李井泉，梁杰雄

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 普外科，北京 100029)

·論 著·

不同類型胃轉流術治療2型糖尿病的臨床研究

李井泉，梁杰雄

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 普外科，北京 100029)

目的:研究不同類型胃轉流術(GBP)對2型糖尿病的治療效果。方法:將符合條件的2型糖尿病患者隨機分為胃空腸襻式吻合轉流術組和胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術組，以血糖和糖化血紅蛋白的變化、手術并發(fā)癥以及手術時間作為觀察指標。結果：兩組血糖和糖化血紅蛋白在術后6個月均下降，且在12個月后保持穩(wěn)定，胃空腸襻式吻合轉流術組和胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術組的完全緩解率分別為88.7%和86.4%；與胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術相比，胃空腸襻式吻合轉流術具有手術操作方便、并發(fā)癥少以及手術時間短的優(yōu)點。結論：胃空腸襻式吻合轉流術對2型糖尿病治療有效，這種術式安全、簡便，可以在臨床上推廣應用。

胃轉流術；2型糖尿病；療效；手術時間；并發(fā)癥

胃轉流術(gastric bypass， GBP)是治療肥胖合并2型糖尿病患者的理想選擇，胃轉流術將胃和小腸的連接方式發(fā)生改變，在控制體重的同時能夠控制血糖[1]。研究認為，胃轉流術后腸道肽類激素的變化在改善葡萄糖代謝方面可能發(fā)揮著重要的作用[2]。目前，胃轉流術主要采用胃空腸Roux-en-Y吻合術，胃空腸襻式吻合術也可以使食物的運行方式發(fā)生改變，理論上這種術式也可能對影響血糖代謝的內分泌激素產生作用。本研究比較了胃空腸襻式吻合轉流術和胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術對2型糖尿病的治療效果，為臨床上采用合理的術式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組患者均簽署知情同意書。將符合條件的2型糖尿病患者分為兩組:胃空腸襻式吻合轉流術組(n=57)和胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術組(n=59)。入組標準:符合WHO有關2型糖尿病診斷標準[空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol·L-1和(或)餐后血糖(hPG)≥11.1 mmol·L-1)，體重指數(BMI)≥28 kg·m-2，年齡≤65歲，無嚴重的糖尿病并發(fā)癥。排除標準:有外科手術禁忌者，BMI<25 kg·m-2；空腹胰島素(FINS)水平低于正常1/3者為絕對禁忌證。

所有患者均接受胰島素和(或)口服藥物治療。胃空腸襻式吻合轉流術組中有39例患者接受胰島素治療，12例接受口服藥物治療，6例同時接受胰島素和口服藥物治療；13例患者同時合并糖尿病并發(fā)癥，其中8例合并高血壓，2例合并糖尿病皮膚病變，3例同時合并高血壓和周圍神經病變。胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術組中43例患者接受胰島素治療，10例接受口服藥物治療，6例同時接受胰島素和口服藥物治療；14例患者同時合并糖尿病并發(fā)癥，其中9例合并高血壓，3例合并糖尿病皮膚病變，1例合并周圍神經病變，1例同時合并高血壓和糖尿病皮膚病變。兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 胃轉流方法

麻醉后取上腹部正中切口， 逐層進腹后游離胃小彎及胃大彎。

胃空腸襻式吻合轉流術組于賁門下方 4 cm 處將胃壁橫行閉合，使胃底與胃體相分隔；提起空腸，采用管式吻合器與近端胃小囊行端側吻合，輸入和輸出空腸段行側側吻合。胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術組，胃閉合方式同上；近端胃小囊與空腸行Roux-en-Y吻合術。兩組均行胃閉合而不離斷，殘胃容量為150～200 ml，轉流腸襻的長度取決于胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，術后處理同常規(guī)胃腸道手術。

1.3 觀察指標

術前測量身高及體重并計算BMI；術前實驗室檢測FPG、餐后2小時血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)以及FINS；計算HOMA-IR[HOMA-IR=FPG(mmol·L-1)×FINS(mIU·L-1)/22.5]；術后1、 3、 6、 9、 12、15和18個月測定血糖和HbA1c。

