西北婦女兒童醫(yī)院乳腺外科 (西安710061)

雷 瑩 李 今 杜紅雁

·臨床病理·

妊娠哺乳期乳頭血性溢液68例臨床及病理分析

西北婦女兒童醫(yī)院乳腺外科 (西安710061)

雷 瑩 李 今 杜紅雁

目的： 探討妊娠哺乳期乳頭血性溢液臨床及病理特點(diǎn)。方法：妊娠哺乳期乳頭血性溢液患者68例，3例行病變導(dǎo)管區(qū)段切除術(shù)并治愈；65例未進(jìn)行干預(yù)自愈，乳頭血性溢液持續(xù)1～4d后消失，隨訪(fǎng)6～12m未再出現(xiàn)。結(jié)果：妊娠哺乳期乳頭血性溢液患者中，60.3%(41/68)者為妊娠期患者，溢液持續(xù)2～4d，39.7%(24/68)者為哺乳期患者，溢液持續(xù)1～3d；單乳溢液體占70.6%(48/68)，溢液性質(zhì)以鮮血性者為主，占83.1%(55/68)；細(xì)胞涂片證實(shí)良性病變率為100%(68/68)，其中51.5%(35/68)者可見(jiàn)大量的紅細(xì)胞，33.8%(23/68)者泡沫樣組織細(xì)胞胞質(zhì)中見(jiàn)含鐵血黃素顆粒，4.4%(3/68)者可見(jiàn)導(dǎo)管上皮細(xì)胞；28例患者接受乳管內(nèi)視鏡檢查，其中89.3%(25/68)者乳管內(nèi)視鏡下表現(xiàn)為管壁光滑，4.4%(3/68)者為導(dǎo)管內(nèi)占位病變，行導(dǎo)管區(qū)段切除術(shù)后痊愈，95.6%(65/68)者均未進(jìn)治療。結(jié)論： 妊娠哺乳期乳頭血性溢液為一過(guò)性癥狀，多為良性病變，溢液涂片和乳管內(nèi)視鏡檢可明確診斷。

病理性乳頭溢液(Pathologic nipple discharge)多發(fā)生于非妊娠期和非哺乳期，主要為血性或漿液性，其中血性溢液(Bloody nipple discharge)多為乳管內(nèi)乳頭狀瘤引起，約4%～31%為乳腺癌所致，尤其是乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌[1]。但是，目前針對(duì)于血性乳頭溢液的研究多限于非妊娠期、非哺乳期女性患者或嬰幼兒，而對(duì)處于妊娠哺乳期患者血性乳頭溢液性質(zhì)的研究較少，多限于個(gè)案分析，且無(wú)明確結(jié)論及診療標(biāo)準(zhǔn)[2]。為了解女性患者血性乳頭溢液的臨床特點(diǎn)及治療方法，我們對(duì)2008年9月至2012年12月間68例妊娠哺乳期血性乳頭溢液患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為妊娠哺乳期患者血性乳頭溢液性質(zhì)患者的臨床診治提供客觀(guān)證據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 本組妊娠哺乳期乳頭血性溢液患者68例，年齡24～35歲，平均28.7±7.3歲，中位年齡29歲；其中妊娠期44例，孕16～34周，平均孕周30±5.8周，中位孕周29周；哺乳期24例，為產(chǎn)后2～48d，平均31±11.2d，中位時(shí)間33d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠哺乳期婦女；②血性乳頭溢液患者；③選擇月份內(nèi)患者已接受或正在接受相關(guān)治療或檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非哺乳妊娠期女性；②有乳房按摩史，乳房手術(shù)史或乳腺組織外傷、乳頭皸裂，局部乳房紅腫熱痛或哺乳期乳腺炎；③使用鎮(zhèn)靜藥物、激素類(lèi)藥物；④雙乳觸及腫物，B超檢查雙乳無(wú)明顯腫物形成；⑤既往有乳頭溢液史；⑥放棄進(jìn)一步治療或檢查。

2 診斷方法 所有納入患者均常規(guī)性超聲檢查，乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片病理學(xué)檢查以確定診斷，并建議行乳管內(nèi)視鏡檢查。

3 治療方法 妊娠期接受乳管內(nèi)視鏡檢查的24例患者中，3例因診斷為導(dǎo)管內(nèi)占位病變，于產(chǎn)后2個(gè)月后行病變導(dǎo)管區(qū)段切除術(shù)，術(shù)后病理確診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，術(shù)后半年隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)；其余65例患者均未進(jìn)行藥物治療及其他治療。

4 隨訪(fǎng)方式 以門(mén)診復(fù)查為主，未復(fù)查患者采用電話(huà)隨訪(fǎng)方式進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～30個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為13個(gè)月，失訪(fǎng)率0.0%。

結(jié) 果

68例患者中，平均哺乳時(shí)間為4個(gè)月，其中41例為妊娠期患者，血性溢液持續(xù)2～4d后消失，24例哺乳期患者，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)1～3d后血性溢液消失，停止哺乳后無(wú)復(fù)發(fā)。

