劉承偉 彭 龍 邱 冰

指動脈逆行島狀皮瓣修復指端缺損42例臨床分析

劉承偉 彭 龍 邱 冰

目的 分析指動脈逆行島狀皮瓣修復指端缺損的臨床應用情況。方法 選取指端缺損患者42例（47指），給予指動脈逆行島狀皮瓣修復治療，觀察皮瓣存活情況及遠期療效。結果 42例患者均順利完成修復手術，且皮瓣全部成活。隨訪6～12個月，皮瓣色澤紅潤、無色素沉著、指腹飽質地柔軟且傷指IP關節(jié)活動基本正常。皮瓣區(qū)感覺功能評價為S425指、S3+15指，S27指。結論 指動脈逆行島狀皮瓣修復指端缺損療效確切，操作簡單、創(chuàng)傷小，術后外形及功能均能恢復滿意，是指端缺損修復的有效治療方案。

指動脈；逆行島狀皮瓣；指端缺損

指端軟組織缺損是臨床常見的一種手部損傷，若得不到及時正確的治療則會增加患者痛苦，療效不佳[1]，甚至遺留殘疾。臨床修復治療方案也多種多樣，最為理想的治療方案為既能保留手指長度，保持指端外形美觀，又具有良好的感覺和功能。本研究應用指動脈逆行島狀皮瓣修復指端缺損，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2013年6月貴州省骨科醫(yī)院收治的指端缺損患者42例（47指），其中男28例，女14例；年齡20～68歲，平均年齡（36.8±1.2）歲。接診后對于污染較輕者予以急診手術，對污染重軟組織挫傷重患者予清創(chuàng)換藥，二期手術修復。受傷原因：撕脫傷14例、機器壓傷16例、切割傷12例。受傷部位：食指21指、中指15指、環(huán)指9指、小指2指。

1.2 手術方法 （1）皮瓣的設計：皮瓣設計以指動脈為軸線，皮瓣供區(qū)選擇各指非工作面：示指和中指選尺側，環(huán)指和小指選橈側。以指蹼為近端界限，血管蒂遠端游離不超過DIP關節(jié)，寬度不超過指背及指掌側正中線，蒂部切口為“Z”狀，關節(jié)處切口側盡量靠向背側。根據(jù)受損創(chuàng)面大小、形狀，在指根部側方切取比創(chuàng)面大1～2mm的皮瓣，一般軸血管在皮瓣中軸稍偏掌側，以創(chuàng)緣掌側近端1.5～1.8cm處作為皮瓣旋轉點；（2）手術步驟：在良好臂叢麻醉及止血帶止血下常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)，按皮瓣設計，先在皮瓣近端切開皮膚、皮下組織，根據(jù)指動脈、指神經(jīng)解剖結構特點，很容易解剖出指固有動脈及指神經(jīng)，小心尋找指固有神經(jīng)進入皮瓣內的皮支，并將其與指固有神經(jīng)作干束支分離，盡量靠近端從主干上切下，并做好標記備用。在皮瓣近端切斷、結扎指固有動脈，沿皮瓣設計線切開其余皮膚，分離指神經(jīng)及指固有動脈，將指固有神經(jīng)及背側支保留在原位，將指固有動脈包含在皮瓣內，向切取皮瓣，將血管蒂游離至指中節(jié)遠1/3處，不可太靠近DIP關節(jié)。在指側方皮瓣遠端至創(chuàng)面作“Z”形切口，向兩端擴大皮下隧道。放松止血帶止血，查皮瓣血運良好，翻轉皮瓣覆蓋指端創(chuàng)面，皮瓣內指神經(jīng)皮瓣分支與受區(qū)指固有神經(jīng)殘端用8-0無損傷縫合線端端吻合。皮瓣供區(qū)切取上臂內側全厚皮片植皮，打包加壓固定。

2 結果

42例患者（47指）均順利完成修復手術，且皮瓣全部成活,存活率為100%，顯著高于傳統(tǒng)的指端軟組織缺損治療方法。隨訪6～12個月，皮瓣色澤紅潤、無色素沉著、指腹飽質地柔軟，指端有指紋，外形美觀，且傷指指間關節(jié)活動基本正常，未出現(xiàn)屈曲攣縮畸形病例，患者滿意。另外，依據(jù)中華醫(yī)學會手外科功能評定標準評價皮瓣區(qū)感覺功能，S425指、15指，S27指，優(yōu)良為40例，占比95.24%，僅2例患者對療效不滿意。

