于川 申斌 許世聞 王迎偉

·臨床報道·

不同留針時間對針刺治療中風后痙攣癱瘓的療效觀察

于川 申斌 許世聞 王迎偉

目的 觀察不同留針時間對針刺治療中風后痙攣癱瘓的療效影響。方法 將150例患者隨機分配至留針0分鐘組、留針30分鐘組和留針60分鐘組,每組各50例。三組針刺方案均選用金針王樂亭“中風十三治”之“手足十二針法”,每天針刺1次,每周治療五次,共治療20次。并分別于治療前、治療4周后,采用改良Ashworth痙攣量表(modified ashworth scale,MAS)、Fugl-Meyer運動功能評分(fugl-meyer assessment scale,FAS)、腦卒中專門化生活質量量表(stroke-specific quality of life,SS-QOL)進行評定。結果 治療后三組FAS、SS-QOL評分較治療前均有所改善(P＜0.05),三組MAS、FAS組間均有差異(P＜0.05),SS-QOL組間均無差異(P＞0.05),留針0分鐘組MAS評分優(yōu)于留針30分鐘、60分鐘,留針0分鐘組與留針30分鐘組FAS評分優(yōu)于留針60分鐘組。結論 留針0分鐘及30分鐘對中風后肌張力及運動功能改善程度較留針60分鐘佳,可以為臨床治療提供參考。

留針時間; 針刺; 中風; 痙攣癱瘓

隨著醫(yī)療水平的提高,中風病患者的生存率明顯提高,但中風病的高致殘率,特別是肢體運動功能障礙給患者的生存能力和生活質量造成的不利影響日益突出。據(jù)Brunstrom偏癱六階段理論,中風病患者在聯(lián)合反應階段(Ⅱ期)開始出現(xiàn)肌張力增高,Ⅲ期后肌痙攣逐漸加重[1],進入Ⅳ期痙攣減弱,可出現(xiàn)部分分離運動,故在Ⅱ～Ⅲ期的治療應以緩解痙攣、協(xié)調肌肉運動,促進分離運動及正常運動的出現(xiàn)為目的[2]。筆者觀察不同留針時間對中風后痙攣癱瘓初期的療效影響,現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

所有病例均為2013年3月至2015年3月在北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科治療的中風病患者,遵循北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會的規(guī)定,對患者的治療及風險進行如實告知患者及家屬,所有納入患者均簽署知情同意書,倫理審批表編號:20131224-1。按照隨機化臨床試驗原則分組。把150例樣本含量輸入SAS統(tǒng)計軟件得出順序號,按1∶1∶1的比例隨機分為3組,即留針0分鐘組、留針30分鐘組、留針60分鐘組,每組各50例,制作隨機卡片,放入信封密封進行隨機方案隱藏。進入試驗的合格病例,由專人負責,依據(jù)先后次序,按信封上的序號拆開信封,依照隨機卡片上的提示進行分組。

脫落病例:留針60分鐘組2例、留針30分鐘組1例,1例由于時間不允許,2例因距離太遠放棄治療,3例均無病情加重及不良反應發(fā)生。列入統(tǒng)計147例。經統(tǒng)計學分析,三組患者一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組編寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》制定的標準[3],并經顱腦CT或MRI證實為腦梗死或腦出血患者。

1.3 納入排除標準

1.3.1 納入標準 (1)符合診斷標準者;(2)年齡30～80歲者;(3)病程2周至6個月者;(4)肢體運動功能障礙為首次出現(xiàn);(5)生命體征穩(wěn)定,神志清楚,可配合查體及治療者;(6)用改良的 Ashworth量表(modified ashworch scale, MAS)[4]評定,癱瘓肢體肌張力≥Ⅰ級;(7)Brunstrom分期Ⅱ～Ⅲ期;(8)簽署知情同意書者。

1.3.2 排除標準 (1)年齡在30歲以下,80歲以上者;(2)多次患腦卒中(＞1次),遺留有肢體功能障礙及肌張力異常;(3)因失語、癡呆、聽理解障礙,導致溝通障礙者;(4)其他原因引起的肌張力障礙者;(5)已接受其他相關治療,可能影響本次研究療效觀察者。

