王林洋 姚興偉 王成祥

慢性阻塞性肺疾病急性加重期［1］(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎COPD的常規(guī)用藥。AECOPD主要表現(xiàn)有氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識不清等癥狀。其中，痰熱壅肺證［2］是AECOPD的常見證候，針對其辨治，筆者有些許體會，與讀者分享。

1 辨熱與痰之輕重

對于AECOPD痰熱壅肺證的治療，當以清熱化痰為主，但需分熱與痰之輕重主次而分別對待。肺熱為主者，常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽氣喘、胸痛、口渴、咽喉紅腫疼痛、小便短赤、大便秘結、舌紅苔薄黃、脈數(shù)等，其辨證要點在于發(fā)熱、咳喘氣粗，而痰不多或無，治以清肺熱為主，常用方劑有黃芩瀉白散、麻杏石甘湯等，藥物如生石膏、黃芩、桑白皮、魚腥草等。痰熱為主者，常見癥狀有咳嗽、咳痰黃稠而量多、胸悶、氣喘息粗、甚則鼻翼煽動、喉中痰鳴、或咳吐膿血腥臭痰、胸痛、發(fā)熱口渴、煩躁不安、小便短黃、大便秘結、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等，其辨證要點為咳喘、痰多黃稠，治法為清熱化痰，常用方劑有清氣化痰丸、小陷胸湯等，藥物有瓜蔞、貝母、清半夏、陳皮、竹茹、枳實等。

黃痰多是熱邪內(nèi)蘊，煎熬津液所致。與肺熱證相比，痰熱證為進一步發(fā)展的結果。對于肺系疾病的治療，因為肺體輕清，不容纖芥，治則當以暢達肺氣為要，藥物總以味薄、質輕為主，盡量避免使用苦寒凝結的藥物，如黃連、紫花地丁、板藍根、大青葉等，必須用時當以溫守的藥物予以佐制。

2 辨黃痰之虛實

痰屬病理產(chǎn)物，一般而言，黃痰多為實邪、熱邪，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“黃赤多熱”，其質多黏稠。但對于黃痰的辨證，不能見到黃痰即單純地認為是熱證、實證，尚需結合患者情況進行辨證，當從以下幾個方面進行區(qū)分。

首先，時間上的區(qū)分。若患者一天之中所咯之痰均為黃色，則熱痰無疑，若晨起黃痰，而白天色白質稀，則晨起所咯之痰為痰濁郁而化熱所致，其根本仍以濕痰、寒痰為主;其次，質地上的區(qū)分。其質黏稠也為熱邪內(nèi)蘊、煎熬津液所致，但當區(qū)分稠與黏，兩者兼具則自然為熱痰，但若患者痰雖黏但質清或質稀，此當為痰飲內(nèi)停、水氣不化所致［3］;第三，結合患者身體狀態(tài)判定。若是肌肉滿壯，筋骨隆盛，氣血充盈，咯吐黃痰自然為熱證，若其人皮薄肉軟，少氣乏力，舌淡脈弱，雖有黃痰也是虛弱之證，治療時當在清熱化痰的基礎上加用顧護中焦的藥物，以防寒傷脾胃陽氣，致病加重，即東垣所謂“脾胃虛則肺最受病”。

3 辨新感之有無

針對AECOPD，若無新感則依常法治療。兼有新感之時常因邪傷肺衛(wèi)而見皮毛之癥，如惡風寒、鼻塞流涕、身重酸痛，舌常見薄白而潤之苔，脈常見浮象，但仍需分辨為風寒、風濕、風熱、風燥等邪氣之異。治療時依《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其在皮者，汗而發(fā)之”的原則，予辛味藥物疏散外邪以治。但對于COPD，因為其疾病的特殊性，在兼有新感癥狀時，治療時尚有表里先后之異。若是單純外感或者外感引動內(nèi)傷則先予解表，若是因為內(nèi)傷疾病引起外感癥狀時則當先治里證再予解表，或者治內(nèi)傷稍佐解表也可。

