陳志剛 梁程亮 況高華 林景波

廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院骨科 (中山528429)

閉合復(fù)位加DHS固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效觀察

陳志剛 梁程亮 況高華△林景波

廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院骨科 (中山528429)

目的：觀察和研究閉合復(fù)位加動力髖螺釘(DHS)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法：選取2010年1月至2013年3月已被我院收治的在C形臂X線機(jī)定位下采用閉合復(fù)位加動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定法治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折62例，對其進(jìn)行回顧性分析。按照Evans分型，Ⅰ型18例、Ⅱ型8例、Ⅲ型22例、Ⅳ型14例。結(jié)果：62例患者均獲得隨訪，DHS切口均在一期愈合。隨訪時間 3～24 個月，平均12.5個月。所有患者骨折均在 3～6個月內(nèi)愈合，無頭釘切割等因手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥加重或者患者死亡。手術(shù)時間50～70min，平均58min，術(shù)中出血量20～50ml，平均30ml。術(shù)后關(guān)節(jié)活動12.5±5.6周，骨痂生成2.8±1.0月，下床活動10.6±2.3月。按照股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價：優(yōu)33例，良24例，可3例，差2例，優(yōu)良率91.9%(57/62)。結(jié)論：采用閉合復(fù)位加小切口DHS內(nèi)固定法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的骨折愈合率高，并且操作簡單、固定牢靠而損傷小和并發(fā)癥少，是一種有效可靠的治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法。

近年來，隨著社會人口老齡化的發(fā)展，人均壽命延長，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也隨之逐年升高，老年骨折治療方法的選擇成為骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[1]。因為老年患者常常存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折多呈粉碎型，并且多伴有心、腦血管、肝硬化、糖尿病等內(nèi)科疾病，采用傳統(tǒng)的保守治療雖然也能治愈，但是長期臥床引起的褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、尿路感染等諸多并發(fā)癥使得患者病死率較高[2]。我院骨科選取2010年1月至2013年3月已收治的在C形臂X線機(jī)定位下采用閉合復(fù)位加動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定法治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折62例，對其進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

對象與方法

1 研究對象 入選2010年1月至2013年3月已被我院收治的在C形臂X線機(jī)定位下采用閉合復(fù)位加動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定法治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折62例。22例男性，40例女性，年齡55～86歲，平均年齡71±7.21歲。跌傷58例，車禍傷4例；左側(cè)28例，右側(cè)34例；合并高血壓21例，糖尿病9例，冠心病18例，肺部感染4例；老年骨折患者按照Evans分型，Ⅰ型18例、Ⅱ型8例、Ⅲ型22例、Ⅳ型14例。傷后至就診時間40min至2w，平均3.0d。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后先行患肢皮膚牽引或骨牽引(一般2～7d)，完善術(shù)前常規(guī)檢查，并在相關(guān)內(nèi)科科室指導(dǎo)下，對患者原有合并癥進(jìn)行有效控制，予以對癥處理，主要是心肺功能、高血壓、糖尿病以及其他全身營養(yǎng)性疾病。有肺部感染的患者先治療肺部感染；高血壓患者舒張壓控制在11.0～12.0kPa，收縮壓控制在20.3～22.0 kPa范圍內(nèi)；糖尿病患者血糖控制在6.6～8.6 mmol /L范圍內(nèi)。請麻醉科會診，對患者耐受手術(shù)情況進(jìn)行評估，術(shù)前給予30 min 靜脈抗生素。

2.2 手術(shù)方法：患者仰臥于骨科專用牽引床上，患側(cè)臀部墊高30°，手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下進(jìn)行，在C型臂X光線機(jī)透視下進(jìn)行牽引復(fù)位(先使患肢作外展?fàn)恳賰?nèi)旋復(fù)位，即Whitman復(fù)位法)，見復(fù)位滿意后，將一根骨圓針放置在股骨頸前方股骨頸中軸線上，作為體表定位針，在C 型臂X光機(jī)透視定位和135°角度導(dǎo)向器下，使其位于股骨頸中軸線上，并與股骨干縱軸成135°。定位準(zhǔn)確后，在大轉(zhuǎn)子下2～3 cm，股骨前中1 /3 處平行此定位方向向股骨頸內(nèi)打入2 枚刻度導(dǎo)針，暫時固定骨折，并使其中1 枚側(cè)位位于股骨頸長軸的正中，而正位沿股骨頸中軸平行股骨距，導(dǎo)針尖鉆入股骨關(guān)節(jié)軟骨下1.0～1.5cm。將導(dǎo)針置入點作為切口始點，往下作側(cè)方6～8 cm 直切口，使軟組織牽向兩側(cè)，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔、擰入適宜的主釘(運力螺釘)。選取合適長度的套筒鋼板與DHS主螺釘相套接，必須使鋼板與股骨皮質(zhì)相貼緊，用皮質(zhì)釘固定鋼板，最后將釘尾加壓螺釘擰入主釘尾孔中。對小粗隆骨折則盡可能復(fù)位后給予拉力螺釘固定；對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或骨折不穩(wěn)定患者可加防旋螺釘，來控制旋轉(zhuǎn)，增加頭頸內(nèi)固定強度。徹底止血后，常規(guī)負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

2.3 術(shù)后護(hù)理：常規(guī)使用抗菌素抗感染5～7d以及對癥處理，拔除引流后即可開始床上被動活動及功能鍛煉(坐起，股四頭肌鍛煉，屈伸髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié))，術(shù)后3～6周復(fù)查X線提示骨痂生成后可不負(fù)重或部分負(fù)重扶拐下地活動(視骨折粉碎及穩(wěn)定程度酌情而定)，骨折臨床愈合之前患肢不得負(fù)重。

