鐘智華　王明星　王碧華　曾　偉　劉　瓊

江西省興國縣人民醫(yī)院血透室,江西 　興國 　342400

品管圈活動在降低血液透析留置導管相關性感染發(fā)生率中的應用

鐘智華王明星王碧華曾偉劉瓊

江西省興國縣人民醫(yī)院血透室,江西 興國 342400

【摘要】目的：分析開展品管圈(QCC)活動在降低血透用留置靜脈導管相關感染中的應用效果。方法：成立品管圈活動小組，運用QCC手法展開活動，分析血液透析留置導管相關性感染的原因，探討解決對策并實施，查檢實施效果。結果：開展品管圈活動后血液透析留置導管相關性感染發(fā)生率從22.58%降低為4.76%，超出預期目標。結論：將品管圈活動應用于血液凈化臨床護理工作，可規(guī)范操作規(guī)程，增強護士解決問題的能力，促進護理質量持續(xù)改進。

【關鍵詞】品管圈；留置導管；感染發(fā)生率

品管圈(quality control circle，QCC)全稱為品質管理圈,是由同一場所的人員組圈，針對所選定部門內部的問題，以自動自發(fā)的精神，結合群眾智慧，通過團隊力量，運用品管手法進行分析、解決工作場所的關鍵性問題,以達到業(yè)績改善之目標[1-2]。QCC運用到醫(yī)療護理服務行業(yè)是實現(xiàn)降低成本，提高效益的有效途徑，更是深化質量管理的關鍵[3]。我科于2014年7月成立了品管圈，開展了以“降低血液透析留置導管相關性感染發(fā)生率”為主題的品管圈活動,取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至7月在本中心使用臨時和長期中心靜脈導管接受血液透析的患者62例為對照組(活動前), 其中糖尿病腎病3例，腎本身病變引起的腎衰竭59例。選取2014年8月至2015年1月在本中心使用臨時和長期中心靜脈導管接受血液透析的患者42例為實驗組(活動后) 其中糖尿病腎病3例，腎本身病變引起的腎衰竭39例。

1.2活動方法

1.2.1成立品管圈活動組有9名護士自愿報名加入，選出一名上進心、責任心強的護士為圈長，護士長擔任圈輔導員,組員中有主管護師3名,護師4名,護士2名。學歷:本科8名,大專1名。

1.2.2人員培訓活動前組織全體圈員學習品管相關知識，讓全員了解品管圈活動的目的、意義、步驟、程序和方法等。

1.2.3確定主題通過全組成員討論，列出工作中需要解決的問題，每位圈員就上級政策、重要性、迫切性和圈能力等4個維度進行評分，最后選定本次活動主題為“降低血液透析留置導管相關性感染發(fā)生率”。

1.2.4活動計劃擬定根據QCC10個步驟的內容，由圈員討論，確定各步驟所需時間，指定每個步驟的負責人，使用的QCC工具，制定活動計劃表(甘特圖)，本次活動的實施周期為2014年8月至2015年1月，每周活動1~2次，每次0.5~1h。

1.2.5現(xiàn)狀分析統(tǒng)計2014年1月至7月在本中心使用留置導管接受血液透析的62例患者所發(fā)生導管相關感染的數據，發(fā)生導管相關感染14例，發(fā)生率為22.58%，其中導管相關血流感染11例，導管口感染2例，隧道感染1例。其中主要原因是導管護理不到位7例(占50%)，導管不通暢致頻繁更換接口5例(占35.71%),疾病因素2例(占14.29%)。根據80∕20原則(即80%的結果是由20%的原因造成的)得出導管護理不到位，導管不通暢致頻繁更換接口為改善重點。

1.2.6原因分析針對改善重點，從護士、患者、環(huán)境、管理4個方面采用“魚骨圖”進行分析本科室導管相關感染發(fā)生率高的原因,見圖1。

1.2.6.1醫(yī)護人員工作責任心不強，無菌觀念差，手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，病人多，護理人員不足，上下機時急于求快，未嚴格遵守操作規(guī)范。

1.2.6.2護理人員認知水平和專業(yè)知識掌握不夠，操作流程不熟練、不規(guī)范接管、封管、換藥等操作時未嚴格遵循操作規(guī)程，導管口暴露時間過長，因血流不足致動靜脈管反接頻繁。

