朱闖新 方爽

胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)治療胸腔積液459例臨床體會

朱闖新 方爽

目的 觀察中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)治療胸腔積液的臨床效果及安全性。方法 通過對胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)治療胸腔積液與傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)治療胸腔積液進(jìn)行回顧性研究及比較分析。結(jié)果 胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)在減少氣胸發(fā)生率、增加胸水清除程度、縮短胸水清除時間、減少胸膜肥厚發(fā)生率等均遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)（P＜0.05）。結(jié)論 胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)是一種簡便高效、安全可靠的方法，值得在臨床推廣取代傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)。

中心靜脈導(dǎo)管;胸腔積液; 胸腔穿刺術(shù)

在臨床上，胸腔積液是胸外科常見病和多發(fā)病，諸多疾病如胸膜炎、肺結(jié)核、原發(fā)性縱隔占位、肺部占位等[1]均可誘發(fā)胸腔積液。胸腔積液一旦液體量達(dá)到一定程度，產(chǎn)生的液壓可自外側(cè)壓迫肺葉，造成液氣胸，導(dǎo)致患者呼吸困難，嚴(yán)重者則可能發(fā)生窒息死亡。本病在傳統(tǒng)臨床上需實(shí)施胸腔穿刺術(shù)，定期抽吸積液[2]。然而該操作需反復(fù)進(jìn)行，患者痛苦較大，為此，本院近年來逐步推廣胸腔內(nèi)置管閉式引流，收效明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 吉林市解放軍第二二二醫(yī)院自2006年1月～2014年12月應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管（ARROW）胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)治療胸腔積液459例，其中結(jié)核性胸膜炎383例，惡性胸水42例，類肺炎性胸腔積液18例，心衰、低蛋白血癥、肝硬化、尿毒癥等引起的胸腔漏出液13例，未明確診斷的胸腔滲出液3例。其中男324例，女135例。年齡16～83歲。本院1998年1月～2005年12月間采用傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)治療胸腔積液324例，其中結(jié)核性胸膜炎304例，惡性胸水12例，類肺炎性胸腔積液7例，胸腔漏出液1例。男225例，女99例，年齡18～72歲。2組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．2 胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)操作方法 術(shù)前經(jīng)胸腔超聲檢查確定穿刺部位。常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾、以2%利多卡因局部浸潤麻醉后，使用注射器形狀的穿刺針沿肋骨上緣進(jìn)針至針尖進(jìn)入胸膜腔后（回抽可見胸水抽出即可證實(shí)針尖已進(jìn)入胸膜腔），插入導(dǎo)絲，深度為導(dǎo)絲進(jìn)入胸腔3～5cm左右，拔出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲應(yīng)用擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺點(diǎn)皮膚后，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管，深度為導(dǎo)管進(jìn)入胸腔10cm左右，拔出導(dǎo)絲。以3M透明敷料及膠布保護(hù)及固定導(dǎo)管，導(dǎo)管外接引流袋。此后每日引流胸水1000～1500mL，并根據(jù)臨床需要經(jīng)引流管胸腔內(nèi)注射尿激酶或化療藥物等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究獲取數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組氣胸發(fā)生率對比 胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)459例中發(fā)生氣胸1例，發(fā)生率約0.2%。而傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)324例中發(fā)生氣胸8例，發(fā)生率約2.5%。2者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2．2 2組胸水清除程度對比 胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)治療的383例結(jié)核性胸膜炎、18例類肺炎性胸腔積液以及3例未明確診斷的胸腔滲出液中，肺CT檢查時胸水厚度小于2mm者達(dá)392例，占總數(shù)的97.0%。未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的12例患者中，因就診時病程過長（14d以上），就診時經(jīng)胸腔超聲檢查胸水已有嚴(yán)重分隔者為7例，3例為類肺炎性胸腔積液，胸水排出不暢，治療中很快形成包裹性胸腔積液，2例考慮為纖維組織堵塞導(dǎo)管至胸水排出不暢而患者拒絕進(jìn)一步治療。傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)治療的304例結(jié)核性胸膜炎及7例類肺炎性胸腔積液中，肺CT檢查時胸水厚度小于2mm者只有62例，占總數(shù)的20.0%左右，胸水厚度在3～10mm者有223例，占總數(shù)的71.7%左右。2者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。