1.3.3 中止剔除標準 (1)未按規(guī)定治療,依從性差者; (2)治療過程中發(fā)生意外事件而提前終止治療者;(3)因其他原因自行退出者。

1.4 治療方法

針刺取穴方案:參照北京市科技計劃項目—首都十大危險疾病科技成果推廣項目——腦血管病恢復期針灸治療規(guī)范與路徑的推廣應用中的治療方案執(zhí)行,選用金針王樂亭“中風十三治”之“手足十二針法”。取穴:曲池、合谷、內關、足三里、陽陵泉、三陰交。操作方法:患者仰臥位,穴位皮膚常規(guī)消毒后,采用中研太和牌規(guī)格為0.30 mm×50 mm的一次性針灸針(針具:中研太和牌0.30×(25～50)mm不銹鋼毫針,北京中研太和醫(yī)療器械有限公司,生產批號:241326),均采用直刺,每穴均行平補平瀉的提插捻轉手法,以得氣為度。每日針刺一次,每周治療五次,四周為一療程。

表1 一般資料比較

留針30分鐘組,針刺得氣后,留針30分鐘;留針0分鐘組,針刺得氣后,不留針即刻起針;留針60分鐘組,針刺得氣后,留針60分鐘。

1.5 觀察指標

1.5.1 采用MAS評價肢體痙攣程度[4](1)0級:肌張力無增加;(2)1級:肌張力輕度增加,受累部分被動屈伸時,關節(jié)活動范圍(range ofmotion,ROM)之末時呈現(xiàn)最小阻力或突然出現(xiàn)的卡住和放松;(3)1+級:肌張力輕度增加,在ROM后50%范圍內出現(xiàn)突然卡住,然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)最小阻力;(4)2級:肌張力較明顯增加,通過ROM的大部分時,肌張力均明顯增加,但受累部分能容易的移動;(5)3級:肌張力嚴重增高,被動運動困難;(6)4級:強直,受累部分被動屈伸時呈強直狀態(tài)而不能動。

1.5.2 采用簡化Fugl-Meyer運動功能量表[5]評定肢體運動功能 分別從腱反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴有協(xié)同運動的活動、脫離協(xié)同運動的活動、腕穩(wěn)定性和手指運動等10個方面能進行評估,最高分100分,最低分0分,分數(shù)越高代表運動功能越好。

1.5.3 采用腦卒中專門化生活質量量表[6]評價患者日常生活質量。

1.5.4 采用Burnstorm偏癱六階段分期表[7]評價Brunstrom分期 1期遲緩性癱瘓,無肌肉活動;2期出現(xiàn)輕微隨意運動、聯(lián)合反應和協(xié)同運動;3期痙攣達頂峰,可隨意地發(fā)起協(xié)同運動;4期開始脫離協(xié)同運動模式,出現(xiàn)部分分離運動;5期分離運動基本正常;6期協(xié)調運動更加充分。

1.5.5 觀察時點 兩組患者均于治療前、治療后4周進行評價。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,三組治療前后比較采用配對t檢驗,組間比較用單因素方差分析;計數(shù)資料用率或構成比表示,采用多個獨立樣本的χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同留針時間治療前后MAS評分比較

表2結果顯示,治療前三組MAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性;治療后留針0分鐘組MAS評分與治療前相比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),留針30分鐘、60分鐘組MAS評分與治療前相比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),三組組間均值比較有統(tǒng)計學意義(P＜0. 01),即不同留針時間對MAS評分有影響,由SNK檢驗可知,留針30分鐘組與留針60分鐘組無明顯差異(P＞0.05),與留針0分鐘組有顯著差異。見表2。

表2 不同留針時間組治療前后改良Ashworth評分比較(±s,分)

表2 不同留針時間組治療前后改良Ashworth評分比較(±s,分)

注:與同組治療前相比,aP＜0.05;治療后與留針0分鐘組比較,bP＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后留針0分鐘組 50 1.7±0.5 1.3±0.4a留針30分鐘組 49 1.6±0.7 1.5±0.5b留針60分鐘組 48 1.7±0.9 1.6±0.7b

2.2 不同留針時間治療前后FAS評分比較

表3結果顯示,治療前三組Fugl-Meyer運動功能評分(Fugl-Meyer assessment scale,FAS)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性;治療后三組評分與各自治療前相比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),三組組間均值比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),即不同留針時間對FAS評分有影響,由SNK檢驗可知,留針0分鐘組與留針30分鐘組無明顯差異(P＞0.05),與留針60分鐘組有顯著差異。見表3。

表3 不同留針時間組患者FAS評分比較(±s,分)

表3 不同留針時間組患者FAS評分比較(±s,分)

注:與同組治療前相比,aP＜0.05;治療后與留針60分鐘組比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后留針0分鐘組 30 46.5±14.7 58.3±14.9ab留針30分鐘組 30 44.2±13.7 58.5±15.1ab留針60分鐘組 29 44.6±17.6 50.4±14.2a

