李 敏(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 276400)

本文就糖尿病腎病(diabates induced nephropathy，DN)患者血液透析(hemodialysis，HD)特點(diǎn)，結(jié)合近3年在我院系統(tǒng)透析治療患者的護(hù)理體會探討如下。

1 臨床資料

本組12例DN血液透析病人為治療組，其中男4例，女8例;年齡55～78歲;選擇同期24例年齡、體質(zhì)相近的非糖尿病終末腎維持透析患者作對照組，兩組HD方式均為每周透析2－3次，每次4h，血流量為200－250ml/min，血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺，抗凝方式采用低分子肝素鈉透析。

2 護(hù)理方法

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 飲食指導(dǎo) 應(yīng)兼顧糖尿病飲食和腎功能不全飲食特點(diǎn)，其飲食治療方案都應(yīng)該個體化。DN患者對低血糖的耐受性差，對剛剛進(jìn)行HD的糖尿病腎病患者尤要密切觀察有無低血糖的癥狀，指導(dǎo)患者進(jìn)餐定量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低脂飲食，平時準(zhǔn)備1～2塊糖果、點(diǎn)心，以備低血糖時急用。

2.1.2 透析對常用藥物影響和用藥指導(dǎo) 透析對糖尿病患者常用藥物的影響(1)可通過透析排除故過頻透析患者二甲雙胍可能需要的另外補(bǔ)充。(2)格列本脲體內(nèi)蛋白結(jié)合率高，不易透過透析膜。(3)因?yàn)橐葝u素的分子量大，大部分以與e－球蛋白結(jié)合的形式存在，不能透過普通的透析膜，透析過程不會丟失胰島素。(4)促紅細(xì)胞生成素:HD對慢性腎衰血清紅細(xì)胞生成素濃度無影響，可常規(guī)應(yīng)用。

2.1.3 心理護(hù)理 我們應(yīng)幫助患者及家屬多了解DN及HD的相關(guān)知識，幫助患者樹立正確的人生觀，克服厭世心理，使之樹立與疾病長期斗爭的信心，保持良好的情緒，合理控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動、科學(xué)用藥。

2.2 透析過程相關(guān)護(hù)理

2.2.1 血管通路維護(hù) 維持血管通路難度較一般透析患者大，目前較多應(yīng)用動靜脈血管造瘺方式，增加可利用血管，造瘺術(shù)前要保護(hù)好擬造瘺血管，避免在術(shù)側(cè)肢體輸液、抽血及透析扎針用。對頭靜脈很細(xì)者應(yīng)教會每天反復(fù)用止血帶扎緊近心端鍛煉或用溫水浸泡，使靜脈擴(kuò)張充盈，兩周后再行手術(shù)，以增加動靜脈內(nèi)瘺的成功率［1］。

2.2.2 血糖與透析液HD是目前治療和緩解終末期DN的有效手段，目前常用的透析液均為無糖碳酸氫鹽透析液，因其具有減少細(xì)菌生長、預(yù)防高血脂的優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用。但有研究發(fā)現(xiàn)，使用無糖透析液進(jìn)行HD時，受濃度梯度的影響，血液中的葡萄糖可通過透析膜進(jìn)入透析液中，此時腎臟對胰島素的滅活受損;經(jīng)透析后胰島素受體活性增強(qiáng)使周圍組織對胰島素反應(yīng)性增強(qiáng);使用無糖透析液4小時治療會丟失約30g葡萄糖，從而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。本資料對照組低血糖發(fā)生率不足0.1%，治療組的發(fā)生率明顯高于對照組，約為0.2%。HD前血糖偏低時，可使用含糖透析液進(jìn)行HD，能有效的避免低血糖的發(fā)生，應(yīng)用含1g/L葡萄糖的透析液可達(dá)到此目的。亦有資料［2］主張采用含葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)的透析液，來預(yù)防透析過程中和透析后不久發(fā)生低血糖;但是與無糖透析液相比，含糖透析液較易污染，同時其因增加葡萄糖負(fù)荷，有可能加重高脂血癥，不要主張常規(guī)應(yīng)用含糖透析液。因此有必要進(jìn)一步探討透析液合適的葡萄糖濃度，應(yīng)個體化分析。