2．3 2組胸水清除時間對比 胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)胸水清除時間多為2～3d，少數(shù)胸水量大者也只有4～5d，平均(2.8±1.4)d。傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)胸水清除時間為2～7d，平均(4.2±2.2)d。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。

2．4 2組胸膜肥厚發(fā)生情況對比 胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)治療的383例結(jié)核性胸膜炎、18例類肺炎性胸腔積液以及3例未明確診斷的胸腔滲出液中，出現(xiàn)胸膜肥厚者僅有14例，發(fā)生率約為3.5%，其中胸膜厚度在0.5cm以下的輕度胸膜肥厚者10例，胸膜厚度大于0.5cm者僅4例，發(fā)生率約為1.0%。傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)治療的304例結(jié)核性胸膜炎及7例類肺炎性胸腔積液中，出現(xiàn)胸膜肥厚者58例，發(fā)生率約18.6%，胸膜厚度在0.5cm以下的輕度胸膜肥厚者40例，胸膜厚度大于0.5cm者18例，發(fā)生率約為5.8%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療科技的不算發(fā)展，新的醫(yī)療技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，一方面可顯著提升療效，另一方面可增強(qiáng)臨床操作性、降低患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)開支[3]。其中，胸腔閉式引流就是胸外科近年來開始全面推廣的新式治療技術(shù)，該技術(shù)以其優(yōu)越的臨床價值，迅速替代了常規(guī)胸前穿刺，并受到了醫(yī)患雙方的一致依從。而其臨床優(yōu)越性及綜合價值則體現(xiàn)在如下幾方面。

胸腔內(nèi)置管術(shù)治療胸腔積液時，穿刺針在胸腔內(nèi)停留的時間短（多在5min以內(nèi)），且多數(shù)情況下當(dāng)時胸腔內(nèi)存留胸水較多，故只要掌握好進(jìn)針深度及選擇好穿刺部位點(diǎn)，是不容易出現(xiàn)肺下界被穿刺針劃傷的情況的。而在拔出穿刺針后，無論是導(dǎo)絲還是中心靜脈導(dǎo)管，其前端均較柔軟，一般不會對肺組織造成損傷。從而使氣胸發(fā)生率大大降低[4]。胸腔內(nèi)置管術(shù)治療胸腔積液時，雖然穿刺點(diǎn)不可能選擇在胸腔的最低點(diǎn)，但導(dǎo)管在胸腔內(nèi)的長度可達(dá)10cm左右，絕大多數(shù)情況下都會向下延伸，而且治療時患者可采取多種體位（坐立位、平臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位[5]）促進(jìn)胸水排出，故可基本上達(dá)到胸水完全排出的目的。導(dǎo)管多在胸腔內(nèi)保留5～7d左右，少數(shù)情況下時間可更長，故在發(fā)生胸水復(fù)發(fā)情況下，均可以通過預(yù)先保留在胸腔內(nèi)的導(dǎo)管引流出而無需再次行胸腔內(nèi)置管術(shù)。纖維組織堵塞導(dǎo)管及形成包裹性胸腔積液是導(dǎo)致胸水不能被排除的主要原因，我們通過擠壓引流袋的引流管促進(jìn)纖維組織排出以及胸腔內(nèi)注入尿激酶溶解纖維組織的方法促進(jìn)胸水排出取得了良好的效果。由于以上3個原因，胸腔內(nèi)置管治療胸腔積液時胸水清除程度大大提高。

胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)時每天可排出胸水1000～1500mL，故對于多數(shù)小量至中等量胸腔積液患者，2～3d即可排凈胸水。而對于胸水量在3000mL以上的大量胸腔積液患者，如以每日排出胸水1500mL計(jì)，5天可排出胸水7500mL（其中有相當(dāng)一部分胸水是在治療過程中新產(chǎn)生的），故基本在5天以內(nèi)胸水可排凈。傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)每次抽水量在800～1000mL左右，胸穿頻率多為1～3天1次。胸水量少者也可在2～3天內(nèi)清除完畢，但對于胸水量在3000mL以上的大量胸腔積液者，胸水清除時間必然要大大延長，而且還要應(yīng)對胸水量的顯著回升。一般來說，發(fā)生胸膜肥厚與胸水清除程度及胸水清除時間密切相關(guān)，胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)與傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)治療胸腔積液時胸水清除程度明顯提高，胸水清除時間明顯縮短，而且，閉式引流可以全天候持續(xù)性地排出液體[6]，不會再胸前內(nèi)羈留過多的液體，胸膜受到的刺激程度大大降低，因而胸膜肥厚的發(fā)生率自然也大大降低。

