(jù)矢狀面圖像將最下一節(jié)較寬大椎間隙定位為L5/S1間隙，或通過椎體的形態(tài)、骶岬角來確定L5椎體，然后自下而上計數(shù)椎體進行定位。b.自上而下計數(shù)法或肋骨定位法[3，5]，在排除雙側(cè)第12對肋骨發(fā)育不良或缺如情況下，結(jié)合軸位及冠狀位圖像中的最后一對肋骨來確定第12肋及第12胸椎，然后自上而下依次定位，以確定第5腰椎。c.依靠解剖特點、腰椎平片的傳統(tǒng)輔助定位法，利用髂嵴上緣平對L4/5椎體間隙，及第3腰椎橫突長、第4腰椎橫突翹等傳統(tǒng)方法進行輔助定位。（2）金標準定位：通過加拍全脊柱 X 線平片或透視下計數(shù)椎體節(jié)段，或脊椎肋骨CT重建法，從C1開始自上而下依次定位L5椎體。因操作步驟多，程序較為煩瑣，故金標準定位一般用于可疑移行椎定位困難者。（3）以髂腰韌帶作標志的定位方法：所有具備胸椎12～骶椎2（T12～S2節(jié)段）椎體掃描區(qū)域的患者，在橫斷、冠狀、矢狀位圖像上觀察髂腰韌帶的正常起源、形態(tài)以及走行特點，用髂腰韌帶確定L5椎體位置[3，4，6]，進而對胸腰椎節(jié)段定位，并判斷是否有腰骶移行椎及腰肋的存在。2結(jié)果2.1患者CT掃描總體情況所有1291例，腰椎序列正常者1107例（計數(shù)不含腰肋患者），腰骶部移行椎184例（14.2%），其中骶椎腰化88例（6.8%），腰椎骶化96例（7.4%）。腰肋患者單獨計數(shù)為276例；移行椎合并腰肋者36例。

2.2腰椎及椎間盤定位情況184例腰骶移行椎患者中，采用常用定位方法定位困難的，其中骶椎腰化88例中，8例定位困難；腰椎骶化者96例中18例定位困難；腰肋276例中，以合并移行椎者定位尤其困難，共22例。說明移行椎造成腰椎節(jié)段難以定位的情況較普遍，而腰骶部移行椎與腰肋并存則難度更大，且以腰椎骶化定位困難者尤為明顯。

2.3正常與異常椎節(jié)典型影像圖（1）脊柱正常序列，無肋骨變異圖像：按臨床常規(guī)定位法易于定位，以金標準定位法及髂腰韌帶正常起源定位法定位結(jié)果均一致。見圖1A～C。（2）移行椎腰椎胸化，L1雙側(cè)腰肋圖像：雙側(cè)肋骨13對，L1胸椎化，第2～5腰椎節(jié)段正常。按臨床常規(guī)各法定位，則可能判定為L5椎體骶化完全型，經(jīng)過肋骨CT重建（患者為復(fù)雜外傷病人，做多部位掃描），可見雙側(cè)第13對肋骨（腰肋）較長，以金標準定位法及以髂腰韌帶正常起源定位法進行定位，結(jié)果定位準確，一致顯示為：L1胸椎化，L2～5腰椎節(jié)段正常。見圖2A～C。（3）T12及L5椎體向尾側(cè)移行、雙側(cè)第12對肋骨缺如圖像：雙側(cè)肋骨11對，T12腰椎化，L5椎體骶化。按臨床常規(guī)各法定位，則可能判定L5椎體為正常節(jié)段，經(jīng)過頸胸段脊椎及肋骨CT重建（該患者為腰背痛病人，做腰椎間盤及胸部螺旋CT掃描），可見雙側(cè)只有11對肋骨，第12對肋骨缺如；以金標準定位法及以髂腰韌帶正常起源定位法進行定位，結(jié)果定位準確、一致：T12腰椎化，L5椎體骶化完全型。見圖3A～E。endprint

圖1脊柱正常序列，無肋骨變異：雙側(cè)肋骨12對，第1對肋骨平對T1，多發(fā)肋骨骨

折；雙側(cè)髂腰韌帶連L5橫突于髂嵴后內(nèi)側(cè)。A：VR像；B：冠狀位；C： 軸位。

圖2移行椎腰椎胸化，L1雙側(cè)腰肋：雙側(cè)肋骨13對，第1對肋骨平對T1，L1雙側(cè)