1 臨床特點(diǎn) 臨床癥狀以單乳溢液體48例，占70.6%(48/68);雙乳多孔溢液20例，占29.4%(20/68)，見(jiàn)表1。

表1 68例患者的臨床癥狀

2 細(xì)胞涂片病理結(jié)果 細(xì)胞涂片病理證實(shí)100%(68/68)患者均為良性病變，均可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞和泡沫細(xì)胞，其中51.5%(35/68)可見(jiàn)大量的紅細(xì)胞，33.8%(23/68)泡沫樣組織細(xì)胞胞質(zhì)中見(jiàn)含鐵血黃素顆粒，4.4%(3/68)可見(jiàn)導(dǎo)管上皮細(xì)胞，以小球形細(xì)胞團(tuán)為表現(xiàn)形式，不排除導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，見(jiàn)表2。

3 乳管內(nèi)視鏡檢查結(jié)果 28例患者接受乳管內(nèi)視鏡檢查，其中4例為哺乳期，24例為妊娠期；15例呈鮮血性，13例為暗血性溢液；21例妊娠期及4例哺乳期者乳管內(nèi)視鏡下表現(xiàn)為管壁光滑，局部毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯，提示乳腺導(dǎo)管單純擴(kuò)張，3例妊娠期患者乳管內(nèi)視鏡檢查提示導(dǎo)管內(nèi)占位病變。

4 治療結(jié)果 68例患者中，3例行病變導(dǎo)管區(qū)段切除術(shù)并治愈；65例未進(jìn)行干預(yù)自愈，乳頭血性溢液持續(xù)1～4d后消失，隨訪(fǎng)6～12月未再出現(xiàn)。

表2 68例患者的溢液涂片病理結(jié)果

討 論

乳頭血性溢液的病因診斷多采用溢液涂片、B超、鉬靶拍片、乳管內(nèi)視鏡、乳管造影等檢查以及手術(shù)活檢。對(duì)于妊娠哺乳期乳頭血性溢液的患者，考慮其生理階段的特殊性，應(yīng)選擇避免乳管造影、鉬靶拍片、手術(shù)活檢等有危害性檢查；可選擇B超檢查，但因乳管內(nèi)病變微小，68例行B超檢查均未見(jiàn)明顯異常[3-4]。

乳頭溢液涂片系根據(jù)細(xì)胞及細(xì)胞核形態(tài)、異形程度來(lái)進(jìn)行診斷，簡(jiǎn)單易行，無(wú)創(chuàng)傷，本組68例均進(jìn)行了該項(xiàng)檢查。68例均可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞和泡沫細(xì)胞，細(xì)胞量較多的23例中泡沫樣組織細(xì)胞胞質(zhì)中見(jiàn)含鐵血黃素顆粒，考慮因溢液主要成分為乳汁，且乳管壁局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，紅細(xì)胞滲出所致。68例患者中，僅有4例見(jiàn)少許導(dǎo)管上皮細(xì)胞(4/68)，不排除導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；分析原因：乳頭溢液中所含的細(xì)胞是從原組織結(jié)構(gòu)脫落于導(dǎo)管中，容易發(fā)生變性，致使細(xì)胞涂片呈假性異型，有其局限性。故對(duì)于可疑病變者需結(jié)合乳管內(nèi)視鏡檢查進(jìn)一步明確診斷。

妊娠哺乳期乳頭血性溢液診斷時(shí)需排除導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳腺癌等病變，而此類(lèi)病變?cè)谌楣軆?nèi)多位于1～3級(jí)導(dǎo)管。乳管內(nèi)視鏡檢查一般可觀(guān)察4級(jí)以?xún)?nèi)的乳管結(jié)構(gòu)，進(jìn)鏡可達(dá)7cm，較其他檢查有直觀(guān)可視的優(yōu)點(diǎn)[5]。本組28例患者進(jìn)行了該項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)3例導(dǎo)管內(nèi)占位病變(3/28)，后經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。需要指出的是，因妊娠哺乳期患者行動(dòng)不方便及可能出現(xiàn)宮縮致流產(chǎn)等因素，該項(xiàng)檢查需慎用[6]。

本組有13例暗血性溢液患者，其中3例妊娠期患者(3/13)進(jìn)行溢液涂片病理學(xué)檢查見(jiàn)少許導(dǎo)管上皮細(xì)胞，同時(shí)乳管內(nèi)視鏡檢查提示導(dǎo)管內(nèi)占位病變，且術(shù)后病理證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。提示妊娠哺乳期乳頭暗血性溢液患者出現(xiàn)乳管內(nèi)乳頭狀瘤的可能較大，病因診斷時(shí)應(yīng)溢液涂片檢查及乳管內(nèi)視鏡檢查同時(shí)進(jìn)行，以免漏診。我們的研究發(fā)現(xiàn)，68例患者中，僅3例行手術(shù)治療，其余未進(jìn)行干預(yù)，乳頭血性溢液持續(xù)1～4d后消失，隨訪(fǎng)6～12月未再出現(xiàn)。分析原因?yàn)?，妊娠哺乳期雌孕激素分泌增加，使局部乳腺?dǎo)管內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，紅細(xì)胞滲出所致，為一過(guò)性[7]，不影響妊娠哺乳。據(jù)此，對(duì)于妊娠哺乳期乳頭血性溢液患者，在積極診療同時(shí)，告知病情，緩解患者的緊張情緒。

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(收稿：2015-06-09)

乳腺疾病/治療 妊娠并發(fā)癥/病理學(xué) 內(nèi)窺鏡檢查

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.043