張軍輝

作者單位: 051530河北省趙縣人民醫(yī)院胸外科

急性青光眼誤診胃腸炎致食管破裂1例

張軍輝

作者單位: 051530河北省趙縣人民醫(yī)院胸外科

【關(guān)鍵詞】青光眼;誤診;食管破裂

患者，女，82歲。主因頭痛、惡心、嘔吐到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為胃腸炎，給予補(bǔ)液及鹽酸山莨菪堿注射液肌內(nèi)注射，病情無(wú)好轉(zhuǎn)且進(jìn)一步加重伴胸痛、氣促，2 d后來(lái)我院診治。檢查:體溫(T) 38.5℃，P 110次/min，呼吸(R) 26次/min，血壓(BP) 110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) ;急性病容，表情痛苦，呼吸急促，精神欠佳;雙下肺叩濁音，雙肺呼吸音減弱;上腹部有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及;胸X線(xiàn)片示:雙側(cè)液氣胸; CT示:雙側(cè)液氣胸，縱隔氣腫。行雙側(cè)胸腔閉式引流，右側(cè)引出渾濁暗褐色液體1 800 ml伴有食物殘?jiān)覀?cè)引出800 ml，口服美藍(lán)后雙側(cè)引流液變藍(lán)，確診為食管破裂，行胃腸減壓，經(jīng)過(guò)治療呼吸困難逐漸減輕，但仍有頭痛、嘔吐，視物模糊，請(qǐng)眼科會(huì)診，確診為急性青光眼，給予降眼壓治療后嘔吐停止。病情逐漸穩(wěn)定，給予抗生素、奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素及營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺術(shù);由于左側(cè)有食物殘?jiān)?，引流不甚通暢，于鎖骨中線(xiàn)第二肋間置中心靜脈導(dǎo)管，用0.9%氯化鈉溶液、甲硝唑液持續(xù)沖洗，5 d后引流液轉(zhuǎn)清，改間斷沖洗，15 d后體溫基本正常，引流液無(wú)食物殘?jiān)蟀纬龥_洗管。1個(gè)月后全身情況改善，胸腔閉式引流量減少，要求帶管回家休養(yǎng)。出院1個(gè)月后口服美藍(lán)胸腔引流液無(wú)藍(lán)色，逐漸經(jīng)口開(kāi)始進(jìn)食，無(wú)異常，依次拔除胸腔閉式引流管及造瘺管，治愈。

討論急性青光眼是一種嚴(yán)重的眼科急癥，發(fā)病迅速，如不及時(shí)救治，患眼視力及視野的丟失很難恢復(fù)［1］。但是由于該病多發(fā)生于老年患者，常伴有頭痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀，如果首診醫(yī)師不是眼科醫(yī)師，很容易誤診為腦血管疾病及胃腸道疾病。此患者為老年人，急性青光眼發(fā)作時(shí)伴有頭痛、惡心、嘔吐，而且由于劇烈的頭痛、嘔吐，掩蓋了眼痛及視物模糊，首診醫(yī)師是鄉(xiāng)村醫(yī)生，考慮胃腸炎給予補(bǔ)液及鹽酸山莨菪堿注射液治療，這樣使眼壓進(jìn)一步增高，嘔吐加重，以致引起食管破裂。來(lái)我院時(shí)以胸痛、呼吸困難癥狀為主，食管破裂做出了診斷且進(jìn)行了及時(shí)有效的治療，但患者仍有嘔吐、頭痛、食物模糊，請(qǐng)眼科會(huì)診才確診為急性青光眼，給予降眼壓治療后嘔吐停止。

食管破裂臨床少見(jiàn)，誤診率高達(dá)74% 84%［2－4］。多由于劇烈惡心、嘔吐所致。當(dāng)患者嘔吐時(shí)腹壓突然升高，迫使胃內(nèi)容物迅速?zèng)_向食管內(nèi)壁，使食管壁受壓加大，而至破裂［5］。典型癥狀是劇烈嘔吐后出現(xiàn)胸痛和皮下氣腫，胃內(nèi)容物對(duì)縱膈污染和刺激可導(dǎo)致敗血癥、縱隔炎，病死率為22%～64%［6］。早期診斷及快速干預(yù)是治療成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為:食管破裂＜24 h可行一期修補(bǔ)術(shù); 24～48 h爭(zhēng)取一期修補(bǔ);＞48 h稱(chēng)晚期食管破裂因感染嚴(yán)重而不宜行一期修補(bǔ)。本例患者年紀(jì)較大，體質(zhì)較差，且發(fā)病至確診時(shí)間較長(zhǎng)，已＞48 h，故行保守治療，治療重點(diǎn)是保持胸腔閉式引流通暢，胃腸減壓，抗感染，抑制胃酸分泌，營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺等，以促進(jìn)食管破裂口的愈合。

預(yù)防誤診的措施:青光眼引起食管破裂極少見(jiàn)，臨床醫(yī)師必須具備多學(xué)科理論知識(shí)，除熟悉本專(zhuān)業(yè)的知識(shí)外，還應(yīng)對(duì)其他學(xué)科的常見(jiàn)病及其特點(diǎn)有所了解，提高對(duì)易誤診、漏診疾病的認(rèn)識(shí)及警惕性［6］;對(duì)頭痛、惡心、嘔吐、眼痛、視物模糊患者側(cè)重詢(xún)問(wèn)青光眼史，注意眼部查體，發(fā)現(xiàn)眼部有異常時(shí)，盡早請(qǐng)眼科會(huì)診，防止誤診、漏診;以免造成嚴(yán)重后果，增加患者痛苦，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及患者生命安全。

參考文獻(xiàn)

1張怡，蔡明銘.護(hù)理干預(yù)對(duì)青光眼手術(shù)患者心理狀況和并發(fā)癥的影響.河北醫(yī)藥，2013，35: 1268-1269.

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5孫玉鶚主編.手術(shù)學(xué)全集:胸外科手術(shù)學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.330-335.

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(收稿日期:2015－01－18

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.060

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 09－1440－01

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 775.2