梁珍萍 胡玉玲

子宮肌瘤手術治療新進展

梁珍萍 胡玉玲

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，好發(fā)于育齡婦女，其手術治療包括子宮切除術、子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡輔助子宮肌瘤剔除術、腹腔鏡下子宮動脈阻斷術。子宮切除術包括陰式子宮切除術、經腹部子宮切除術、腹腔鏡子宮切除術。子宮剔除術包括經腹子宮肌瘤剔除術、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、陰式子宮肌瘤剔除術。不同術式各具優(yōu)缺點，因此在選擇手術治療時應充分評估患者個體情況，再選擇適宜的手術方式。

子宮肌瘤；子宮切除術；腹腔鏡；宮腔鏡；子宮動脈阻斷術

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，其在女性人群中發(fā)生率為20%～30%，其中育齡婦女占30%～50%，而在不孕婦女中發(fā)生率更高[1-2]。目前，子宮肌瘤的治療方法包括手術治療和非手術治療。而非手術療法存在安全性差、復發(fā)率高等缺點，因此，手術治療仍是子宮肌瘤的首選方法。據一項調查報道，在1998～2002年，美國共有120萬婦女因患子宮肌瘤而行手術治療，其中行子宮切除術者占84.4%(18.1%行部分子宮切除術)，行肌瘤剔除術占12.3%[3]。近年來，腹腔鏡和經陰道途徑手術的技術得到了極大進展，使肌瘤手術創(chuàng)傷性更小。本研究通過全面地闡述了子宮肌瘤的不同手術方式及優(yōu)缺點，以期為了子宮肌瘤患者選擇合適的手術治療方式，供臨床醫(yī)生作為參考。

1 子宮切除術及其分類

子宮切除術適合于那些有手術指征、無生育要求的患者。主要包括全子宮切除術、部分子宮切除術及筋膜內子宮切除術。子宮切除術可經開腹、經陰道和經腹腔鏡途徑進行。經腹途徑子宮切除術是臨床最常見的一種手術方式，特別是在子宮體積＞孕14周、盆腔粘連嚴重等情況下，由于開腹手術視野顯露充分、易于操作，因此是降低手術并發(fā)癥最佳術式[4]。但開腹途徑手術切除子宮創(chuàng)傷大，對腹腔臟器影響大，術后恢復慢。自上世紀80年代之后，腹腔鏡和經陰道途徑子宮切除術得到了婦產科臨床醫(yī)生的關注。近年來，隨著腹腔鏡和陰式手術的發(fā)展，部分開腹子宮切除術已被替代。

1.1 陰式子宮切除術 陰式子宮切除術具有腹部無瘢痕，對腹腔臟器影響小，術后疼痛輕，腸粘連、腸梗阻并發(fā)癥少，胃腸功能恢復快，且醫(yī)療費用低等優(yōu)點，但由于手術操作受空間限制，使處理附件時難度較大[5]。因此，術前評估陰道彈性和容量、子宮大小、活動度，是否伴有附件疾患等對提高陰式手術成功率極其重要。研究表明，子宮體積小于14～16周時，重量低于600～700g，行陰道子宮切除術是安全的[6]。陰式子宮切除術適用于合并陰道壁膨出、子宮脫垂的患者。但合并子宮內膜異位癥、有盆腔手術史、盆腔炎癥、附件疾患以及子宮闊韌帶肌瘤患者經陰道子宮切除術并發(fā)癥發(fā)生率較高，故不宜選用該術式。

1.2 經腹腔鏡子宮切除術 經腹腔鏡子宮切除術創(chuàng)傷性更小，且能更充分地暴露腹腔和盆腔。腹腔鏡途徑子宮切除術只需腹部極小的切口即可完成手術，其優(yōu)點與陰道手術相似；腹腔鏡還可放大手術術野，且能較準確地識別輸尿管，更易接近陰道和直腸，有利于徹底止血和清除血塊[7]。然而腹腔鏡手術費用昂貴，對手術操作者的經驗及技術要求較高，因此一定程度限制了該術式在子宮切切除術中的應用。對于子宮體積大于14孕周且伴有貧血的子宮肌瘤患者，可應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)治療，待子宮體積縮小、停經及糾正貧血后，再行腹腔鏡子宮切除術或陰式子宮切除術能獲得較滿意的療效[8]。