1.2.6.3患者自身方面認知不夠，衛(wèi)生意識差，基礎疾病致抵抗力下降，遵醫(yī)依從性差，不能自覺進行導管自我護理，導管敷料潮濕不及時更換。

1.2.6.4環(huán)境管理不到位透析結束后未按要求進行清場消毒，透析過程中家屬經常出入血透室致人員流動多，環(huán)境布局問題致空氣對流不夠，

1.2.6.5健康宣教不到位護士沒有對患者進行個性化宣教，沒有具體指導患者導管護理方法，沒有詳細告知導管相關感染的危害程度，相關宣教資料缺乏。

1.2.7目標設定經QCC小組討論，設定目標值為在2014年8月至2015年1月血液透析留置導管相關性感染發(fā)生率為6.92%，設定理由：根據各圈員評分，計算出圈能力為80%，按品管圈目標值公式計算出目標值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=22.58%-(22.58×80%×86.67%)=22.58%-15.66%=6.92%。

1.2.8對策擬定全體圈員對導致導管相關性感染發(fā)生率高的原因進行全方位分析，查找出根本原因，針對根本原因探討改進策略，以實現(xiàn)目標。依據可行性、經濟性、圈能力等3個項目進行對策評分，評分方式：優(yōu)為5分、一般為3分、差為1分，根據80/20原則，分值在108分以上選為可實施對策。

1.2.9對策實施

1.2.9.1加強護士培訓和規(guī)范操作流程①培訓護士導管感染相關知識、導管插入與維護、并發(fā)癥預防與處理等內容，以提高護理?？扑?。②組織修訂詳細、規(guī)范、操作性強的中心靜脈留置導管護理操作流程，著重強調操作人員的手衛(wèi)生和留置導管打開導管口后的管口嚴格消毒并盡量減少暴露時間。③培訓中心靜脈留置導管患者的上下機操作，并進行考核，達到全員過關。④長期帶管患者定期給予溶栓治療[4]， 1次∕1~2周，血液高凝患者1~2次∕周，遇有血流量不足者及時回血并給予溶栓，避免在透析過程中反復斷開連接而增加感染的風險。⑤成立導管護理小組，由組長負責檢查及不斷修訂改進操作流程。

1.2.9.2加強護士責任心及無菌觀念，提高護士手衛(wèi)生依從率①組織培訓血透室消毒隔離實施細則及手衛(wèi)生規(guī)范，重點強調透析中應遵循的手衛(wèi)生及無菌原則。②強調加強宣教、巡視的重要性，加強督查，對違反規(guī)定者給予處罰。③加強護士責任心，將護士工作質量納入績效考核。

1.2.9.3加強健康宣教和完善宣教資料①組織圈員制作健康教育宣傳欄及修訂健康教育小冊。②對患者進行個性化宣教，每個病人發(fā)放健康教育小冊，責任護士重點講解導管自護知識，講清導管并發(fā)癥的危害。③等候區(qū)張貼導管自護知識等宣教內容。④指導患者及家屬做好居家期間護理。指導患者淋浴時用缸袋覆蓋導管出口及包裹導管末端，洗浴前后消毒導管出口及更換紗布包裹，保持干燥，避免感染。除外透析日，囑患者在家每日早晚各1次消毒導管出口及出口周圍10cm×10cm以上范圍，待干后覆以無菌敷貼[5]，隨時保持導管口及敷料清潔干燥，導管敷料弄濕或污染后及時更換，并給予示范，直到患者完全掌握。交待患者注意個人衛(wèi)生，導管側避免提重物及用力，導管不能作他用如輸液、抽血等，超過3天不透析時應行封管1次。留置長期導管(帶絳綸套導管)在3個月以上且導管出口處傷口已愈合、皮膚正常的患者，導管出口可不覆蓋無菌敷貼，每日用碘伏消毒出口處及周圍皮膚兩次，保持清潔、干燥。⑤每月對病人進行宣教知識掌握情況評估并進行針對性指導。⑥加強與患者家屬的溝通，提高家屬的認識，充分發(fā)揮家屬配合與監(jiān)督作用。

1.2.9.4規(guī)范管理及合理排班①實行班與班之間清班政策，每班結束后進行清場消毒，開窗通風至少30min，向每一位患者及家屬講解清場的重要性。②由專人負責患者入室管理，限制家屬及陪同人員入室，盡量減少人員走動；保證治療秩序，避免交叉感染。③實行包班制排班模式，盡量減少護士中途交接班環(huán)節(jié)及人員流動，中午時間段增加1名護士。④督促清潔工的工作要到位。⑤護士長加強督查護士工作，將檢查結果納入績效考核。

1.3評價方法統(tǒng)計實施品管圈活動前后血液透析留置導管相關性感染發(fā)生率,利用本院自制調查表對參與品管圈活動成員的責任感、積極性、凝聚力、溝通與協(xié)調能力、團隊協(xié)作、QCC手法運用等進行評分,每項最高分10分, 最低分1分[6].