腰肋；雙側(cè)髂腰韌帶連L5橫突于髂嵴后內(nèi)側(cè)。 A：VR像；B：冠狀位；C：軸位。

圖3L5椎體骶化及T12腰化、雙側(cè)第12對肋骨缺如：雙側(cè)肋骨11對，第1對肋骨

平對T1， L5椎體骶化；雙側(cè)髂腰韌帶連L5橫突于髂嵴后內(nèi)側(cè)。A：VR像；

B：VR像；C：冠狀位；D：軸位；E：矢狀位。

2.4以髂腰韌帶正常起點定位L5分析本文CT掃描所見1291例髂腰韌帶均正常起源于L5橫突。通過脊柱、肋骨CT重建，以金標準計數(shù)腰椎節(jié)段可見，不論是圖1（脊柱正常序列，無肋骨變異），或者圖2（移行椎腰椎胸化，L1雙側(cè)腰肋）及圖3（移行椎L5骶化及 T12腰化、雙側(cè)第12對肋骨缺如），也即是無論脊椎正常序列或胸腰骶移行椎病例，髂腰韌帶均正常起源于L5橫突。對用目前常用的定位方法定位有困難、與臨床意見不一致的50例懷疑存在胸腰段移行椎的病例，通過髂腰韌帶來確定L5椎體位置，進而對腰椎節(jié)段定位，判斷是否有腰骶移行椎及腰肋的存在；結(jié)合臨床診斷，準確率為100%。3討論腰椎間盤突出癥是常見病、多發(fā)病，正常人群中有6%骶椎腰化者同時伴有腰椎胸化，而2%的腰椎骶化者可同時伴有胸椎腰化[7]。移行椎是常見的脊椎變異，其發(fā)生率文獻報道不一，國內(nèi)有報道腰骶移行椎正常發(fā)生率為8.0%～15.8%[8]，而國外學者Nardo L等的研究顯示腰骶移行椎的發(fā)病率約為181%[9]，Lee等的研究發(fā)現(xiàn)移行椎的發(fā)病率約為238%[10]，發(fā)生率差別較大的原因可能與各研究取材不一有關(guān)。本組病例腰骶部移行椎的發(fā)生率為142%，結(jié)果介于上述結(jié)果之間。目前學者達成的共識是：腰骶部移行椎、腰肋是很常見的變異。腰椎間盤疾病是極普通的疾病，而腰骶部移行椎的存在是腰椎間盤疾病的重要致病因素之一。由于腰部外傷甚為多發(fā)，而腰骶部皮膚病神經(jīng)損傷的節(jié)段定位也較為常見，所以，對于這些病人而言，胸腰骶椎節(jié)段的準確定位顯得極為必要。

文獻指出，在人體脊柱33個椎體、5個移行帶中，完全正常者僅占40%；而在移行椎患者中，顱側(cè)移行占20%，尾側(cè)移行占34%[11]。本組病例支持尾側(cè)移行的發(fā)病率較高。圖2及圖3病例為脊椎不同節(jié)段移行，但這些情況下如果不仔細觀察，而是應(yīng)用常規(guī)定位法定位T12椎體時，極易造成共同的假象：正常脊椎序列，從而導(dǎo)致錯誤定位。而尾側(cè)移行還有一個特點是第4腰椎橫突長[11]，本組病例CT影像所見與之相符；故此，依靠解剖特點、腰椎平片中的傳統(tǒng)輔助定位法，并通過螺旋CT掃描的正位或側(cè)位定位像來進行腰椎節(jié)段定位比較困難，即使通過MPR三維中位像來進行定位依然比較困難，據(jù)此判斷是腰椎骶化或骶椎腰化顯然不準確。