4 注意通利腸腑

“肺與大腸相表里”，是治療呼吸系統(tǒng)疾病時常用的指導原則。臨床上，腸腑不暢不僅見于實證，尚有虛證者。實證者，用通利腸腑之法常有良效，但需分辨其是平素即便干還是新病起才便干。前者常法即可，后者則需稍稍減量，以大便通暢為度，藥力不可過于峻猛。在其辨證時不可僅著眼于大便不通，其要點在于或大便秘結，或雖便而不爽，舌質紅，甚則絳，苔常黃或黃膩，脈澀而有力，吳鞠通的宣白承氣湯即是此法應用的典范。對于虛證之腸腑不暢，此時患者多存在便而不爽之感，常表現(xiàn)為排便費力，但便質不硬，腹?jié)M但不堅不痛，舌苔雖黃但舌質淡，脈象多軟弱無力，其辨證要點在于便而不爽、舌質淡、脈軟弱無力，用藥時以溫養(yǎng)為主，以通暢腸腑的藥物為佐即可。

5 扶正的應用

COPD的發(fā)病年齡決定了多數(shù)患者存在正氣不足的情況，在急性加重期也是如此，因此扶助正氣藥物的適當應用對于AECOPD的迅速緩解有著重要的作用。在此時多為虛實夾雜之證，常以痰熱內(nèi)阻為標、正氣不足為本，雖急則治標，但若是一味攻邪，往往也會出現(xiàn)正氣不支的情況，長久則使疾病纏綿難愈，反復發(fā)作。治療當在攻邪的同時扶助正氣，俾使正氣充足則邪氣更易退。此處有三點當辨:首先，明確扶正與祛邪之主次。在急性加重期，總以祛邪為要，初期加大清解藥物的力量，以使邪氣迅速潰散，但當以不傷正氣為前提。此時加用扶正藥物即是為保證祛邪藥物之藥效而用。其次，扶正藥物的選用。因脾胃為后天之本，氣血生化之源，因此扶正藥物在選用時，當顧及當前病情主要矛盾，以平性或稍涼性藥物為用，并適當佐以溫養(yǎng)中焦的藥物，常用如仙鶴草、太子參、炒白術、炙甘草等。第三，扶正藥物劑量的選擇。此宜根據(jù)患者身體狀態(tài)而定，若正氣虛甚，則祛邪藥物當小制其劑，并適當加大扶正力量，以使藥力緩緩發(fā)揮而正氣得養(yǎng);若正邪相當，則攻補兼施之力量相當;若正氣充足，則清解藥物在急性期放量而用，扶正藥物可暫緩或小量用之，療效也如桴鼓。總以攻邪不傷正、扶正不助邪為原則。在前期完成的十一五國家科技支撐計劃課題［4］中扶正解毒化瘀顆粒的組方原理即是基于老年肺炎正氣虧虛、毒瘀內(nèi)結的核心病機來立論，最終在提高治愈率、改善臨床癥狀、降低病死率等方面發(fā)揮顯著作用，也為扶正藥物的使用做了臨床驗證。

6 病案舉例

患者，女，60歲。2014年9月10日初診。患者既往COPD病史5年，不規(guī)律使用噻托溴銨粉吸入劑(商品名:思力華)及硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑(商品名:萬托林)控制，癥狀控制可，每日晨起少許白黏痰，每易于因受涼出現(xiàn)疾病加重。此次10天前患者因吹空調受涼導致咳嗽加重，咳吐黃痰，質黏難出，不發(fā)熱，曾服復方鮮竹瀝液及金蓮清熱膠囊等中成藥及鹽酸莫西沙星片(商品名:拜復樂)而療效欠佳，今為求進一步診療?？滔?咳嗽，白天明顯，痰黃黏難出，量多，時可聞及喉間哮鳴，稍有胸悶，無明顯喘息氣短，口干，無明顯口苦，無雙下肢水腫，發(fā)病以來納差，精神差，面色萎黃，懶言不欲動，二便可。舌暗紅苔薄黃少津，脈偏數(shù)微浮，無力，尺部為甚。輔助檢查:血常規(guī)未見明顯異常，胸片檢查提示右肺中葉片狀影。其人瘦長，平素脾氣急燥，不耐寒熱，時易腹瀉?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷:慢性阻塞性肺疾病急性加重。中醫(yī)診斷:肺脹(痰熱壅肺，脾胃不足)。治療以清熱化痰為主，兼以顧護中焦。處方:蜜麻黃10 g、炒杏仁10 g、生石膏30 g、炙甘草12 g、橘紅10 g、黃芩10 g、魚腥草30 g、浙貝母 10 g、仙鶴草 30 g、太子參 15 g、生姜 10 g、大棗 10 g、百合25 g、當歸 10 g，7 付，免煎。