3 觀察指標(biāo) 手術(shù)中：手術(shù)時間，出血量。術(shù)后：傷口愈合、關(guān)節(jié)活動、骨痂生成和下床活動時間，療效評定,參照股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)：a優(yōu)：骨折愈合良好，髖、膝關(guān)節(jié)活動自如，無畸形，能完全下蹲，行走無痛，完全恢復(fù)日常生活。b良：骨折愈合，髖、膝關(guān)節(jié)活動稍差，有髖內(nèi)翻≤5°，不能完全下蹲，患肢負(fù)重時有不適或輕度疼痛，日常生活基本能自理。c可：骨折愈合，髖、膝關(guān)節(jié)活動受限，5°<髖內(nèi)翻≤15°，能自行坐立，行走時有中度疼痛，需扶拐杖，日常生活尚能自理。d差：骨折愈合，髖內(nèi)翻>15°或患肢短縮>2cm，不能自行坐立，不能行走，疼痛明顯，須服止痛藥物，生活不能自理。

結(jié) 果

手術(shù)時間50～70min，平均58min，術(shù)中出血量20～50ml，平均30ml，住院時間2～3周，平均18d，均低于已往的開放性手術(shù)。術(shù)后傷口均在一期愈合，關(guān)節(jié)活動12.5±5.6周，骨痂生成2.8±1.0月，下床活動10.6±2.3月。隨訪3～24 個月，復(fù)查顯示骨折內(nèi)固定均良好，骨折解剖復(fù)位38例，功能復(fù)位24例，按照股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價：優(yōu)33例，良24例，可3例，差2例，優(yōu)良率91.9%(57/62)。隨訪期間無頭釘切割等因手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥加重或者患者死亡的出現(xiàn)。

討 論

骨質(zhì)疏松好發(fā)于股骨轉(zhuǎn)子間，由于骨質(zhì)疏松的發(fā)生速度在骨小梁較快，而在股骨矩較慢，二者的結(jié)合部位是骨質(zhì)最薄弱處，故股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率較高[3]，加上老年人體弱多病，機(jī)體各臟器功能的應(yīng)激能力下降，易加重老年內(nèi)科疾病以及發(fā)生新的并發(fā)癥。因此，目前老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療是我們必須重視的問題。治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法很多[4]。牽引保守治療是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的傳統(tǒng)方法，但是長達(dá)3個月的臥床易帶來多種相應(yīng)并發(fā)癥，使其治療和康復(fù)更加困難。相對于保守非手術(shù)治療，國內(nèi)外學(xué)者更傾向于早期手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[5]。

本組研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均低于已往的開放性手術(shù)；術(shù)后傷口愈合時間提前，關(guān)節(jié)活動、骨痂生成和下床活動的時間縮短；治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的骨折愈合優(yōu)良率達(dá)91.9%。分析其原因，采取閉合復(fù)位原則，能盡量減少創(chuàng)傷、出血和感染的機(jī)會，進(jìn)而有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的疼痛感。治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折成功的關(guān)鍵是盡快地減少骨折引起的劇痛，使患者早期活動恢復(fù)功能，而堅強的內(nèi)固定是達(dá)到目的的重要手段。以往的大量文獻(xiàn)表明，DHS適用于大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定方法[6]。在設(shè)計上，DHS與股骨上段的生物力學(xué)特點相符，結(jié)構(gòu)堅固，并且具有滑動和加壓雙重功能。股骨頭頸內(nèi)使用拉力粗螺釘，其加壓滑動作用使得骨折兩斷端緊密嵌插，達(dá)到軸向加壓(動力性和靜力性加壓)狀態(tài)。骨折兩斷端間產(chǎn)生的自動滑動加壓作用，可以有效地控制旋轉(zhuǎn)和彎曲，且在骨端吸收、壓縮的同時仍能起到牢固和加壓的內(nèi)固定作用，有利于骨折的愈合。同時，使用套筒鋼板則讓股骨干骨折遠(yuǎn)端與股骨頭頸骨折近端連接，達(dá)到堅強地固定，并有效地防止髖內(nèi)翻畸形。

綜上所述，閉合復(fù)位加DHS內(nèi)固定方法，手術(shù)切口小，減少了出血和創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間，對血液循環(huán)及骨折周圍軟組織的穩(wěn)定的破壞也降到最小，并且手術(shù)操作簡單，固定牢靠，術(shù)后患者能早期下床活動，骨折愈合率高，有效地預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高了老年人的生活質(zhì)量等，是臨床中治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種理想方法。

[1] 李朋斌,西立峰,衡德忠,等.股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(8):1518-1520.

[2] 朱 超,昝 強.強骨湯配合鎖定鋼板固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例[J].陜西中醫(yī),2011,32(8):999-1001.

[3] 葛舉鵬. DHS結(jié)合大轉(zhuǎn)子部松質(zhì)骨螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志,2011,14(6):722.

[4] 蔣冬升,畢鄭鋼.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較[J].中國矯形外科雜志,2012,20(6):516-518.

[5] Fitzpatrick DC, Sheerin DV, Wolf BR,etal. A randomized, prospective study comparing intertrochanteric hip fracture fixation with the dynamic hip screw and the dynamic helical hip system in a community practice[J]. Iowa Orthop J,2011,31:166-172.

[6] 董勝利.DHS和PFNA在成年人股骨粗隆間骨折中應(yīng)用療效對比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(7):843-844.

(收稿：2014-04-20)

骨折 股骨 骨折固定術(shù)，內(nèi) @閉合復(fù)位

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.043

△廣東省中山市橫欄醫(yī)院骨科