髂腰韌帶位置恒定，其正常起點可作為定位第5腰椎的依據(jù)。髂腰韌帶的形態(tài)多樣，目前分型不一，有的學者分為四型[12]：雙束Ⅰ型、雙束Ⅱ型、單束型及少見類型；而有的只分為兩型[3，6]：雙束型及單束型，所占比例約為83%及17%[6]，兩束間間隔脂肪組織。但各位學者的結(jié)論一致：髂腰韌帶正常起源于第5腰椎橫突，止于髂嵴后內(nèi)側(cè)或髂后上棘，認為可以通過尋找髂腰韌帶正常起點來定位第5腰椎。而從影像學髂腰韌帶的定位作用來說，我們也支持兩型分類的觀點。髂腰韌帶在橫斷位、冠狀位及斜矢狀位上極易辨認，其形態(tài)的觀察與多位學者的研究相符。橫斷面觀大多數(shù)髂腰韌帶厚而堅韌，分前后兩束，前束較纖薄，向外側(cè)走行止于髂棘后內(nèi)側(cè)緣，后束較粗短，呈頂角向內(nèi)的平面“尖塔狀”或窄幅放射狀向外后側(cè)走行，止于髂后上棘內(nèi)側(cè)骨面；冠狀位上髂腰韌帶前、后束均呈頂角向外上的平面“尖塔狀”指向髂棘，或尖端指向髂棘，底邊與L5橫突相連的類三角形改變。矢狀位上其前束呈薄條帶狀或小點狀，后束呈寬厚條帶狀或小結(jié)節(jié)狀[6]。我們認為髂腰韌帶于斜矢狀位較正矢狀位易于觀察，斜矢狀位上其形態(tài)與冠狀位相似但尖端略呈淺弧形下彎，止于髂后上棘，而正矢狀位則呈迂曲點條狀、帶狀或結(jié)節(jié)狀為常見。髂腰韌帶具有穩(wěn)定腰椎、維持其中立位的作用。由此可見，對于胸腰骶單節(jié)段移行椎或合并多節(jié)段移行椎難以定位時，倘若以傳統(tǒng)金標準進行定位，需加行全脊椎片或透視，或CT肋骨重建后方得以獲得腰椎準確節(jié)段，這種方法費時費力又增加成本，還增大患者的受射劑量；而通過觀察髂腰韌帶的正常起源及位置對腰椎節(jié)段進行定位簡單易行且定位準確。我們對50例懷疑存在胸腰段移行椎的病例，通過髂腰韌帶來確定L5椎體位置，進而對腰椎節(jié)段定位，判斷是否有腰骶移行椎及腰肋的存在，并結(jié)合臨床診斷，準確率為100%。與趙瓏等人采用全身PET-CT檢查的237例患者為研究對象的研究結(jié)論基本一致[4]。

綜上所述，髂腰韌帶位置恒定，在螺旋CT三維橫斷、冠狀面上均能清晰顯示，形態(tài)雖多樣，但特點分明。因此，以髂腰韌帶正常起點定位第5腰椎可以簡化胸腰移行椎等患者的定位困難，是胸腰骶部移行椎節(jié)段定位的可靠依據(jù)，大大降低了影像科醫(yī)師的閱片難度，提高工作效率，具有很高的臨床應(yīng)用價值。 參考文獻[1] 賈連順.腰椎手術(shù)在外科干預(yù)中的錯誤與教訓(xùn)[J].中國矯形外科雜志，2011，19（15）：1307-1310.

[2] 譚斌.腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)原因及手術(shù)治療分析[J].華西醫(yī)學，2013，28（12）：1837-1839.

[3] 劉克昌，項光漲，陳光華，等.髂腰韌帶的橫斷位CT表現(xiàn)及其在腰骶部椎體節(jié)段定位中的價值[J].中國骨傷，2010，23（11）：854-858.

[4] 趙瓏，辛軍，郭文力，等.腰骶椎CT掃描識別髂腰韌帶對定位節(jié)段的作用[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2013，24（8）：597-599.

[5] 蔡俊豐，彭莊，祝建光，等.脊柱定位尺在胸腰椎后路手術(shù)術(shù)前定位中的應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（4）：317-321.

[6] 劉慶宇，陳健宇，陳燕濤，等.髂腰韌帶 CT 三維顯示及其在腰椎節(jié)段定位中的作用[J].中國臨床解剖學雜志，2007，25（6）：640-643.

[7] 于彬，吳德升，林研，等.腰骶部移行椎與腰椎管狹窄的相關(guān)性分析[J].中國矯形外科雜志，2011，19（9）：713-717.

[8] 陳崇文，佟斌，王宇飛，等.腰骶移行椎S1椎弓根解剖測量及臨床應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，2014，17（6）：622-625.

[9] Nardo L，Alizai H，Virayavanich W，et al.Lumbosacral transitional vertebrae： association with low back pain[J].Radiology，2012，265（2）： 497-503.

[10] Lee CH，Park CM，Kim KA，et a1.Identification and prediction of transitional vertebrae on imaging studies：anatomical significanoe of paraspinal structures[J].Clin Anat，2007，20（8）：905-914.

[11] 梁碧玲.骨與關(guān)節(jié)疾病影像診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：78.

[12] 周自明，丁永生，田芳，等.髂腰韌帶的MRI形態(tài)研究及其在腰骶部椎體節(jié)段定位中的臨床意義[J].放射學實踐，2009，24（1）：74-78.

（收稿日期：2014-09-30修回日期：2015-02-04）

（編輯：潘明志）endprint