劉國鋒

(山東省萊州市人民醫(yī)院 261400)

創(chuàng)傷性膈疝多見于嚴(yán)重的胸腹聯(lián)合傷，部分腹腔內(nèi)臟器經(jīng)橫膈缺損進入胸腔，不同程度地壓迫心肺，重者引起呼吸循環(huán)功能障礙，乃至休克，危及生命。創(chuàng)傷性膈疝一經(jīng)確診或高度懷疑，應(yīng)立即手術(shù)，及時修補膈肌缺口。由于此類患者傷情復(fù)雜，生理紊亂嚴(yán)重，給麻醉處理帶來一定難度。近兩年來我們共對6例創(chuàng)傷性膈疝患者成功地實施了膈肌修補術(shù)，現(xiàn)將圍麻醉期處理的一些體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組6組患者中，男5例，女1例，年齡21～65歲。膈疝伴胃破裂2例。6例患者中1例有多發(fā)性肋骨骨折，1例有單側(cè)血氣胸，疝入胸腔臟器有結(jié)腸、胃、大網(wǎng)膜、脾等，均有不同程度的呼吸困難。

1．2 麻醉方法6例患者均采用全麻氣管內(nèi)插管。術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。常規(guī)置胃管行胃腸減壓，有血氣胸的患者麻醉前先放置胸腔閉式引流管。麻醉誘導(dǎo)過程中取頭高20°—30°足低位，以依托咪酯0．15 ～0．3mg/kg，芬太尼 0．1 ～0．2mg，阿曲庫銨 0．4 ～0．5mg/kg靜脈誘導(dǎo)插管，誘導(dǎo)開始至開胸前作低壓低潮氣量正壓控制呼吸，氣道壓＜15cmH2O，潮氣量6ml/kg，術(shù)中麻醉維持應(yīng)用丙泊酚，卡肌寧泵入，術(shù)畢6例患者均在自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，安返病房。

2 結(jié)果

本組6例患者均有不同程度的缺氧，SpO260%～90%，氣管插管后均回升至98% ～100%。術(shù)中隨著打開胸腔、還納疝內(nèi)容物，患側(cè)肺充分膨脹，患者的生命體征均逐漸平穩(wěn)。手術(shù)時間平均3h，手術(shù)過程順利。6例患者均康復(fù)出院。

3 討論

創(chuàng)傷性膈疝多見于第4前肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴(yán)重閉合傷，此類患者大多數(shù)為多發(fā)傷并有不同程度的休克［1］。膈疝患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，除一般胸腹部創(chuàng)傷的表現(xiàn)外，主要有呼吸、循環(huán)功能障礙。由于胸腔為負壓，腹腔為正壓，兩者間的壓力差在用力吸氣時可達100cmH2O，因此腹腔臟器極易疝入胸腔，不同程度地影響呼吸循環(huán)功能，主要取決于 (1)橫膈活動功能障礙，患者出現(xiàn)反常呼吸;(2)腹腔臟器疝入胸腔，壓迫患側(cè)肺使氣體交換面積減少，造成通氣/血流失調(diào)和低氧血癥及二氧化碳蓄積;(3)縱隔向健側(cè)移位，心臟受壓，使靜脈回心血量減少，心輸出量減少［2］。創(chuàng)傷性膈疝不能自愈，一經(jīng)確診或高度懷疑，應(yīng)立即手術(shù)，及時修補膈肌裂口，如果延遲處理，除呼吸循環(huán)功能紊亂無法糾正而致命外，還極易引起消化道梗阻、絞窄及壞死，而致嚴(yán)重后果。

4 體會

腹腔內(nèi)容物疝入胸腔后，壓迫肺、心臟引起患側(cè)或雙側(cè)肺塌陷。造成通氣受限，同時由于縱隔移位，心臟受壓，回心血量減少，心排血量下降，造成機體缺血缺氧。因此，麻醉處理的關(guān)鍵是要維持循環(huán)的穩(wěn)定和保證充分的供氧，我們的體會有以下幾點 (1)術(shù)前要對病情進行全面的了解和進行認真的評估，要了解患者有無合并傷，程度如何，呼吸、循環(huán)情況如何，還要了解是疝在左側(cè)還是右側(cè)，因為左側(cè)可能對心臟的影響更直接，特別是改為側(cè)臥位時。(2)麻醉前充分胃腸減壓及頭高20°～30°足低位，麻醉誘導(dǎo)時，面罩給氧不宜加壓，因為加壓可使部分氧氣進入胃內(nèi)，使胸腔臟器受壓進一步加重;對于肌松劑的使用，有學(xué)者認為:肌松劑可能導(dǎo)致膈肌松馳，使進入胸腔的臟器增加［3］。我們認為此種影響很小，司可林有增加胃壓之忌，而我們以靜脈快速誘導(dǎo)配合充分非去極化肌松劑，施行快速氣管內(nèi)插管，采用低壓低潮氣量正壓控制呼吸，保證高濃度供氧，既可以避免清醒插管時患者出現(xiàn)的強烈的心血管反應(yīng)、嗆咳(可引起腹壓急劇增高)等現(xiàn)象，又能夠保證充分的供氧，改善缺氧和二氧化碳蓄積;完善的肌松作用還能降低腹內(nèi)壓，減少腹腔內(nèi)臟器進一步疝入胸腔的可能性，對于減輕對心、肺的壓迫有著積極的作用。(3)體位改變時會加重對心臟的壓迫，嚴(yán)重的可導(dǎo)致心跳驟停。一旦發(fā)生，不要作胸外按壓，可將手術(shù)臺向背側(cè)傾斜10～15°，果斷、快速地開胸，還納內(nèi)容物，直接心臟擠壓，一般都能很快地恢復(fù)心跳。(4)術(shù)中監(jiān)測:術(shù)中要常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，必要時做中心靜脈監(jiān)測。要及時發(fā)現(xiàn)問題，迅速進行有效的處理。

［1］國斌，余生林，趙碩．創(chuàng)傷性膈疝的診治．上海醫(yī)學(xué)，2000，23:240 －241．

［2］周民強，石異輝．創(chuàng)傷性膈肌破裂89例診治體會．中國醫(yī)刊，2003，38:53．

［3］胡祖榮，曹銘輝．先天性膈疝修補的麻醉處理．臨床麻醉學(xué)雜志，2003，12:746．