孫傳岐

(山東省監(jiān)獄醫(yī)院 250100)

山東中醫(yī)藥大學(xué)馮建華教授是第三批、第四批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)教學(xué)、醫(yī)療、科研及管理工作30多年，擅長糖尿病及其并發(fā)癥、甲狀腺疾病以及高脂血癥、更年期綜合征、月經(jīng)病、痤瘡、男性不育癥、老年病、慢性疲勞綜合征、亞健康、心血管和消化系統(tǒng)等內(nèi)科雜病的中西醫(yī)結(jié)合診治研究，尤其是對失眠的辨證論治有自己的獨(dú)到之處，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床效果很好，現(xiàn)就指導(dǎo)老師治療糖尿病胃腸神經(jīng)功能紊亂的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 概念與診斷

1.1 糖尿病胃腸神經(jīng)功能紊亂的概念 糖尿病胃腸神經(jīng)功能紊亂是一種較難治療的糖尿病并發(fā)癥，即“糖尿病性胃輕癱”，其病理生理特點(diǎn)是胃腸張力和收縮力下降，蠕動(dòng)減慢，排空延遲，患者主要表現(xiàn)為腹脹、上腹不適感、早飽、惡心和嘔吐等癥狀，是糖尿病植物神經(jīng)病變在胃腸系統(tǒng)最常見的病變之一，臨床上主要表現(xiàn)為糖尿病性腹瀉與糖尿病性便秘，有時(shí)兩者交替出現(xiàn)。糖尿病性腹瀉中醫(yī)稱為消渴病泄瀉，糖尿病性便秘中醫(yī)稱為消渴病便秘。腹瀉和便秘分別見于22%和60%的糖尿病患者。糖尿病性腹瀉常為頑固性、間歇性腹瀉，棕黃色水樣便，量較多，偶可伴有里急后重。腹瀉可發(fā)生于任何時(shí)間，以夜間及清晨多見，每日少者3～5次，多者可達(dá)20～30次。有些患者伴有大便失禁或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，間歇期排便可正常。糖尿病性便秘也表現(xiàn)為間歇性。

1.2 糖尿病胃腸神經(jīng)功能紊亂臨床診斷(1)有糖尿病病史;(2)具有糖尿病胃輕癱癥狀:上腹部飽脹不適、上腹痛、早飽、噯氣、呃逆、惡心、嘔吐及食欲下降，可反復(fù)反作。與特發(fā)性胃輕癱患者以上腹痛為主要癥狀不同，糖尿病胃輕癱患者以惡心、嘔吐為主要癥狀;(3)胃排空試驗(yàn)陽性，確診胃排空延遲;⑷排除幽門部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的出口梗阻(機(jī)械性梗阻)，排除其他可以引起胃輕癱的疾病:如尿毒癥、神經(jīng)精神性疾病、結(jié)締組織疾病、妊娠等。

2 糖尿病胃腸神經(jīng)功能紊亂治療

對糖尿病胃腸神經(jīng)功能紊亂治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常采用胃動(dòng)力藥以及神經(jīng)營養(yǎng)劑進(jìn)行治療，但對于十些病程久的患者。此種治療方法的效果欠佳。馮老師采用中醫(yī)中藥辯證論治，在這方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有其獨(dú)到之處，效如桴鼓，取得了很好的療效?，F(xiàn)簡述如下:

2.1 糖尿病性便秘 糖尿病性便秘是由于患者自主神經(jīng)病變、腸功能異常、結(jié)腸無力及慢性失水導(dǎo)致，表現(xiàn)為頑固性便秘或間歇性便秘，可有明顯的結(jié)腸擴(kuò)張及糞塊填塞，嚴(yán)重者可伴有不完全性腸梗阻。辨證分型論治如下。