2 子宮肌瘤剔除術

對大多數(shù)育齡期、有生育要求的子宮肌瘤患者，除了肌瘤惡化外，肌瘤剔除術是最合適的治療方法[9]。肌瘤剔除術與子宮切除術相似，有經腹、陰道及腹腔鏡途徑三種術式，黏膜下肌瘤可行宮腔鏡手術。

2.1 經腹子宮肌瘤剔除術(TAM) TAM適用于有手術指征且有生育要求的年輕子宮肌瘤患者。該術式不受肌瘤大小、位置及數(shù)量的影響，故對特殊位置的肌瘤、多發(fā)性肌瘤、復發(fā)肌瘤及子宮體積＞12周的子宮肌瘤，應首選TAM。

2.2 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術 近年來，隨著腹腔鏡設備的更新完善，縫合技術的提高，腹腔鏡肌瘤剔除術已成為目前肌瘤剔除術重要術式之一。目前，對腹腔鏡子宮肌瘤術的適應證尚存爭議，該術式的療效主要與手術操作者的經驗密切相關。但通常認為，腹腔鏡子宮剔除術適用于以下子宮肌瘤[10]：(1)漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤；(2)單發(fā)、大小為7～10cm的肌壁間子宮肌瘤；(3)3～4個直徑≤6cm的肌壁間子宮肌瘤。腹腔鏡手術的禁忌證為數(shù)量＞4個的粘膜下的肌瘤、宮頸肌瘤及大小超過10cm的肌壁間肌瘤。腹腔鏡肌瘤剔除術成功率達98.5%，另外1.5%中轉行開腹肌瘤剔除術[11]。肌瘤數(shù)目過多或直徑過大會增加術中操作難度，延長手術時間，增加失血量，從而使患者創(chuàng)傷增加，嚴重者需轉開腹手術；另外可能殘留肌瘤病灶而增加了二次手術的風險，或影響子宮肌層的愈合，增加了孕期子宮破裂的概率[12]。因此，在行腹腔鏡子宮肌瘤術前，綜合評估肌瘤大小、病灶位置，同時根據手術操作者的經驗和患者的要求選擇適宜的術式。腹腔鏡肌瘤剔除術嚴密縫合能有效減少術后妊娠子宮破裂的風險。腹腔鏡輔助下行子宮肌瘤剔除術是指用腹腔鏡剔除肌瘤后，再經腹壁小切口縫合切口。該術式更適用于直徑較大的前壁子宮肌瘤和較深位置的肌壁間肌瘤。近期有研究者試圖采用無氣腹腔鏡下剔除直徑較大的子宮肌瘤，且獲得了滿意的效果。相對與氣腹腹腔鏡，無氣腹腔鏡具有以下優(yōu)點[13]：(1)無CO2灌注的相關并發(fā)癥；(2)操作器械與開腹手術相同，操作簡單，容易縫合；(3)縮短手術時間，降低醫(yī)療費用；(4)還可剔除大小超過8cm的肌瘤。但由于無氣腹壓迫小血管，增加了出血的風險。有研究指出，無氣腹腹腔鏡輔助可順利剔除大小10～20cm的肌瘤，具有較高的安全性，因而也可能成為巨大肌瘤的微創(chuàng)術式[14]。

