寇鋒軍 王 婷

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心電圖室(西安 710038)

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在老年無痛性心肌缺血診斷中的應(yīng)用

寇鋒軍 王 婷

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心電圖室(西安 710038)

目的：探討12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)對(duì)老年冠心病無癥狀性心肌缺血( SMI)早期發(fā)現(xiàn)的臨床意義。方法：對(duì)450例老年冠心病患者進(jìn)行Holterr檢測(cè)，同時(shí)記錄常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，對(duì)兩種檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果：Holter對(duì)心肌缺血的檢出率是標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢出率的5倍，Holter對(duì)無癥狀性心肌缺血的檢出率是有癥狀性心肌缺血檢出率的5.5倍，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。無癥狀性心肌缺血發(fā)生有晝夜規(guī)律。結(jié)論：以Holter具有的優(yōu)勢(shì)，目前成為冠心病患者早期發(fā)現(xiàn)SMI的重要手段之一，使老年冠心病患者及時(shí)得到臨床早期干預(yù)。

隨著人口老齡化的逐漸增加，對(duì)冠心病患者使用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)診斷無痛性心肌缺血(Symptomless myocardial ischemia，SMI)越來越受到臨床重視，無癥狀性心肌缺血具有心肌缺血的客觀依據(jù)，而無各種類型的心絞痛或其他有關(guān)的臨床癥狀，并且SMI與年齡增加成正比例關(guān)系[1]。本文分別采用標(biāo)準(zhǔn)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖診斷老年冠心病患者，對(duì)比心肌缺血的檢出率，對(duì)兩種檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較。

資料與方法

1 一般資料 選取近3年來450例在我院就診的冠心病患者，其中男性293例，女性157例，年齡60～92歲。經(jīng)過臨床診斷，所有患者都符合冠心病和心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)排除情況：心肌炎、左室肥厚、束支阻滯、預(yù)激綜合征、重度的貧血、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或洋地黃藥物影響的ST段改變的患者。

2 檢查方法 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀均經(jīng)計(jì)量部門檢測(cè)合格。處理皮膚及正確安裝導(dǎo)聯(lián)，要求患者記錄日常活動(dòng)情況，出現(xiàn)癥狀時(shí)詳細(xì)記錄出現(xiàn)癥狀起始、結(jié)束時(shí)間及感受，便于把活動(dòng)內(nèi)容與心電圖相關(guān)改變對(duì)比。要求對(duì)研究對(duì)象連續(xù)監(jiān)測(cè)22～24h，經(jīng)計(jì)算機(jī)回放及人機(jī)對(duì)話處理， 分析每例患者動(dòng)態(tài)心電圖的正常QRS-T波群及異常ST段(水平型或下斜型壓低)。分析處理中，夜間時(shí)間定為18:00-次日6:00，白晝時(shí)間定為6:00-18:00。

3 心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用“三個(gè)一”作為動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)[2]：①ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(心率正常時(shí)，ST段下移點(diǎn)在J點(diǎn)后80ms位置測(cè)量，當(dāng)心率﹥120次/分時(shí)，ST段下移點(diǎn)自動(dòng)轉(zhuǎn)在J點(diǎn)后5ms，如ST段已經(jīng)有下移時(shí)要減去已下移的幅度)；②持續(xù)出現(xiàn)時(shí)間≥1min；③2次心肌缺血發(fā)作的間隔時(shí)間≥1min。如果心肌缺血的同時(shí)還伴有心絞痛、心慌、胸悶等癥狀，則判斷為有癥狀性心肌缺血，反之判斷為無癥狀性心肌缺血。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 心肌缺血檢出情況 用常規(guī)心電圖檢出心肌缺血81例，計(jì)算檢出率為18%；用動(dòng)態(tài)心電圖檢出心肌缺血408例，計(jì)算檢出率為90.7%。共檢測(cè)出心肌缺血1362次，其中無癥狀心肌缺血為1152次，占84.58%，有癥狀的心肌缺血210次，占15.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有癥狀性心肌缺血發(fā)作時(shí)平均持續(xù)時(shí)間為26.2±14min/次，無癥狀性心肌缺血發(fā)作時(shí)平均持續(xù)時(shí)間為5.9±12min/次，對(duì)二者進(jìn)行比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。當(dāng)有癥狀性心肌缺血發(fā)作時(shí)，其ST段下移幅度為0.20±0.40mV；當(dāng)無癥狀性心肌缺血發(fā)作時(shí)，其ST段下移幅度為0.23±0.15 mV，對(duì)二者進(jìn)行比較，其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。

2 SMI發(fā)作晝夜分布特征 在1152陣次的SMI中，6:00～12:00點(diǎn)之間621陣次，占53. 9%；12:00-18:00之間241陣次，占20.9%；18:00-24:00點(diǎn)之間187陣次，占16. 2%；0:00-6:00點(diǎn)之間103陣次，占8.9%。SMI發(fā)作高峰6:00～12:00點(diǎn)，隨后逐步遞減，0:00-6:00點(diǎn)最少。可見SMI發(fā)生有白晝規(guī)律。SMI發(fā)生主要在白天上午，但夜間發(fā)作時(shí)平均持續(xù)時(shí)間延長，對(duì)二者進(jìn)行比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)，見表1。

