吳歡歡 倪海祥

（浙江中醫(yī)藥大學·杭州 310053）

甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺內出現的局限性腫塊。它往往不是一個單獨的疾病，而是多種甲狀腺疾病的體征之一，有的是甲狀腺疾病的首要甚至是唯一的臨床表現，常見于單純性結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴性甲狀腺炎和甲狀腺癌等疾病。據中國健康教育中心公布的最新數據，我國居民甲狀腺結節(jié)患病率高達12.8%，但目前我國甲狀腺疾病普遍存在知曉率、就診率和治療率皆低的現狀[1]。一般而言，女性患病率高于男性。甲狀腺結節(jié)主要臨床表現為頸部腫塊、頸部壓迫性憋悶、產生阻塞感，屬中醫(yī)學癭病之范疇。古今醫(yī)家經過臨床觀察與實踐，發(fā)現甲狀腺結節(jié)的發(fā)病機理與肝脾等有密切關系，甲狀腺結節(jié)的病因、病機雖相對復雜，但因情志異常導致肝郁脾虛、痰瘀壅結頸前而發(fā)病者，臨床尤為多見，故本文僅從肝論治研究進展進行綜述。

1 病因病機

甲狀腺結節(jié)屬中醫(yī)學癭病范疇。癭病是指由于情志內傷，飲食、水土失宜，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前所引起的、以頸前下方喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。

古書《濟生方·癭瘤論治》中說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！薄短绞セ莘健费裕骸胺虬`之初起，由人憂恚氣逆，蘊蓄所成也?！闭撌隽思谞钕俳Y節(jié)與情志關系密切，而肝主疏泄，調暢情志。《醫(yī)宗金鑒》謂足厥陰肝經：“上貫隔，布肋，散布于臟腑，循喉嚨之后，上于頏顙，連目系，上額與督脈會于顛也?！眲t闡釋了肝經循行所過之處，恰為“癭病”病位?！妒備洝ぐ`瘤門》中首次提出“婦人多有之。”女子經、孕、乳生理特點與肝經氣血密切有關，因女性特殊生理心理變化，易肝血不足，肝失疏泄致病。而素體陰虛患者，病程纏綿不易痊愈。

余江毅教授[2]認為情志不遂、煩躁易怒而導致肝郁氣滯為甲狀腺結節(jié)的始發(fā)因素。肝主疏泄，調暢氣機，肝又主藏血，若情志不遂則肝失疏泄，氣機不利，郁而化火，煉液成痰，痰氣交阻，血液運行不暢致瘀，痰氣瘀三者交阻于頸前結為癭瘤。李慧林教授[3]也認為甲狀腺結節(jié)于肝之密切關系，緣于機體內氣機升降有序及氣血津液運行、輸布正常與否，需受命于肝之疏泄功能。若情志抑郁、暴怒傷肝、肝經受邪等均可影響肝疏泄功能，引起氣滯、痰阻、濕勝、氣虛、血瘀等病理變化而病“癭病”。金舒白[4]認為情志因素對甲狀腺結節(jié)影響較大，肝為主要病位。病久肝陰灼傷，上致心火旺盛耗傷心陰，下則損傷腎水。腎水不足，不能上濟心火，下涵肝木，以治心、肝、腎三臟陰液俱損。復累及脾、胃等臟腑，出現臟腑功能失常，使痰、瘀等互結于頸部。楊慶云[5]則認為肝火傷脾為本病主要病機，病久常累及心、肝、胃。劉潔[6]認為痰邪貫穿于甲狀腺結節(jié)的始終，為本病的重要因素。痰是水液代謝障礙所形成的病理產物，同時又作為重要的致病因子導致疾病的發(fā)生，是形成甲狀腺結節(jié)的直接原因。而劉學英[7]認為除脾虛生痰外，肝火旺盛，可灼津為痰；虛火灼津，煉津為痰；肝郁氣滯，津液積聚為痰。且肝克脾，終必損及脾胃功能而內生痰濕之邪。故肝熱、肝陰虛、肝郁均可導致甲狀腺結節(jié)。

