張 飛，李成華，王 矛，卞 棟，莊 嚴

急性闌尾炎是會誘發(fā)急性腹痛且需要外科治療的常見疾病之一，其在老年人中的發(fā)病率會隨著老年人口的增加而增加［1］。超過60 歲的老年闌尾炎患者大約占總的闌尾炎患者的10%。老年人闌尾炎常常會出現(xiàn)穿孔，這是由于老年人腹膜及脂肪組織減弱導致抗感染能力降低，以致于炎癥的迅速播散，而且穿孔并發(fā)癥及死亡率都較高。雖然對于急性闌尾炎基本的外科技術是開放手術，但腹腔鏡闌尾切除術自從Semm 在1983年引入就被應用于兒童和成人，并且腔鏡手術用于其它腹腔內疾病也在增加，所以腹腔鏡闌尾切除術在所有年齡組已取代了開放闌尾切除術。由于腹腔鏡闌尾切除術在老年人闌尾炎中的應用相應增加，本文對老年人闌尾炎進行腹腔鏡闌尾切除術與開放闌尾切除術在適應性及安全性方面進行了比較，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 為2010年7月－2012年12月被診斷為急性闌尾炎之后行闌尾切除術的321 名患者，其中超過60歲的患者有57 名(17.7%)，術后都有病理證實為急性闌尾炎。將這57 名患者分為2 組:開腹(OA)組37 例，男22 例，女15 例，平均年齡為(69.0 ±1.2)歲。腔鏡(LA)組20 例，男13 例，女7例，平均年齡為(67.4 ±1.3)歲。ASA 評分:開腹組和腔鏡組分別為1.7 ±0.7 分和1.6 ±0.6 分。2 組的闌尾穿孔發(fā)生率分別為47%和43%。2 組患者基礎疾病分別有高血壓、糖尿病、腦梗塞、動脈瘤、肺癌及慢性肝炎等。2 組資料均無統(tǒng)計差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在術前均作腹腔B 超或CT，穿孔定義為組織學上壞死、穿孔改變或闌尾周圍形成膿腫。在向患者或其監(jiān)護人解釋兩種手術方式后(包括腔鏡手術可能中轉開腹手術)，由其選擇一種手術方式。57 例中有54 例(94%)在入院24 h 以內獲得手術治療，手術分別由3年以上住院醫(yī)師或更高級別醫(yī)師完成。OA 組以麥氏切口或旁正中切口入腹進行傳統(tǒng)闌尾切除手術。LA 組使用3 孔法，5mm Trocar 分別在恥骨聯(lián)合上及左下腹，臍下為12 mm Trocar。腹壓維持在12 mmHg 以下，闌尾系膜以超聲刀止血處理，必要時使用hem－ o－ lok結扎夾。闌尾根部以4#絲線結扎2 次。腹腔內炎性滲出物吸盡、蘸干，切下來的闌尾放入標本袋中取出腹腔，視腹腔污染情況放置引流管，所有穿孔病例均放置引流管。在診斷為急性闌尾炎時使用二代頭孢菌素，對穿孔性闌尾炎增加使用甲硝唑?？股厥褂弥钡桨准毎＜盁o發(fā)熱為止，如果白細胞計數或體溫持續(xù)增加，需做腹腔B 超查看是否有膿腫形成。如果有膿腫形成則經皮放置引流管引流。

1.3 觀察項目 ASA 評分、手術時間、基礎疾病種類、術后住院時間、排氣時間、進流食時間、使用鎮(zhèn)痛藥頻率、并發(fā)癥及住院費用等。

2 結果

2 組的手術平均用時分別為(65.3 ±26.3)min(OA 組)和(63.3 ±30.6)min(LA 組)，無明顯性差異，術后平均住院時間LA 組要比OA 組短，分別為(7.4 ±3.1)d 和(9.0 ±5.8)d，但無統(tǒng)計學差異。病理分型:LA 組急性單純性闌尾炎12 例，急性化膿性闌尾炎6 例，急性壞疽性闌尾炎2 例;OA 組急性單純性闌尾炎21 例，急性化膿性闌尾炎12 例，急性壞疽性闌尾炎4 例，2 組差異無顯著性。術后2 d 內排氣OA 組有21 例(57%)，LA 組有16 例(80%)，2 組比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。術后進食流質的時間OA 組為(3.5 ±1.1)d，LA 組為(3.2 ±0.9)d，2 組比較，差異無顯著性。術后使用鎮(zhèn)痛藥的頻率OA 組(0.8 ±1.1)次，LA 組(1.2 ±1.4)次，2 組比較無統(tǒng)計學差異。術后并發(fā)癥(OA 組12 例(32%)，LA 組2 例(10%)，有統(tǒng)計學差異(P =0.009)。切口感染OA 組7 例(19%)，LA 組1 例(5%)，2 組比較有統(tǒng)計學差異。術后肺不張、肺炎、腸梗阻及腹腔膿腫，2 組比較未見明顯統(tǒng)計學差異。術后腹腔膿腫發(fā)生1 例，來自OA 組，予以行經皮穿刺引流處理，痊愈出院。2 組患者無1 例術后死亡。OA 組2 例患者因輕微腸梗阻出院后再次入院，經對癥處理后康復出院。有2例行腹腔鏡闌尾切除術的患者中轉開腹，1 例是因為闌尾穿孔粘連嚴重分離導致嚴重出血中轉開腹，1 例是因為闌尾周圍膿腫粘連嚴重無法分離而中轉開腹。見表1。