表1 晝夜SMI情況比較

注：各項(xiàng)比較P<0.05

3 SMI發(fā)作與心率關(guān)系 SMI發(fā)作時(shí)如果心率較發(fā)作前2min增快大于10bpm，則為快頻率依賴型SMI，如果增快低于10bpm，則為慢頻率依賴型SMI?？祛l率依賴型SMI發(fā)生于運(yùn)動(dòng)、一般性活動(dòng)、進(jìn)餐、情緒激動(dòng)等情況下，慢頻率依賴型SMI多發(fā)生于睡眠、休息時(shí)?？祛l率依賴型SMI發(fā)生人數(shù)明顯多于慢頻率依賴型SMI；慢頻率依賴型SMI平均持續(xù)時(shí)間較快頻率依賴型SMI顯著延長(P<0.05)；快頻率依賴型SMI平均ST段壓低幅度明顯大于慢頻率依賴型SMI平均ST段壓低幅度，對(duì)二者進(jìn)行比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同頻率SMI發(fā)生情況比較

注：各項(xiàng)比較P<0.05

討 論

隨年齡增加，冠狀動(dòng)脈病變加重，心率變異性減低，SMI發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間也隨之增加[3]。白天和夜間SMI發(fā)生有明顯的不同，SMI發(fā)作時(shí)ST段下移和發(fā)生次數(shù)在白天最明顯，夜間SMI發(fā)作時(shí)平均持續(xù)時(shí)間比較長。SMI發(fā)作高峰6: 00～12: 00點(diǎn)，隨后逐步遞減 ，0: 00-6: 00點(diǎn)最少，這與心肌梗死和猝死大發(fā)生相一致[4]。

心率慢時(shí)發(fā)生心肌缺血原因：年齡增大、迷走神經(jīng)張力增高、冠狀動(dòng)脈痙攣等使心率減慢、血流緩慢而引起冠狀動(dòng)脈供血量減少造成心肌供氧量減少，所以休息或睡眠時(shí)發(fā)生心肌缺血[5]。另外與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)皮功能的障礙引起冠狀動(dòng)脈收縮、血栓發(fā)生加劇，導(dǎo)致血管對(duì)適應(yīng)性擴(kuò)張的反應(yīng)能力降低，因此造成在心率緩慢、而心肌代謝需求沒有增加的情況下發(fā)生心肌缺血[6]。

心率快時(shí)發(fā)生心肌缺血原因：主要是日常活動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)、內(nèi)分泌激素高峰分布等導(dǎo)致心肌耗氧量增加，而冠狀動(dòng)脈的血量不能相應(yīng)增加，這種心肌耗氧量增加和心肌供氧不足不平衡會(huì)造成SMI發(fā)作。快頻率依賴型SMI與慢頻率依賴型SMI的平均ST段壓低幅度相互比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ST段下移與心率增快而下移幅度增大，下移的程度反映缺血的嚴(yán)重程度。造成慢頻率依賴型SMI平均持續(xù)時(shí)間比快頻率依賴型SMI顯著延長的原因，可能是由于快頻率依賴型SMI主要隨年齡的增加，心肌代謝需求也增加引起，當(dāng)增加心肌耗氧量(運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)等)的誘因消除，心肌代謝需氧量減少，SMI隨即消失，所以快頻率依賴型SMI持續(xù)時(shí)間較短；而慢頻率依賴型SMI由于供氧不足，所以持續(xù)時(shí)間較長。

標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅反映瞬時(shí)小樣本心電活動(dòng)結(jié)果，而12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖可反映長時(shí)間大樣本的心電活動(dòng)結(jié)果，可長時(shí)間記錄患者日常生活狀態(tài)下有無心肌缺血和程度的輕重，并且其更適合檢測(cè)心肌缺血，所以目前成為臨床上對(duì)于冠心病患者及對(duì)冠心病易患人群進(jìn)行檢測(cè)主要手段，及早查出SMI并采取臨床干預(yù)，減少心臟事件或猝死發(fā)生率，對(duì)SMI患者有重要臨床意義。

[1] 王 斌，郭繼鴻. 心電圖ST-T改變: 運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖缺血性ST-T改變的診斷與評(píng)價(jià)[ J] . 臨床心電學(xué)雜志,2001, 10(3) : 129.

[2] 米 悅，張 平，劉金榮，等． 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值[J]．臨床心電學(xué)雜志，2007，16(4) : 269-270．

[3] 聶 琴.動(dòng)態(tài)心電圖診斷老年男性的無癥狀心肌缺血[J]．臨床心電學(xué)雜志，2010，10(5) : 240-242．

[4] Behar S,Reicher H, Goldbourt U, circadian Variation in pain onset in non-stablangina pectoris[J].Am J Cardiol, 1991, 67(1):91-93.

[5] 黃紅漫，季月芬，許 其.冠心病患者無癥狀心肌缺血的分析[J].心電學(xué)雜志，2003，22(1)：16-17.

[6] 洪美滿，吳海云，張麗琴. 12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)冠心病無癥狀性心肌缺血臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19(3)：277-278.

(收稿：2014-03-10)

心肌缺血 心電描記術(shù)，便攜式 老年人

R542.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.022