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1有形成果經過6個月的督促整改，修訂了血透用中心靜脈留置導管護理操作流程，強化了護士培訓，規(guī)范了血透患者及家屬出入室管理，調整了護士排班模式，實施品管圈活動后血液透析留置導管患者42例，僅發(fā)生導管相關血流感染2例，發(fā)生率為4.76%，低于目標值6.92%，血液透析留置導管相關性感染發(fā)生率明顯降低，由之前的22.78%降至4.76%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2無形成果通過品管圈活動，全體圈員進行自評打分，最高分10分, 最低分1分，繪制雷達圖，結果顯示圈員在各方面能力均有不同程度的提高。見圖2。

表2　品管圈活動前后血液透析留置導管相關性感染發(fā)生率比較

注：與改善前比較，*P<0.05。

3討論

血液透析患者中采用留置導管透析的患者數量逐漸增加，由于留置的導管直接置入人體深靜脈，且一般每周透析2~3次，需頻繁地打開導管進行體外循環(huán)，隨著使用時間的增加，導管感染的機率也增加，因此，控制感染是關鍵。在對我科留置導管患者的資料分析后，針對主要原因進行整改，加強醫(yī)護人員的無菌觀念，規(guī)范各項診療操作，強調手衛(wèi)生及留置導管打開導管口后的管口消毒，重視導管皮膚出口處的保護，注重對患者的宣教，指導患者注意個人衛(wèi)生，每日早晚各1次消毒導管出口及周圍皮膚，隨時保持導管口及敷料清潔干燥，防止導管相關感染發(fā)生。

本次品管圈活動有效地降低了血液透析留置導管相關性感染發(fā)生率，由22.78%降至4.76%，提示運用品管圈可提高透析質量和效果，使護理工作更加規(guī)范化、有序化、標準化，減少護理安全隱患，提高患者舒適度和滿意度，充分體現(xiàn)了品管圈活動對提升護理品質和保障患者安全的積極作用[6]。

通過實施品管活動后，各圈員綜合能力有明顯提高，護士在QCC活動中提高了專業(yè)理論和操作技巧，拓寬了自己的視野，自我價值得以體現(xiàn)。

本次活動取得了良好的效果，提高了醫(yī)護患三方的滿意度，品管圈活動能夠讓每位圈員都積極地參與決策和解決問題，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，使醫(yī)護人員在工作中獲得滿足感與成就感[7]，從而達到質量持續(xù)改進的目的。品管圈活動應用于醫(yī)療護理行業(yè)，確實能有效地降低成本，提高效益，提升護理質量。

參考文獻

[1]章飛雪，于燕燕，徐枝,等.品管圈活動在精神病老年病房基礎護理質量管理中的作用[J].中華護理雜志，2013，48(2)：127-128.

[2]徐青，高雅琨.品管圈活動在降低血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的應用[J].護理實踐與研究，2012，9(16)：37.

[3]林榮瑞.品質管理[M]. 廈門：廈門大學出版社，1996：179.

[4]錢麗萍.長期血液透析雙腔導管堵塞后應用尿激酶溶栓的護理體會[J].哈爾濱醫(yī)藥，2011 31(5)：397-398.

[5]朱靈敏.血液透析患者中心靜脈導管置管術后感染的預防和護理[J].中外健康文摘，2012，38(2)：113.

[6]劉曉麗,王湛,徐楠.品管圈活動在降低血液透析患者內瘺穿刺點滲血發(fā)生率中的應用[J].醫(yī)藥與保健，2014，22(2)：113.

[7]張曉紅，沈曉琴，夏苑鶯.品管圈活動在降低血液透析患者低血壓發(fā)生率中的應用[J].護理學報，2012，19(6)：33-35.

(收稿日期：2015.09.16)

【中圖分類號】R826.3

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2015)24-0130-02