2.2.3 抗凝劑的應(yīng)用 DN患者是凝血異常相關(guān)并發(fā)癥的主要危險人群;與DN患者營養(yǎng)狀況差、低蛋白血癥、微炎癥狀態(tài)等有關(guān)，營養(yǎng)不良－慢性炎癥－動脈粥樣硬化三因素相互促進(jìn)，增加血栓形成的機(jī)會，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示糖尿病腎病組血漿黏度、纖維蛋白原顯著高于對照組，因此在HD過程中抗凝劑的用量要足夠(有出血現(xiàn)象除外)。一般血液透析開始前低分子肝素鈉4100IU一次性從靜脈管路主入。

2.2.4 低血糖 DN患者在無糖透析時極易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為煩躁不安、出汗、心悸、饑餓感，甚至意識喪失，一般與飲食攝入量不足及胰島素用量調(diào)整不當(dāng)有關(guān)。早期可含服糖果、進(jìn)食面包、餅干等食物，必要時給予50%葡萄糖溶液40ml靜脈注射。必要時應(yīng)用含糖透析液，使患者安全度過低血糖，平穩(wěn)完成透析治療。

2.2.5 透析中血壓改變及處理 DN患者血透時低血壓的發(fā)生率高于非糖尿病接受血透者。因此，在HD過程中脫水不宜過多、過快，并密切觀察病人血壓的變化，警惕低血壓的發(fā)生?？刂企w重，每次脫水量不超過體重的5%，避免因超濾過多而發(fā)生低血壓，因?yàn)榈脱獕簩?dǎo)致血液灌注不足，容易引起內(nèi)瘺血栓堵塞。及時發(fā)現(xiàn)低血壓的先兆，如面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐等，可采取停止脫水、減慢血流量、靜脈注射氯化鈉、白蛋白或輸血等處理措施，必要時按醫(yī)囑使用升壓藥。

2.2.6 失衡綜合征表現(xiàn)為:癥狀輕者僅有焦慮不安、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、血壓升高;重者出現(xiàn)肌肉陣攣、震顫、失定向、嗜睡，進(jìn)一步可引起癲癇樣大發(fā)作、昏迷甚至死亡。腦電圖顯示彌漫性慢波。防治措施包括(1)首次透析時間縮短至2～3小時;(2)提高透析液滲透濃度，采用高鈉透析液(Na155～160mmol/L);(3)超濾脫水不可過多過快;(4)癥狀輕者可用50%葡萄糖40～60mL靜脈注射;(5)癥狀明顯者應(yīng)靜脈滴注20%甘露醇250ml，并減少負(fù)壓流量，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓和呼吸改變。若出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，可靜脈注射安定10mg。出現(xiàn)嚴(yán)重失衡綜合征應(yīng)停止透析，及時搶救。

2.2.7 感染防治 DN患者營養(yǎng)狀態(tài)差，導(dǎo)致抵抗力下降，易引起局部及全身感染，糖尿病人預(yù)防感染，首先要積極控制好血糖，根據(jù)個人體質(zhì)進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，注意及時增減衣物，盡量避免與呼吸道感染病人接觸，預(yù)防呼吸道感染;保持口腔清潔，防止牙齦及口腔黏膜感染;做好皮膚防護(hù)工作，保持皮膚清潔，防止皮膚受傷及感染。長期臥床病人，應(yīng)經(jīng)常更換體位，保持床位清潔、平整，經(jīng)常按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡發(fā)生，對已出現(xiàn)褥瘡的患者，按常規(guī)治療，可用紅外線照射局部，必要時給予換藥。

3 結(jié)論

DN透析過程中并發(fā)癥較多，應(yīng)規(guī)范透析，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，提高對并發(fā)癥的預(yù)見性，及時采取適當(dāng)預(yù)防治療措施，是提高透析質(zhì)量和安全性，進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量的重要保障。

［1］葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實(shí)踐［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:295.

［2］梅長林，葉朝陽，戎殳.主編.糖尿病患者透析護(hù)理實(shí)用透析手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.02:284.