表1 2 組治療結果比較(±s)

表1 2 組治療結果比較(±s)

組別年齡(歲)手術時間(min)住院時間(d)術后并發(fā)癥(%)OA 組69.0±1.265.3±26.39.0±5.812(32.0)LA 組67.4±1.363.3±30.67.4±3.12(10.0)P 值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01

3 討論

急性闌尾炎是需要急診手術的常見的外科疾病，在我國，老年人急性闌尾炎發(fā)病率為2%－4%［2］。老年人口增加被認為與老年急性闌尾炎發(fā)病率增加有關。

在解剖學上，老年人的闌尾萎縮，淋巴組織減少及闌尾腔狹窄，而且由于動脈硬化，抗感染能力下降，更易于導致闌尾缺血致早期穿孔。下降的免疫力導致輕度發(fā)熱及白細胞升計數增高。腹肌萎縮導致反跳痛不明顯，隨年齡增加神經系統(tǒng)反應下降，導致疼痛閾值增加，所以老年人急性闌尾炎癥狀不典型［3］。腹腔鏡闌尾切除術和開腹闌尾切除術相比優(yōu)點有:手術疤痕小，術后疼痛輕，術后腸蠕動恢復早，切口感染發(fā)生率低［4］;對于診斷不明確的患者，腹腔鏡手術的視野開闊，對其他疾病診斷也有幫助［5］。本文資料中，手術時間從切皮膚算起到縫合皮膚結束，并不像以前的研究中認為腹腔鏡闌尾切除術要比開腹闌尾切除術時間更長，本文資料中2 組手術時間相比并無顯著性差異，原因可能是現(xiàn)在使用超聲刀減少了處理闌尾系膜的時間，而且腹腔鏡裝置可以更快的移除闌尾周圍滲出或膿腫。2 組患者術后2 d 內排氣率相比較，LA組明顯要高(P＜0.05)，這是因為LA 組的患者因為疼痛較輕可以更早的活動。而且，LA 組術后鎮(zhèn)痛藥的使用率也較低，但住院時間較長。

術后并發(fā)癥方面，有人報道腔鏡闌尾切除術后腹腔內膿腫發(fā)生率要比開腹闌尾切除術高，但也有人［6］報道在有并發(fā)癥的闌尾炎中，膿腫形成和輕微腸梗阻在腔鏡組和開腹組并無明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)LA 組并發(fā)癥的總體發(fā)生率要低于OA 組(P＜0.01)，在其他報道中腔鏡組術后切口感染的發(fā)生率要低于開腹組(P＜0.05)，分別為1 例(5%)和7 例(19%)。這是因為腔鏡組切口小而開腹組切口較大且腹腔鏡組闌尾取出時使用標本袋避免與切口直接接觸。本文資料中發(fā)現(xiàn)OA 組無1 例腹腔內膿腫發(fā)生，原因可能是術中吸除滲液徹底。

隨著老年人口的增加，老年人闌尾炎的發(fā)病也越來越多，而隨著患者對腹腔鏡的認識、傾向于小切口、外科醫(yī)生技術提高及腔鏡設備的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術可被優(yōu)先考慮，因為其手術疤痕小、術后疼痛輕、術后腸道運動恢復快、術后活動早及切口感染少，而且，如果診斷不清或合并其他疾病，因腔鏡手術視野開闊可以做出相應的診斷和治療。腹腔鏡闌尾切除術并不會導致基礎疾病加重、更多的并發(fā)癥及老年患者死亡。在老年患者中，腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術相比，即便是手術時間、住院時間及住院費用相當，腹腔鏡闌尾切除術仍然顯示了并發(fā)癥少和恢復快的優(yōu)點。

［1］孫蘭峰.72 例老年闌尾炎臨床治療分析［J］.醫(yī)學理論與實踐，2013，26(9):1170-1171.

［2］毛曉俊.腹腔鏡治療老年人急性闌尾炎的臨床療效分析［J］.中外健康文摘，2013，9(39):142.

［3］吳 東，吳陳滘，余 鍶.老年急性闌尾炎腹腔鏡與開腹手術療效的比較研究［J］.臨床合理用藥，2013，6(8c):9-10.

［4］劉曦宇，裴長艷，王銀萍.老年腹腔鏡闌尾切除術80 例分析［J］.中國老年學雜志，2011，31(4):707-708.

［5］王 宇，呂 謙，趙 英.腹腔鏡與開腹手術治療老年急性闌尾炎的臨床分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10(6):31-32.

［6］Markides G，Subar D，Riyad K.Laparoscopic versus open appendectomy in adults with complicated appendicitis:systematic review and meta-analysis［J］.World J Surg，2010，31(4):2026-2040.