由于胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)時中心靜脈導(dǎo)管在一定時間內(nèi)可持續(xù)存留于胸腔內(nèi)，可隨時根據(jù)臨床需要行胸腔內(nèi)注藥，而不必象胸腔穿刺術(shù)時每次要行胸腔內(nèi)注藥必需先行胸腔穿刺術(shù)，從而大大方便了胸腔內(nèi)注藥的實(shí)施。針對惡性胸水，胸腔內(nèi)注射的藥品主要為化療藥、生物制劑以控制胸水的復(fù)發(fā)。而針對結(jié)核性胸膜炎及類肺炎性胸腔積液，胸腔內(nèi)注射的藥品主要是尿激酶，以降解纖維蛋白達(dá)到降低胸腔積液的粘稠性，清除胸膜的粘連和分隔的形成，從而促進(jìn)胸水的充分排出，減少胸膜肥厚的發(fā)生率[7]。在胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)治療的383例結(jié)核性胸膜炎及18例類肺炎性胸腔積液中，應(yīng)用尿激酶胸腔內(nèi)注射的病例達(dá)163例，比率為40%。

胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)只需一次穿刺操作，通過此后的間斷胸腔排液（在病床上即可實(shí)現(xiàn)），配合病因治療及必要時的胸腔內(nèi)注藥，多數(shù)情況下即可達(dá)到胸水基本清除的目的。而傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)則需反復(fù)多次行穿刺操作。中心靜脈導(dǎo)管留置于胸腔內(nèi)時也不影響患者的體位變換，多數(shù)患者無明顯不適反應(yīng)[8]。故胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)對患者造成的痛苦明顯減小。胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)的操作時間多在10～20分鐘即可完成，此后的胸腔排液醫(yī)務(wù)人員也只需適當(dāng)監(jiān)控即可。而每次胸腔穿刺術(shù)時均需耗時30～60分鐘。故胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)時醫(yī)務(wù)人員的勞動量明顯減輕，需付出的工作時間也明顯減少。

需要注意的是，由于惡性胸水具有高復(fù)發(fā)性及不可治愈性，漏出液的治療主要依賴于對原發(fā)病的治療，因此惡性胸水無需過分苛求胸水徹底清除。原則上來講，胸腔積液治療上，僅對結(jié)核性胸膜炎及類肺炎性胸腔積液等非惡性病變而言提高胸水清除率才有臨床價值。

綜上所述，通過以上比較及分析，我們可以看出，相對于傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)治療胸腔積液，胸腔內(nèi)置管閉式引流術(shù)具有微創(chuàng)、高效、操作簡便、胸水引流徹底、胸水清除時間短、并發(fā)癥少、注藥方便、患者痛苦少并能減輕醫(yī)務(wù)工作者的勞動量、節(jié)約醫(yī)務(wù)工作者的時間等優(yōu)點(diǎn)。是治療胸腔積液的首選方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 張瑛,白舒,丁國強(qiáng),等.腋前線第三肋間胸腔閉式引流術(shù)治療氣胸[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7（3）：49-50.

[2] 溫小鵬,王道軍,付軍科.腋下細(xì)管閉式引流治療自發(fā)性氣胸128例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2012,17（10）：1895-1896.

[3] 倪布清,張石江.關(guān)于胸腔引流的若干問題[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28（9）:561-564.

[4] 呂福云,劉陽,蘇搖,等.改良式胸腔閉式引流技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,7,32(1):21-24.

[5] 王景陽.胸腔閉式引流術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].河北醫(yī)藥,2013,11, 35(21):24-26.

[6] 朱艷,胡長生.一次性中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入引流治療49例胸腔積液體會[J].臨床肺科雜志,2010,15(10):34-36.

[7] 王睿榮.中心靜脈導(dǎo)管引流治療胸腔積液45例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2012,7(2),190-191.

[8] 朱人千.自發(fā)性氣胸胸腔閉式引流術(shù)中應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管的治療體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,20(33):62-63.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.044

吉林 132011 吉林市解放軍第二二二醫(yī)院呼吸神經(jīng)內(nèi)科 （朱闖新 方爽）