2 臨床治療

單純甲狀腺結節(jié)患者大多沒有臨床癥狀，常常通過體檢、自身觸摸或影像學檢查發(fā)現。目前，現代醫(yī)學對本病無臨床癥狀患者不采取治療僅予隨診[8]。而中醫(yī)在治療及預防上占有較大優(yōu)勢。

2.1 調情志

本病多由情志不暢所致，正所謂“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”[9]。甲狀腺結節(jié)療程較長，在治療過程中，醫(yī)者需鼓勵患者積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。保持心情舒暢不僅可以治療疾病，更對甲狀腺結節(jié)的預防大有裨益，正如《素問》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?！?/p>

2.2 針灸治療

郭效宗[10]采用針灸療法治療56例甲狀腺結節(jié)患者，局部取穴和鄰近、遠距離取穴法，配穴有疏肝解郁、通經活絡、化痰散結的作用，治療結束時總有效率89.3%。遠期療效中病情進一步好轉和鞏固占隨訪30例患者80%。郭教授認為本病起于情志不暢，臨證多見肝郁，手足厥陰上下相通，取內關以調肝郁。

2.3 中藥治療

曾潔[11]等通過扶正疏肝中藥復方（黃芪30g，白術10g，夏枯草30g，香附10g，連翹10g等）干預癭病中肝郁氣滯證，顯著改善了甲狀腺結節(jié)患者中醫(yī)臨床癥狀，減小甲狀腺結節(jié)的最大徑。曾潔等認為甲狀腺結節(jié)的病機主要在于肝失疏泄，肝氣郁結，應從肝論治，并強調扶助正氣治療甲狀腺結節(jié)的重要性，為早期干預治療甲狀腺結節(jié)提供了新的方法。

李中南[12]認出治療當病癥結合，重視肝脾，以軟堅散結為基礎。對于甲狀腺結節(jié)無明顯癥狀者辨證為肝郁氣滯，脾虛痰凝；對于甲狀腺結節(jié)伴甲亢辨證為陰虛內熱，氣滯痰凝；對于甲狀腺結伴甲減辨證為脾腎陽虛，痰凝血瘀；對于甲狀腺結節(jié)伴月經不調者辨證為肝郁氣滯，沖任失調，治療時活血行氣，軟堅散結貫徹始終。

王季良[13]認為本病病理特點以實證居多，久病致虛。治療癭瘤，古有“順氣為先”之訓，故方以柴胡、郁金疏肝理氣。另用夏枯草、浙貝、半夏、瓜蔞、青皮、陳皮化痰散結。久病痰氣郁結化火，火熱傷津而導致陰虛火旺，尤以心、肝兩臟陰虛火旺的病變最為突出，所以方中選用生地、玄參以養(yǎng)陰增液。輔以海藻、昆布、黃藥子、山慈菇化痰軟堅，消癭散結常用藥、特效藥。

汪洋[14]認為肝腎陰虛是癭病的主要病機，由六味地黃丸、半夏竹茹湯化裁為滋陰補腎化痰祛瘀方治療。方中生地與熟地同為君藥，滋補肝腎以治本，配以辛寒之丹皮以微清少陰虛火，且通利血脈，可使去虛火之時兼通藥力。在補益腎陰基礎上適當加用半夏、貝母以治標。

3 小結

綜上，甲狀腺結節(jié)的生成與肝體陰而用陽的特點密切相關。氣滯、痰凝、血瘀是其基本病理變化，肝郁不暢是其基本病機，氣虛、陰虛是發(fā)病治本，因此在甲狀腺結節(jié)的治療中，多以疏肝解郁法，配合化痰散結，活血祛瘀以治其標。同時應注意生活調攝及精神護理，保持心情舒暢，不僅有利于病情恢復，還可以預防甲狀腺結節(jié)的發(fā)生。

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