2.3 陰式子宮肌瘤剔除術 目前，陰式子宮肌瘤剔除術應用并不廣泛，由于該術式操作空間小，因此僅適用于陰道較寬松，子宮活動度好、無盆腔粘連，數(shù)量≤2個、直徑＜7cm的漿膜下或肌壁間子宮肌瘤、宮頸肌瘤[15]。陰式子宮肌瘤剔除術同時局部陰式手術和經腹手術的優(yōu)點[11]:通過用手觸摸發(fā)現(xiàn)殘留的小肌瘤，直視下縫合能更徹底關閉瘤腔，降低費用。因此，陰式子宮肌瘤剔除術是剔除中小肌瘤最佳術式，適合于各基層醫(yī)院開展。

3 宮腔鏡輔助子宮肌瘤剔除術

宮腔鏡治療子宮肌瘤自1970年代由Neuwrith首次提出。研究顯示，宮腔鏡下剔除子宮肌瘤是治療黏膜下肌瘤最理想術式。該術式適應證為子宮≤6周，≥3cm且突出宮腔內的肌瘤[16]。宮腔鏡下手術可切除肌瘤的大小主要受累及肌層深度的影響。當肌瘤大于3cm、侵及肌層超過50%時，宮腔鏡手術難度較大，甚至可能無法一次性徹底切除。近期有研究表明，宮腔鏡手術后有粘膜下肌瘤殘留時，隨訪1、2、3年內無需二次手術者分別占70.2%、54.8%、44．2%，且再次手術與術前肌瘤大小明顯相關，該研究同時指出，部分宮腔鏡術后殘留肌瘤病灶者可選擇術后期待治療[17]。為了降低子宮穿孔的風險，通常需要在超聲及腹腔鏡輔助下完成宮腔鏡肌瘤剔除術，術中超聲可實時了解宮腔鏡、肌瘤及子宮壁間的關系，從而利于手術操作，控制切割深度，防止子宮穿孔。

宮腔鏡手術可伴子宮穿孔、宮頸撕裂、出血及水中毒等并發(fā)癥。因此，術前充分評估，謹慎操作，監(jiān)測體液平衡以確保宮腔鏡手術的安全性，并減少手術時間，切開肌層不宜過深，必要時適當使用縮宮素。GnRHa可明顯縮小肌瘤他體積和降低出血量，有利于子宮肌瘤剔除術順利完成，但由于術中肌瘤層次模糊極易導致術后復發(fā)。

4 腹腔鏡下子宮動脈阻斷術

腹腔鏡下子宮動脈阻斷術是近年來出現(xiàn)的子宮肌瘤治療方法，其作用機理與子宮動脈栓塞術相似[18]。操作方法：在腹腔鏡下剝離兩側子宮動脈，電凝并切斷；也有以可吸收血管夾夾閉阻斷子宮動脈的報道[19]。腹腔鏡下子宮動脈阻斷術可防止腹股溝血腫、誤栓其他血管、暴露于放射性下等并發(fā)癥的發(fā)生，較子宮動脈栓塞術疼痛較輕，費用顯著減少[20]。目前，有關子宮肌瘤術對術后受孕、分娩方面的影響缺乏足夠的臨床實驗數(shù)據支持，有研究報道21例有生育要求的患者經腹腔鏡下子宮動脈阻斷術后，9例(42.9%)成功妊娠，但早產、剖宮產率增加[21]。已有許多研究認為，腹腔鏡子宮動脈阻斷術應用于子宮肌瘤的治療可獲得較好的療效，可作為子宮動脈栓塞術的替代療法[22]。

綜上所述，子宮肌瘤主要采用手術治療，其術式有多種，且各具優(yōu)缺點，故應結合手術操作者自身能力及患者具體情況，充分全面進行評估，做到針對性個體化治療。目前，微創(chuàng)治療已成為外科手術的一種理念，選擇最適合手術模式即為微創(chuàng)，不可盲目地追求微創(chuàng)而不考慮患者個體情況，以至于導致療效比預期差。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.006

廣西 545600 廣西鹿寨縣婦幼保健院 （梁珍萍 胡玉玲）