陜西省渭南市中心醫(yī)院普外科(渭南 714000)

史和平 王保全 王戰(zhàn)紅 張 瑋 姚建龍

膽道探查術(shù)250例膽道下段損傷分析

陜西省渭南市中心醫(yī)院普外科(渭南 714000)

史和平 王保全 王戰(zhàn)紅 張 瑋 姚建龍

膽道探查術(shù)常常選用金屬探條和膽道鏡兩種方法。在探查中，膽總管下段損傷十分少見(jiàn)，常引起嚴(yán)重并發(fā)癥,如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致死亡。為比較金屬探條和膽道鏡兩種方法的優(yōu)越性和安全性，以減少膽管探查術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷，筆者回顧分析自2006年7月～2014年7月期間250例膽管探查術(shù)病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 250例膽道探查患者術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中膽管探查均顯示為下段膽管結(jié)石梗阻，引起梗阻性黃疸，其中男118例，女132例，年齡17～85歲。250例術(shù)中應(yīng)用金屬探條160例(年齡17～82歲，平均51歲，肝功能均為Child分級(jí)A級(jí)，膽管直徑為0.6～2.2cm，黃疸指數(shù)為35.6～192mmol/L)，術(shù)中應(yīng)用膽道鏡90例(年齡19～85歲，平均52歲，肝功能均為Child分級(jí)A級(jí)，膽管直徑為0.7～2.2cm，黃疸指數(shù)38.6～200mmol/L)。

2 手術(shù)方法與結(jié)果 250例患者均行膽總管切開(kāi)探查術(shù)，膽道切開(kāi)約1.5cm長(zhǎng)。160例患者以膽管取石鉗自下段膽管內(nèi)取出結(jié)石，再以金屬膽道探條探查下端膽道。結(jié)果顯示，9例發(fā)生膽管下段損傷，其中7例在術(shù)中T管注水時(shí)發(fā)現(xiàn)后腹膜水腫而疑診膽管損傷，另2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管出血應(yīng)用膽道鏡發(fā)現(xiàn)下端損傷。遂延長(zhǎng)切口，將十二指腸一、二段行Kochers切口上翻顯露膽管后確診，行十二指腸腸壁或膽總管或壺腹修補(bǔ)，膽總管T管引流，術(shù)后T管置放3～6個(gè)月；90例患者首先使用纖維膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管及膽總管下端，明確膽道解剖情況，然后使用取石籃及傳統(tǒng)的取石鉗，大結(jié)石、嵌頓結(jié)石應(yīng)用體內(nèi)微電極碎石儀碎石再用取石籃取石未發(fā)生損傷。

討 論

膽總管探查術(shù)中膽道損傷為醫(yī)源性損傷。傳統(tǒng)手術(shù)操作過(guò)程中，醫(yī)師使用金屬探條證實(shí)膽管下端通暢性及有無(wú)結(jié)石，由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的欠缺，年輕醫(yī)師常常因?yàn)槭中g(shù)動(dòng)作不規(guī)范或反復(fù)找突破感而容易損傷胰腺及十二指腸，導(dǎo)致十二指腸后壁穿孔或膽道下段假道形成，并發(fā)十二指腸瘺、胰漏等。如果早期處理及時(shí)就不會(huì)引起膽道狹窄造成膽管炎反復(fù)發(fā)作，避免進(jìn)一步加重導(dǎo)致死亡。手術(shù)中放置T管縫合膽總管后，經(jīng)T管注水檢查后腹膜有無(wú)水腫或滲水，或者可以注入美蘭觀察后腹膜有無(wú)藍(lán)染，以及經(jīng)T管行術(shù)中C型臂下膽道造影發(fā)現(xiàn)造影劑滲漏積聚于膽管外等，是發(fā)現(xiàn)膽管損傷簡(jiǎn)單有效的方法[1]。對(duì)于小的膽管損傷可以通過(guò)用無(wú)損傷縫合線(xiàn)修補(bǔ)缺損，同時(shí)以T管支撐，T管于術(shù)后3～6個(gè)月拔除，以防止術(shù)后膽管狹窄。本組9例病人通過(guò)這樣處理，術(shù)后恢復(fù)相當(dāng)理想，也避免了二次手術(shù)。對(duì)于發(fā)生在胰腺段的損傷行胰十二指腸切除術(shù)或Oddi括約肌成形術(shù)，有學(xué)者主張于胰腺上緣處結(jié)扎膽總管遠(yuǎn)端，近端與空腸做Roux-en-Y吻合術(shù)，使膽汁不能進(jìn)入胰腺[2]。也有學(xué)者主張較大的膽管損傷，在放置T形管支撐引流的同時(shí)要正確處理合并胰腺及十二指腸損傷的處理，后腹膜處放置引流管可以在發(fā)生胰漏及十二指腸漏時(shí)充分引流[3]，還可以防止后腹膜感染的發(fā)生。而術(shù)中膽管下端損傷嚴(yán)重或合并損傷嚴(yán)重，應(yīng)適時(shí)采用膽腸吻合或十二指腸憩室化手術(shù)[4]。近些年來(lái)，各種內(nèi)窺鏡的運(yùn)用，開(kāi)闊了外科醫(yī)師的手術(shù)視野，使得手術(shù)的困難程度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。如今，膽道鏡已廣泛應(yīng)用于膽道探查術(shù)中，術(shù)中使用纖維膽道鏡可以首先明確膽道內(nèi)病變性質(zhì)及膽道有無(wú)解剖變異，結(jié)石的大小、數(shù)量、位置，而且可以反復(fù)使用直到取凈為止。大結(jié)石、嵌頓結(jié)石應(yīng)用體內(nèi)微電極碎石儀碎石后，再用取石籃取石，以及在直視下操作避免了傳統(tǒng)探查術(shù)的盲目性。但其對(duì)手術(shù)的影響尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外臨床報(bào)道。我們選擇250例膽管探查術(shù)病例，160例患者以金屬膽道探條探查下端膽道，結(jié)果有9例患者發(fā)生膽管下段損傷，發(fā)生率5.6%；90例患者使用纖維膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管及膽總管下端，結(jié)果沒(méi)有患者發(fā)生膽管下段損傷，發(fā)生率為0。本研究資料進(jìn)一步證實(shí)，與金屬探條相比，膽道探查術(shù)中應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用體內(nèi)微電極碎石儀碎石可預(yù)防醫(yī)源性膽總管下段損傷，從而可以杜絕術(shù)中膽道損傷的發(fā)生，而給患者帶來(lái)不必要的傷害。

[1] 陳 剛. 膽管探查損傷膽總管下段和十二指腸的預(yù)防和處理[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2008，35(4):287-289.

[2] 張 瀾. 醫(yī)源性膽管損傷31例治療體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(5)：630-631.

[3] 林擎天. 醫(yī)源性膽總管末端穿通傷的診斷與治療[J].中華肝膽外科雜志 2008,14(4):223-224.

[4] 魏云海，張國(guó)雷，顧風(fēng)元. 膽道探查致膽胰腸結(jié)合部損傷的成因及防治探討[J] .中華肝膽外科雜志, 2010,16(7):543-544.

(收稿：2015-08-14)

膽管 創(chuàng)傷和損傷 醫(yī)源性疾病 內(nèi)窺鏡檢查，消化系統(tǒng) 黃疸，阻塞性/外科學(xué)

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.053