1.4 評價方法

手術治療2型糖尿病臨床結局評判標準按《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》[3]進行。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組術后血糖及HbA1c水平的變化

胃空腸襻式吻合轉流術組，術前FPG為(9.8±1.5，7.6～12.3) mmol·L-1，2hPG為(18.5±2.2，13.6～21.8) mmol·L-1， HbA1c為(8.7±0.2，7.6～10.8)%；胃空腸Roux-en-Y轉流術組術前FPG為(9.6±1.5,8.3～11.6) mmol·L-1， 2hPG為(16.6±2.5,14.3～20.2) mmol·L-1，HbA1c為(8.4±0.1,7.2～10.6)%。

兩組患者術后6個月FPG、2hPG以及HbA1c均下降，且在12個月后保持穩(wěn)定(圖1、2、3)。兩組臨床結局見表2。

2.2 兩組術后糖尿病并發(fā)癥轉歸情況

胃空腸襻式吻合轉流術組中，術前8例高血壓患者有5例術后血壓恢復正常，另3例無明顯變化；2例合并糖尿病皮膚病變患者中1例癥狀改善，另1例無明顯變化；3例術前同時合并高血壓和周圍神經病變患者中1例癥狀緩解，2例無明顯變化。胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術組中，術前9例高血壓患者有5例術后血壓恢復正常；3例合并糖尿病皮膚病變患者中2例癥狀改善，1例無明顯變化；1例術前合并周圍神經病變者、1例同時合并高血壓和糖尿病皮膚病變者術后無明顯變化。見表2。

圖1 兩組術后FPG的變化

圖2 兩組術后2 hPG的變化

圖3 兩組術后HbA1c的變化

2.3 兩組手術并發(fā)癥和手術時間

胃空腸襻式吻合轉流術組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術組。胃空腸襻式吻合轉流術組有2例術后發(fā)生胃輕癱，1例術后發(fā)生粘連性腸梗阻，經保守治療后均緩解；胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術組有3例患者發(fā)生胃輕癱，3例患者術后發(fā)生粘連性腸梗阻，2例患者發(fā)生吻合口出血，經保守治療后均緩解。雖然無統(tǒng)計學差異，但胃空腸襻式吻合轉流術組平均手術時間小于胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術組。見表3。

表2 兩組臨床結局和并發(fā)癥轉歸情況 例

注:括號內為百分比

3 討 論

腸道在葡萄糖代謝方面發(fā)揮著巨大的作用[4]，從胚胎發(fā)育上看，小腸與胰腺均來自于胚胎的內胚層，因此小腸和胰腺極可能具有相似的內分泌功能[5]。已有研究發(fā)現:上消化道的K細胞分泌的葡萄糖依賴性胰島素釋放肽(GIP) 和下消化道的L細胞分泌的胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)是2種重要的調節(jié)葡萄糖代

表3 兩組手術并發(fā)癥和手術時間比較

注:括號內為百分比

謝的腸道肽類激素[6]；胃轉流術后早期2型糖尿病患者GIP和GLP-1的分泌水平以及對胰島素分泌的促進作用都有顯著提高[2]，且保持一定的穩(wěn)定性和持久性[7]；胃轉流術后GIP和GLP-1分泌水平發(fā)生的變化早于體重發(fā)生的變化[2]。還有研究顯示，盡管手術和節(jié)食都能夠使空腹血糖以及胰島素水平下降，但胃轉流術后患者在體重發(fā)生變化之前餐后血糖就已經發(fā)生了變化，因此推測至少在部分患者中，因手術本身所引起的熱量攝入減少、體重減輕對2型糖尿病的治療作用處于次要地位[8]，而術后刺激胰島素分泌的主要因素可能與早期食物對空腸的刺激引起GIP的分泌，或因食物運行后直接刺激回腸的L細胞分泌GLP-1有關[9]。