2.3 不同留針時間治療患者前后SS-QOL評分比較

表4結果顯示,治療前三組腦卒中專門化生活質量量表(stroke-specific quality of life,SS-QOL)評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性;治療后三組評分與各自治療前相比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),三組組間均值比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),即不同留針時間對SS-QOL評分無影響。見表4。

表4 不同留針時間組患者SS-QOL評分比較(±s,分)

表4 不同留針時間組患者SS-QOL評分比較(±s,分)

注:與同組治療前相比,aP＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后留針0分鐘組 50 146.4±26.7 163.9±24.1a留針30分鐘組 49 145.9±30.2 168.2±29.7a留針60分鐘組 48 141.3±32.9 156.8±34.9a

2.4 安全性評價

在治療過程中,三組均無暈針、穴位局部感染、皮下血腫等不良事件發(fā)生。

3 討論

針刺療效與留針時間密切相關,留針時間是針刺刺激量的重要參數(shù),也是針刺治療的重要環(huán)節(jié)。有學者統(tǒng)計《靈樞》中有關于留針的記載有30余處[8],其特點為:(1)留針時間一般較短,氣至之后應即刻出針,如《靈樞·九針十二原》:“刺之而氣不至,無問其數(shù);刺之而氣至,乃去之,勿復針?！?2)留針時間多以呼吸為標準,如《靈樞·經水》:“足陽明,深刺六分,留十呼。足太陽,深五分,留七呼。手之陰陽,其受氣之道近,其氣之來疾,其刺深者皆無過二分,其留皆無過一呼。”按常人每分鐘呼吸16～20次,每呼吸1次約3～4秒,1呼約1～2秒左右。

現(xiàn)代留針時間長短不一,針灸名家承淡安在使針刺起興奮作用時刺激量輕,且不留針;在使針刺起抑制和誘導作用時刺激量大且留針[9]。全國規(guī)化教材《刺法灸法學》[10]:“針刺得氣后留針與否以及留針時間久暫,應視患者體質、病情、腧穴位置等而定。如一般病癥只要針下得氣并施以適當補瀉手法后,即可出針,或留置10～20分鐘。但對一些特殊病癥,如慢性、頑固性、痙攣性疾病,可適當延長留針時間。”關于留針與否,留針時間的長短問題,教科書中也沒有明確的標準,因此深入研究針刺的時效關系,尋找最佳留針時間,以提高療效,具有極其重要的意義。

本研究團隊認為留針時間受到疾病的種類、病情輕重急緩、病程長短、患者體質強弱、針刺部位以及所采用的針刺方法等因素影響。臨床應以得氣為準,留針與否應有其依據(jù)和目的,若不應留針而留針或留針宜短卻久留針,不僅無益反有害,如《靈樞·九針十二原》:“刺之害中而不去,則精泄,害中而去,則致氣?！?/p>

有學者認為中風病早期快速針刺不留針,能明顯減輕癱瘓肢體和語言不清[11],當代針灸學者石學敏在使用醒腦開竅針刺法治療中風時,使用快針術(快速針刺不留針)亦獲得顯著療效。孫國杰[12]提出對慢性、頑固性疾病,可適當延長留針時間。何揚子等[13]查閱針刺治療中風的文獻共40篇,經統(tǒng)計:針刺時間≤20分鐘16篇,21～30分鐘16篇, 31～60分鐘4篇,＞60分鐘5篇(均為頭針)?？梢婓w針留針時間在0～60分鐘范圍內。故本研究選用的留針時間為與文獻報道的體針最短留針時間0分鐘,最長留針時間60分鐘以及臨床最長使用的30分鐘組進行對照觀察。

本研究所得結果顯示:在中風病BrunstromⅡ～Ⅲ期,經四周針刺治療后,留針0分鐘組與留針30分鐘組、留針60分鐘組三組FAS、SS-QOL評分與治療前相比較差異均有統(tǒng)計學意義,組間比較留針0分鐘組MAS評分改善程度優(yōu)于留針30分鐘、60分鐘,留針0分鐘組與留針30分鐘組FAS評分改善程度優(yōu)于留針60分鐘組。為針刺治療失眠的留針時間提供了參考依據(jù),但本研究僅分組留針0分鐘、30分鐘、60分鐘,將來可以擴大留針時間的分組范圍,對針刺治療量效關系、時效關系進一步研究,以進一步確切地指導臨床。

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R541.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.10.034

2015-06-21)

(本文編輯:蒲曉田)

2013北京市中醫(yī)藥科技項目青年項目(QN2013-24)

101200 北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科

于川(1982-),女,碩士,主治醫(yī)師。研究方向:針灸學。E-mail:yuchuan106@126.com