祖大報(bào)，李建瑞，唐春香，楊來(lái)華

腸系膜上動(dòng)脈綜合征(superior mesenteric artery syndrome，SMAS)是由于腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間夾角及距離的減小而導(dǎo)致的十二指腸受壓，進(jìn)而引起近段腸管急性或慢性梗阻為主要特征的癥候群［1］。SMAS 由Rokitansky 于1861年首次報(bào)道，其發(fā)病率為0.01%～0.33%［2］。近年來(lái)，隨著多層螺旋CT 和多平面重組及3－D 技術(shù)的出現(xiàn)，該病的發(fā)現(xiàn)率正在逐步提高，對(duì)伴有典型臨床病史的患者可做出明確診斷。本文就SMAS 的臨床及CT 表現(xiàn)作一探討，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2006年1月－2013年12月共11 例SMAS 患者的全部臨床和影像學(xué)資料，其中男4 例，女7 例，年齡18～56 歲，平均年齡34.3 歲。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛(以飯后更為顯著)，嘔心，嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物，含膽汁和隔餐食物)及體重下降，1 例表現(xiàn)為厭食癥。9 經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，2 例行腸系膜上動(dòng)脈支架術(shù)后治愈。

1.2 掃描技術(shù) 采用Siemens Somatom Sensation 64 排螺旋CT 掃描儀，仰臥位掃描，范圍自膈頂至髂嵴水平。掃描參數(shù):120 kV，200 mA，64 ×0.6 mm，層厚5 mm，準(zhǔn)直器0.6，矩陣512 ×512。所有檢查者先行小劑量預(yù)注射試驗(yàn)(15 ml，速率3.5 ml/s)獲取主動(dòng)脈時(shí)間密度曲線(TDC)，先平掃，后以4.0 ml/s 的流速注入造影劑歐乃派克(300 mgI/ml)80～100 ml，于注射后20～25 s(動(dòng)脈期)及55～65 s(門靜脈期)掃描。增強(qiáng)圖像進(jìn)行間隔1.0 mm 的重組(重組算法Kernel B20f Smooth)并傳輸至工作站，根據(jù)需要進(jìn)行重建。

1.3 圖像重組與分析 應(yīng)用多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(M IP)和容積再現(xiàn)(VR)行血管成像。應(yīng)用MPR、CPR、MIP 及VR 觀察腸系膜上動(dòng)脈走行，并測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈間夾角及距離的減小程度，十二指腸和左腎靜脈受壓及左側(cè)側(cè)支循環(huán)情況。由2 名CT 診斷醫(yī)師分析SMA 的CT 影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行盲法判斷并最終達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

2.1 直接征象 腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間距離及夾角變小，本組病例中腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角為6°～23°(平均13.7°)且在十二指腸水平段跨越腹主動(dòng)脈平面測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間距離2.6～9.0 mm(平均4.6 mm);十二指腸水平段經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈處的突然狹窄呈扁平狀;可伴有左腎靜脈受壓。

2.2 間接征象 胃和近端十二指腸不同程度的擴(kuò)張;可伴有左腎靜脈及左側(cè)腺性靜脈的擴(kuò)張。見(jiàn)圖1～圖3。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) SMAS 是由于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈間距離的減小而導(dǎo)致的十二指腸受壓，患者常呈現(xiàn)非特異性的癥狀使診斷尤為困難。本病多見(jiàn)于瘦高體型的年輕女性［1，3］，主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐和餐后腹部疼痛，過(guò)去往往歸咎于社會(huì)心理因素而非解剖因素，因而常導(dǎo)致延遲診斷［4］。然而，這類患者常伴有特征性的臨床病史，即當(dāng)改變體位時(shí)癥狀常得以緩解，如向左側(cè)轉(zhuǎn)位、抬膝至胸部或俯臥位。