3 討論

手指指端是人體手部最為精細的部位，也是極易受傷的部位。如何有效修復指端組織缺損一直是手顯微外科同仁探討的問題。臨床上將指端缺損分為側方缺損、指腹缺損、末節(jié)橫斷缺損、指背缺損，還可能合并指骨或指甲缺損，并肌腱和骨斷端暴露[2]。臨床修復指端缺損要求在結構、功能、形態(tài)均達到理想恢復狀態(tài)[3]。

3.1 指動脈逆行島狀皮瓣修復解剖學基礎 指端在廣義上界定為指尖至DIP關節(jié)部位，也有定義為伸屈肌腱止點以遠部位[4]。人體手指兩側的指動脈之間有3支恒定指橫動脈弓，即位于中節(jié)指骨、近節(jié)指骨遠端1/3位置以及指深屈肌腱附著點以遠。我國有研究報道指固有動脈遠側掌橫弓在甲根水平、甲根平面以遠、甲根水平以近的比例分別為73%、19%和8%，而弓向遠側發(fā)出4～8支0.3mm以上縱行分支，且分支之間還有廣泛交通支[5]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)遠側掌橫弓處在深屈肌腱止點的遠端和末節(jié)指骨甲粗隆間，體表投影處在指甲半月線位置。此動脈弓發(fā)出3～7分支進入指腹，相互吻合形成血管網(wǎng)，還可發(fā)出小分支至指背、指側面，相互交錯而成動脈網(wǎng)[6]。以上述動脈解剖結構原理為基礎，設計指動脈逆行島狀皮瓣修復指端缺損，對側指固有動脈及遠側掌橫弓逆行供血，為皮瓣成活為理論基礎[7]。

3.2 指動脈逆行島狀皮瓣修復指端缺損的優(yōu)缺點 該修復方案主要優(yōu)點為：（1） 切取皮瓣方便，不需要吻合血管，且供區(qū)、受區(qū)皮膚質地接近；（2）整個手術操作在一個視野完成，不傷及其他手指[8]；（3）血運保證可靠，指動脈主干直接向皮瓣逆行供血，成活率高，本組47指全部成活；（4）修復后手指飽滿、外形美觀、功能滿意；（5）術后無需外固定，可以進行早期手指關節(jié)功能鍛煉；（6）供區(qū)不會受到大的影響，術后不會發(fā)生指間關節(jié)屈曲畸形；（7）手術操作方便，適合基層醫(yī)院應用。該方案的缺點在于可切取皮瓣面積較小、適應證有一定局限性[9]。本組42例患者經(jīng)過動脈逆行島狀皮瓣修復后皮瓣均成活，術后隨訪修復效果滿意。為了切取滿意的皮瓣要注意在設計皮瓣時，先根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小剪取“布樣”，且皮瓣面積要稍微大于缺損創(chuàng)面。在皮瓣轉位時最好走明道，預防血管蒂牽拉、受壓、扭曲。兩側要避免越過手指側中線，盡量不要在手指掌面切取皮瓣，以防瘢痕過度生長或攣縮而不利手指功能恢復。

綜上所述，動脈逆行島狀皮瓣修復指端缺損方案可行，具有很好的臨床應用價值，但要小心操作，關注細節(jié)處理，提高手術療效。

[1] 張波，黃克，李林，等.指動脈逆行島狀皮瓣修復指端缺損的臨床應用[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4(3)：303-304．

[2] 張文龍，高順紅，陳超，等.指動脈皮瓣修復手指皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志，2010，33(1)：66-67．

[3] 李春，王維剛，杜星男，等.帶血管和神經(jīng)的雙側V-Y皮瓣修復指端缺損[J].實用手外科雜志，2010，24(4)：309.

[4] Donelan MB,Garcia JA.Nailfold reconstruction for correction of burn fingernail deformity[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(7)：2303-2308.

[5] 朱金強，王瑞良，閆海，等.指側方逆行島狀皮瓣的臨床應用[J].華北煤炭醫(yī)學院學報，2008，10(3)：365-366．

[6] 張國秋，李克文，王濤.早期旋轉皮瓣防止創(chuàng)傷性感染18例[J].陜西醫(yī)學雜志，2010，39(7)：935.

[7] 史宏途.指動脈逆行島狀皮瓣修復指端皮膚缺損[J].遼寧醫(yī)學院學報，2011，32（3）：204.

[8] 聶建雄.三種不同皮瓣修復拇指指端缺損的應用[J].中國美容醫(yī)學，2011，20(1)：27-29.

[9] 朱金強，王瑞良，閆海，等.指側方逆行島狀皮瓣的臨床應用[J].華北煤炭醫(yī)學院學報，2008，10(3)：365-366．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.027

貴州 550007 貴州省骨科醫(yī)院（劉承偉 彭龍 邱冰）

邱冰 E-mail：yz8088gk@163.com