2014年9月17日二診:患者咳嗽減輕，黃痰較前易出，精神狀態(tài)及食欲有好轉，舌質如前，苔仍薄黃而干，脈無力好轉，已不浮。前法既效，續(xù)予如前，減蜜麻黃劑量至6 g，減去生姜、大棗，加炒白術10 g、麥冬15 g。7付，免煎。

2014年9月24日三診:服藥后諸癥改善，僅留晨起咳嗽，痰色轉白，質地轉稀，量減少，精神狀態(tài)明顯見好，且平素腹瀉癥狀近2周來未再出現(xiàn)。上方加當歸至12 g，余藥不變，14付，免煎。囑服藥后復查胸片。

2014年10月8日四診:患者已無明顯咳嗽、咳痰，近來精神狀態(tài)佳，查胸片示:與前片相比，右肺中葉片狀影大部分吸收。囑患者平時加強鍛煉，減少進食辛辣厚膩之物。

按 患者平素體弱，既往長期咳嗽咯痰病史，此次因受涼加重，出現(xiàn)黃痰，且量多質黏難出，存在痰熱壅肺的情況，伴有腸胃不足，為虛實夾雜之證，因此治療時攻補兼施，在清熱化痰的基礎上加用扶助正氣的藥物，且考慮其正氣不足，便小制其劑。此患者是以痰熱為主，故方中在麻杏石甘湯清肺熱的基礎上，加黃芩、魚腥草、橘紅、浙貝母清化痰熱，因其中焦不足，加仙鶴草、太子參、生姜、大棗以益氣補虛，固守中焦，以防熱邪內(nèi)陷，百合養(yǎng)陰以防熱邪進一步耗傷津液，當歸一者“止咳逆上氣”，二者養(yǎng)血行血。其中仙鶴草、太子參為筆者團隊在臨床之常用藥物，具有扶正不助邪之妙用，即使有熱邪內(nèi)蘊也可加減應用。二診時患者痰熱減，表證消退，故減小麻黃劑量至6 g，并減去生姜、大棗，加炒白術以健脾胃長肌肉，加麥冬以加強養(yǎng)肺陰之力。三診時患者諸癥均見好，且腹瀉癥狀未再發(fā)作，故原方基礎上加大當歸劑量以養(yǎng)血。四診時復查胸片明顯好轉，故囑患者加強鍛煉。對于其平素調養(yǎng)，當以加強脾胃功能為要，如每日健走、規(guī)律作息、少進辛辣厚膩，注意時時護養(yǎng)腸胃，因“手太陰肺起于中焦，還循胃口，下絡大腸”，只有脾土強健，才能使肺金不易受邪。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)［J］．中華結核和呼吸雜志，2013，36(4):255-264．

［2］ 呂佳蒼，王智瑜，王天芳，等．774例慢性阻塞性肺疾病患者常見的中醫(yī)證候類型及其舌象分布特點［J］．云南中醫(yī)學院學報，2009，32(1):20-25．

［3］ 焦揚，王玉光．疑難病證治心悟—周平安臨床經(jīng)驗輯要［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:119-120．

［4］ 李猛，王成祥，徐紅日，等．正氣虧虛、毒瘀互結是老年性肺炎的基本病機［J］．中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23(4):353-354．