劉剛剛，孫 鈺

肱骨外上髁炎又稱“網(wǎng)球肘”是指肱骨外上髁、橈骨小頭、肱骨橈關(guān)節(jié)滑囊處無(wú)菌性炎癥。癥狀表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛無(wú)力進(jìn)行性加重，伴伸腕、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，屬針灸科常見(jiàn)病多發(fā)病?；颊叱Ｒ蛱弁床荒芡瓿蓴Q毛巾，掃地倒水等日常行為影響正常生活，且易反復(fù)發(fā)作。筆者2012年1月－2014年10月應(yīng)用齊刺加溫針灸治療肱骨外上髁炎取得了較滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本資料76 例肱骨外上髁炎患者均為2012年1月－2014年10月我院針灸科門診患者。按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各38 例。其中觀察組男28例，女10 例;年齡最大62 歲，最小24 歲，平均年齡45.2 歲;病程最短7 d，最長(zhǎng)6年，平均病程7.1 個(gè)月。對(duì)照組男27 例，女11 例，年齡最大63 歲，最小23 歲，平均年齡44.6 歲;病程最短10 d，最長(zhǎng)5年，平均病程6.8 個(gè)月。2 組患者性別、年齡、病程等一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.5)具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］擬定。(1)多見(jiàn)特殊工種或有肘部損傷病史者。(2)肘外側(cè)疼痛呈持續(xù)漸進(jìn)性發(fā)展，擰衣服、掃地、端壺、倒水時(shí)疼痛，常因疼痛致前臂無(wú)力、握力減弱，甚至持物落地，休息時(shí)疼痛明顯減輕或消失。(3)肘外側(cè)壓痛，肱骨外上髁處壓痛明顯，密耳氏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);能夠接受并堅(jiān)持針灸治療，完成療程，資料完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不能按規(guī)定療程治療，中途自行停止針灸治療者。

1.5 治療方法(1)觀察組:取穴:阿是穴、扶突穴。阿是穴位于患側(cè)肘關(guān)節(jié)外側(cè)局部壓痛最明顯處。操作:患者取坐位，將患肢放于桌面，掌心向下。阿是穴局部常規(guī)消毒，選用0.30 mm×40 mm 的一次性針，針灸針尖與皮膚呈90 度垂直進(jìn)針，深刺使針尖直達(dá)骨面，行捻轉(zhuǎn)瀉法使局部產(chǎn)生酸脹感甚至向腕部及肩部放散。另取兩針在第1 針左右各0.5 mm 處進(jìn)針，針尖對(duì)準(zhǔn)第1 針刺入，捻轉(zhuǎn)瀉法。取1.5 cm 左右艾條3 壯，分別套入3 針針柄處，點(diǎn)燃近皮膚端施灸，并在貼近皮膚處用紙片隔離，以防燒傷。每針每次2 壯艾條，燃盡起針。取0.25×40 的一次性針灸針，在患者患側(cè)頸外側(cè)喉結(jié)旁，胸鎖乳突肌前后緣之間扶突穴處針尖與皮膚呈90 度垂直進(jìn)針得氣后令針感沿肩臂向指尖放射。留針30 min。(2)對(duì)照組:取穴:患側(cè)阿是穴、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。操作:取0.25 ×40 的一次性針灸針，局部常規(guī)消毒，針刺所選穴位得氣后平補(bǔ)平瀉手法。留針30 min，中間行針2～3 次。以上2 組治療均1日1 次，10 次為1 療程。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］擬定。痊愈:肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛及壓痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，且隨訪3 個(gè)月未反復(fù);有效:肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛減輕，仍有壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)好轉(zhuǎn);無(wú)效:肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)改善。