有文獻報道，不同類型的胃轉流術對2型糖尿病治療的有效率為79.7%～95.1%，這些術式包括胰膽分流術(Biliopancreatic diversion)、胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術 (Roux-en-Y GBP)以及胃成形術(Gastroplasty) 等[1]。胃轉流術改變了胃與小腸的連接方式，由此改變了食物消化的運行路線。這種術式治療2型糖尿病的確切原理還不十分清楚，但可以肯定的是，術后腸促胰島素/抑制激素等內分泌因素的變化是血糖能夠得到控制的根本原因[10]。本研究結果顯示，胃空腸襻式吻合轉流術與胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術對2型糖尿病的治療效果相同(治愈率分別為88.7% 和86.4%)，因此，胃空腸襻式吻合轉流術與其他轉流術式一樣能夠對影響血糖代謝的內分泌激素產生影響，從而對2型糖尿病起到治療的作用。

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，其發(fā)病率高，發(fā)生隱匿，并發(fā)癥多，致殘致死率高[11]。胃轉流術最初主要用于肥胖患者的減肥治療，研究發(fā)現，肥胖患者術后在體重減輕之前，一些因肥胖引起的伴發(fā)疾病即可緩解甚至治愈，如糖尿病、高血壓和高脂血癥等[12]，因此，有學者認為胃轉流術不僅僅是一種減重手術，而是一種代謝性手術[13]。本研究結果顯示，胃轉流術后隨著血糖的控制，糖尿病并發(fā)癥也得到了改善，在胃空腸襻式吻合轉流術組和胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術組糖尿病并發(fā)癥的改善率分別達到了53.8% 和50.0%。本研究結果顯示，胃空腸襻式吻合轉流術并發(fā)癥的發(fā)生率低于胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術(5.7%vs13.6%)，胃空腸襻式吻合轉流術的手術時間短于胃空腸Roux-en-Y吻合轉流術 [(2.1±0.2)hvs(2.6±0.1)h]，這現可能與胃空腸襻式吻合轉流術較胃空腸Roux-en-Y吻合術操作簡單、對腹腔臟器的損傷較小有關。

本研究結果顯示，兩種不同類型的胃轉流術對2型糖尿病有相同的治療效果，胃空腸襻式吻合轉流術具有操作簡單、并發(fā)癥少、手術時間較短的優(yōu)點，值得在臨床上推廣應用。

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Clinical study of different gastric bypass in type 2 diabetes

LI Jing-quan，LIANG Jie-xiong

(DepartmentofGeneralSurgery，BeijingAnzhenHospital，CapitalUniversityofMedicalSciences，Beijing100029,China)

Objective: To evaluate the effectiveness of different types of gastric bypass(GBP) in treatment of type 2 diabetes. Methods: Patients with type 2 diabetes were randomly divided into two groups and treated with gastrojejunal loop anastomosis bypass or gastrojejunal Roux-en-Y anastomosis bypass. Blood glucose and glycated hemoglobin alterations， operation complications and operation time were observed. Results: Blood glucose and glycated hemoglobin were decreased at 6 month and were stable at 12 month after the operation in both groups. The complete response rate was 88.7% in gastrojejunal loop anastomosis bypass group and 86.4% in gastrojejunal Roux-en-Y anastomosis bypass group. Gastrojejunal loop anastomosis bypass had the advantages of easier implementation， fewer operation complications and shorter operation time compared with gastrojejunal Roux-en-Y anastomosis bypass. Conclusion: Gastrojejunal loop anastomosis bypass is effective in treatment of type 2 diabetes. It is safe and easier to implement， the method is worthy of clinical popularization.

gastric bypass; type 2 diabetes; effectiveness; operation time; complication

2015-02-28

2015-03-11

李井泉(1969-)，男，山西朔州人，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師。E-mail:lijingquan2008@163.com

李井泉 E-mail:lijingquan2008@163.com

李井泉，梁杰雄.不同類型胃轉流術治療2型糖尿病的臨床研究[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2015，34(3)：407-410.

R656.61

A

1671-6264(2015)03-0407-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.019