2.1.1 胃腸實(shí)熱主證 大便干結(jié)，小便短赤，面紅、煩躁，口干口臭，腹脹或痛，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。治則:清熱潤腸。方藥:大承氣湯加減:大黃(后入)6克、芒硝(后入)12克、枳實(shí)12克、厚樸12克，待大便通暢后，麻子仁丸加減:麻子仁12克、杏仁12克、郁李仁12、克白芍12克、枳實(shí)10克、大黃6克、厚樸10克、甘草6克、栝樓仁15克。

2.1.2 氣虛便秘主證 大便燥結(jié)或軟，久日不行，雖有便意，努掙乏力，難于解下，掙則汗出，氣短，便后虛疲至極，倦怠懶言，語聲低怯，腹不脹痛，或有肛門脫垂，形寒面白，唇甲少華，舌淡嫩，苔薄白，脈虛弱。治則:補(bǔ)氣健脾，潤腸通便。方藥:補(bǔ)中益氣湯加減:黃芪30克、陳皮10克、麻仁10克、白蜜10克、栝蔞仁15克、熟大黃6克、茯苓12克、升麻9克、黨參15克。

2.1.3 注意事項(xiàng) (1)適當(dāng)休息及運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣;(2)適當(dāng)?shù)乃?，不用或少用?zhèn)靜劑;(3)多食綠色新鮮蔬菜，每天爭取食用新鮮蔬菜500～1000克。多吃粗雜糧粗糧，少吃精米精面粉。

2.2 糖尿病性腹瀉 糖尿病性腹瀉是慢性腹瀉，多發(fā)生于糖尿病未能嚴(yán)格控制的I型糖尿病的患者，常伴有自主神經(jīng)病變的其他癥狀如泌汗異常、尿失禁及尿潴留等，臨床特征為頑固性、間歇性腹瀉、棕黃色水樣便，偶伴里急后重，可伴脂肪瀉。腹瀉以夜間及清晨多見，也可伴發(fā)大便失禁。大便培養(yǎng)等檢查無感染證據(jù)，大腸鏡檢查，黏膜正常，無器質(zhì)性改變。辨證分型如下。

2.2.1 肝脾不和主證 瀉前不痛，瀉下挾有不化食物，瀉后痛不減或重，每遇情志不暢而誘發(fā)，胸脘脹悶或竄痛，飲食不振，吞酸噯氣，舌質(zhì)淡，少苔，脈弦。治則:疏肝健脾止瀉。方藥:柴胡舒肝散加減:柴胡12克、枳實(shí)12克、白術(shù)15克、白芍12克、陳皮10克、防風(fēng)10克、炒山藥15克。

2.2.2 脾虛濕盛主證 大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，完谷不化，飲食減少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物則大便次數(shù)明顯增多，神倦乏力，面色萎黃，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治則:健脾益氣，利濕止瀉。方藥:歸脾湯加減:人參10克、白術(shù)15克、山藥30克、茯苓15克、桔梗6克、砂仁10克、白扁豆15克、苡仁3克、蓮子肉15克、陳皮10克。

2.2.3 脾腎陽虛主證 黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治則:溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。方藥:理中湯合四神丸加減:黨參15克、干姜6克、白術(shù)15克、炙甘草6克、補(bǔ)骨脂10克、肉豆蔻15克、吳茱萸10克、五味子10克。

3 體會(huì)

糖尿病性胃腸功能紊亂的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為主要是糖尿病性自主神經(jīng)病變、高血糖、代謝紊亂、微血管病變等所致，同時(shí)與胃腸道激素分泌異常、小腸細(xì)菌生長失衡等也有關(guān)。

糖尿病性胃腸功能紊亂常見于糖尿病中、后期，病機(jī)以虛為主，病位以脾胃為主，病久及腎。首先表現(xiàn)為脾胃升清降濁功能失常，隨著病程延長，逐步影響到腎、肺、肝，引起陰陽氣血虛損，津液代謝異常。在治療中，首先要注意氣機(jī)的調(diào)治，要健脾氣，降肺氣，疏肝氣，補(bǔ)腎氣，使氣機(jī)升降出入正常，周流全身，溫煦內(nèi)外，使臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸得以正常活動(dòng)，陰陽平衡。