1.7 疼痛改善程度評(píng)價(jià) 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(目測(cè)類比法，VAS)進(jìn)行評(píng)估，在10 cm 目視模擬標(biāo)尺上，由患者根據(jù)自身和醫(yī)生的檢查情況記錄相應(yīng)的對(duì)疼痛的表達(dá)情況:0 cm表示無(wú)痛，10 cm 表示劇痛，中間表示不同程度的疼痛。0 cm計(jì)為0 分;0～2 cm 計(jì)為1 分;2～4 cm 計(jì)為2 分;4～6 cm 計(jì)為3 分;6～8 計(jì)為4 分;8～10 cm 計(jì)為5 分;治療后分值降至0 分者為優(yōu)，1 分為良，2 分為可，3 分以上為差。

1.8 治療結(jié)果 2 組治療前后疼痛度評(píng)估比較見(jiàn)表1、表2。2 組治療前、后自身比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，說(shuō)明2 組治療對(duì)肱骨外上髁炎均有明顯的鎮(zhèn)痛作用;但治療后觀察組與對(duì)照組之間的比較差異有非常顯著性(P＜0.001)，說(shuō)明觀察組的鎮(zhèn)痛療效遠(yuǎn)高于對(duì)照組。2 組的優(yōu)良率分別為觀察組94.7%、對(duì)照組71.0%，差異有非常顯著性(P＜0.001)。表明觀察組總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。2 組總體療效，見(jiàn)表3。2 組綜合療效，見(jiàn)表4。

表1 2 組治療前疼痛度評(píng)估比較結(jié)果(例)

表2 2 組治療后疼痛度評(píng)估比較結(jié)果(例)

表3 2 組總體療效比較結(jié)果(例)

表4 2 組綜合療效評(píng)價(jià)結(jié)果

2 討論

肱骨外上髁炎又稱“網(wǎng)球肘”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是因長(zhǎng)期勞累，伸腕肌起點(diǎn)受到反復(fù)牽拉刺激，引起前臂伸肌總腱部分撕裂扭傷、鈣化、無(wú)菌性壞死所致。還可表現(xiàn)慢性肱橈關(guān)節(jié)滑囊炎。局部滑囊鄒壁過(guò)度增生，橈骨頭環(huán)狀韌帶退行性變化，前臂伸肌總腱深面的滑囊炎、皮下血管神經(jīng)束的絞窄等病理變化。急慢性無(wú)菌性炎癥，日久而至的肉芽組織形成、粘連、出血、機(jī)化和肥厚，使關(guān)節(jié)僵硬疼痛，運(yùn)動(dòng)受限而至功能障礙。西醫(yī)治療方法主要為口服消炎止痛藥，如芬必得、雙氯滅痛等或局部封閉治療。口服藥物治療存在不同程度的胃腸道反應(yīng)，局封療法雖有良好的消炎鎮(zhèn)痛作用，但不適合多次治療，且部分患者在局封治療后因局部結(jié)締組織的水鈉潴留，壓力增大而出現(xiàn)疼痛加劇的癥狀。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“筋痹”、“肘勞”、“肘痛”的范疇。認(rèn)為由于腕肘長(zhǎng)期過(guò)勞，氣血虛弱加之風(fēng)寒濕邪集聚肘關(guān)節(jié)，風(fēng)寒?dāng)渴}道，流注關(guān)節(jié)，經(jīng)筋淤阻，脈絡(luò)不和所致。證屬經(jīng)筋受損的表現(xiàn)?！端貑?wèn)·宣明五氣》曰:“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，認(rèn)為長(zhǎng)期勞累或不正確姿勢(shì)是導(dǎo)致經(jīng)筋疾病的主要原因。