3.2 CT 表現(xiàn)及診斷價(jià)值 SMAS 的CT 影像學(xué)診斷并不難，主要從直接及間接征象來(lái)判斷。直接征象主要表現(xiàn)為:腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間距離及夾角變小;十二指腸受壓呈扁平狀。在本組病例中，腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的平均角度為13.7°且在十二指腸水平段跨越腹主動(dòng)脈平面測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間平均距離為4.6 mm，與文獻(xiàn)［5-6］報(bào)道大致相仿。由于腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間距離及角度變小使十二指腸受壓呈扁平狀。腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈夾角變小的解剖因素是由于腹內(nèi)脂肪的缺乏，因此，認(rèn)為［1，4］SMAS 好發(fā)于以下人群:(1)經(jīng)過(guò)外科手術(shù)的人群造成他們腹膜后脂肪丟失，如脊柱側(cè)彎手術(shù)、腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)、或是腹部胃腸道手術(shù);(2)各種原因?qū)е碌膰?yán)重的、快速的脂肪丟失的病人，如減肥手術(shù)、癌癥、長(zhǎng)期制動(dòng)、重度燒傷;(3)先天性消瘦體質(zhì)的病人，Treitz 韌帶短小，或腸系膜上動(dòng)脈起點(diǎn)較低。因腸系膜上動(dòng)脈常從腹主動(dòng)脈左前外方發(fā)出，僅使用矢狀位重組模式可導(dǎo)致誤差，因此，通過(guò)多平面重組及3－D 技術(shù)使腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈在同一平面可提供更準(zhǔn)確的測(cè)量方法。

間接征象主要表現(xiàn)為:(1)胃和十二指腸近端不同程度的擴(kuò)張。它是由于腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間角度及距離的減小引起腸內(nèi)容物通過(guò)障礙所致。雖然胃和十二指腸近端的不同程度的擴(kuò)張伴十二指腸經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈段的突然狹窄，在診斷SMAS 具有一定的特征性［7］，但需排除十二指腸本身因素引起的擴(kuò)張，如特發(fā)性巨十二指腸，或繼發(fā)于糖尿病、胰腺炎、消化性潰瘍、腫瘤、或其它一些慢性基礎(chǔ)性疾病。(2)腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈間距離減小可導(dǎo)致左腎靜脈的受壓，伴或不伴有左側(cè)腺性靜脈的擴(kuò)張。由于左腎靜脈在腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈間通過(guò)，當(dāng)兩者間距離及角度變小時(shí)可導(dǎo)致左腎靜脈受壓、擴(kuò)張，慢性腎靜脈受壓(“胡桃?jiàn)A綜合征”［8］)時(shí)可引起左側(cè)性腺靜脈或其它左側(cè)側(cè)支靜脈的擴(kuò)張。多平面重組和3－D 技術(shù)即可顯示擴(kuò)張的左腎靜脈及大的靜脈側(cè)支，還可更好的顯示十二指腸被阻塞的情況。

3.3 鑒別診斷 當(dāng)

SMAS 診斷困難時(shí)，需與以下疾病進(jìn)行鑒別:“胡桃?jiàn)A”綜合征?？煞譃榍啊昂?jiàn)A”綜合征和后“胡桃?jiàn)A”綜合征，前“胡桃?jiàn)A”綜合征是由于左腎靜脈在匯入下腔靜脈的行程中，于腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角內(nèi)走行時(shí)受到擠壓而引起左腎靜脈高壓現(xiàn)象，與SMAS 主要表現(xiàn)為上消化道梗阻癥狀不同，前“胡桃?jiàn)A”綜合征主要表現(xiàn)為血尿和(或)蛋白尿，左腰部疼痛伴或不伴有左側(cè)精索靜脈曲張等一系列癥狀。此外，還需與血管結(jié)構(gòu)異常等引起的腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈動(dòng)脈間繼發(fā)性?shī)A角和距離減小相鑒別，如腸系膜上動(dòng)脈起始部夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形。

總之，SMAS 具有一系列特征性的CT 影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)，腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈間夾角和距離的減小亦可見(jiàn)于正常人群，因而結(jié)合典型的臨床病史對(duì)診斷SMAS 更具有意義。

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