從經(jīng)絡(luò)分布來(lái)看，肱骨外上髁炎的病變部位在手三陽(yáng)經(jīng)筋。經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系，是附屬十二經(jīng)脈的筋膜系統(tǒng)。分布于人體的四肢、頭面、軀干處，在全身各關(guān)節(jié)部位結(jié)聚，使四肢百骸相互聯(lián)系具有約束骨骼，屈伸關(guān)節(jié)，維持人體正常運(yùn)動(dòng)功能的作用。《素問(wèn)·痿論》曰:“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。而當(dāng)經(jīng)筋受損則產(chǎn)生經(jīng)筋循形所過(guò)部位的肌肉關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)筋、拘攣、弛縱、強(qiáng)迫、牽掣、疼痛等癥狀?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰:“手陽(yáng)明之筋，起于大指次指之端，結(jié)于腕上循臂，上結(jié)于肘外，上臑結(jié)于肩髃;其支者繞肩胛，夾背;其直者從肩髃上頸。其病:當(dāng)所過(guò)者支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉，頸不可左右視”。以上說(shuō)明肱骨外上髁炎的病變?yōu)槭株?yáng)明經(jīng)筋的局部轉(zhuǎn)筋、拘攣所致。因此肱骨外上髁炎屬經(jīng)筋病的范疇。

關(guān)于經(jīng)筋病的治療，《靈樞·經(jīng)筋》篇曰:“治在燔針劫刺，以知為度，以痛為腧”。明·張介賓《類經(jīng)·十二筋痹刺》曰:“以痛為腧，即其痛處是穴也”，說(shuō)明以痛為腧是治療經(jīng)筋病的首選穴位。所以本方法取患側(cè)阿是穴來(lái)引導(dǎo)經(jīng)氣，疏通局部經(jīng)脈氣血，以達(dá)到通則不痛的治療目的。研究表明阿是穴是機(jī)體內(nèi)的病理狀態(tài)在體表局部最突出最集中的高度機(jī)能外在反應(yīng)表象，又是診斷治療疾病的核心［2］。燔針即為火針，因考慮患者接受程度故改為溫針灸，用艾條加熱，不僅使針體溫度可達(dá)150℃以上，針尖于穴內(nèi)溫度亦在45 至55℃，再藉艾之芳香透達(dá)，溫經(jīng)通絡(luò)之性，以達(dá)化瘀散結(jié)，活血通經(jīng)蠲痹之效。劫刺為深刺強(qiáng)刺，故在痛點(diǎn)深刺齊刺，使針尖直達(dá)骨面，再施以手法沿骨面捻轉(zhuǎn)瀉之，使局部針感強(qiáng)烈，甚至向腕部及肩放散，大大增強(qiáng)松解粘連之效。故齊刺加溫針灸肱骨外上髁炎正是“燔針劫刺”的真實(shí)體現(xiàn)。

扶突穴出自《靈樞·本腧》位于頸外側(cè)喉結(jié)旁，胸鎖乳突肌前后緣之間，屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“是動(dòng)則病:齒痛頸腫肩前臑痛”，故可治經(jīng)脈循行所過(guò)部位疾病。解剖位置其淺層分布有頸橫神經(jīng)，深層分布有耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)、面神經(jīng)、副神經(jīng)。扶突穴中強(qiáng)刺激對(duì)本病的疼痛具有較好的即時(shí)止痛作用［3］。所以局部取阿是穴，遠(yuǎn)部取扶突穴。兩穴結(jié)合起到疏通經(jīng)氣，通絡(luò)止痛的功效。

齊刺法出自《靈樞·官針》:“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者?；蛟蝗?，三刺者治痹氣小深者也?！敝髦魏畾饣粢鸬谋园Y。肱骨外上髁炎證屬陽(yáng)明經(jīng)筋痹阻不通故適用于齊刺法。齊刺法采用三針齊下，針尖直達(dá)骨面，并列而立，相互協(xié)同可增強(qiáng)針感，疏通局部氣血，經(jīng)脈通暢以達(dá)到散寒通絡(luò)止痛的功效，又可起到西醫(yī)剝離粘連，松解攣縮，改善循環(huán)，使局部炎癥、滲出吸收，疼痛緩解。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:71.

［2］郭 健，李巖.淺述阿是穴的源流及臨床應(yīng)用［J］.針灸臨床雜志，2011，27(5):63-65.

［3］孫國(guó)杰.針灸學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:983.