涂宏 羅訊 涂瑞芳 李華南 王力

鄧運明教授以“從筋治骨”理念論治登山膝經(jīng)驗淺談

涂宏 羅訊 涂瑞芳 李華南 王力

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，戶外運動的愛好者群體增多，常見膝關節(jié)疼痛，腫脹，跛行等病證。鄧運明教授以膝關節(jié)解剖特點為立足點，結合傳統(tǒng)中醫(yī)筋骨理論，歸納本病癥為膝骨關節(jié)炎初中期病變，命名登山膝。提出登山膝從筋治骨理念，并闡釋膝骨關節(jié)炎筋痹階段的病變特點和病機轉歸，為膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)藥防治提供思路。

從筋治骨；登山膝

鄧運明，江西中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師。全國名老中醫(yī)，第4、第5批全國名中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承骨傷專業(yè)指導老師。江西省中西醫(yī)結合學會骨傷專業(yè)委員會主任委員，江西省政府參事。從事中西醫(yī)結合骨科的醫(yī)、教、研工作40余年，對退行性骨關節(jié)病、痛風等骨科疑難病癥的診治有很深造詣。

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人民物質(zhì)文化生活日漸豐富。出現(xiàn)以自助旅行、一般性探險、登山、穿越索溪等戶外運動的愛好者群體，由于是非專業(yè)人員，及過度勞損，風濕寒邪入侵等多因素作用，常見以膝關節(jié)疼痛，腫脹，跛行病證。鄧運明教授辯證論治，歸納于膝骨關節(jié)炎初中期病變，命名登山膝。筆者跟師于鄧運明教授多年，通過學習和總結鄧運明教授對膝骨關節(jié)炎的臨床治療經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)鄧運明教授對膝骨關節(jié)炎病因病機的認識，辨證分型及用藥治療經(jīng)驗，都有獨到的見解，其理論簡明，療效滿意，現(xiàn)簡述如下。

1 登山膝病因病機

《素問·宣明五氣篇》曰：“久視傷血，久行傷筋，久站傷骨，久臥傷氣，久坐傷肉是謂五勞所傷?！盵1]，《素問·脈要精微論》曰：“夫膝者筋之府，屈伸不能，行則樓附，筋將憊矣”[2]，指出過度勞損可以造成氣虛血淤，筋骨衰憊。是筋骨痹發(fā)病誘因。鄧運明教授明確指出，長期慢性勞損是導致本病發(fā)病的主要因素。無論是登山時膝部承受重負荷應力還是下山時沖擊性損傷都會明顯地造成膝關節(jié)半月板、關節(jié)軟骨面以及關節(jié)周圍軟組織等的損傷，繼發(fā)關節(jié)周圍力學平衡失調(diào)，關節(jié)穩(wěn)定性下降，異常應力作用于關節(jié)面，引起軟骨的磨損，骨贅的增生最終形成膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。同時露宿野外，探源索溪易于感受風寒濕邪入侵。凝滯血脈，致兩膝脈絡不通，以致疼痛重著，而發(fā)骨痹，筋痹。正如《類證治裁·痹證》日：諸痹，皆由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹[3]?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至合而為痹也”[4]。

2 登山膝病變實質(zhì)

乃膝部及其周圍筋傷病證。“膝為筋之府”《內(nèi)經(jīng)》有云：諸筋者，皆屬于節(jié)。宗筋主束骨而利機關也[4]。在人體骨與骨的交接處由筋加以包裹連接約束，筋附著于骨，而形成關節(jié)。關節(jié)主要依賴筋的收縮和弛張功能才能運動.鄧運明教授認為登山膝主要癥狀是膝部疼痛，腫脹，僵硬，活動不利等，疼痛主要分布于膝部韌帶、半月板、肌腱的部位，屬于筋的范疇。關節(jié)的僵硬，屈伸不利是筋強、筋歪、筋攣，筋縮等筋的平衡失調(diào)表現(xiàn)形式。隨著病情的進一步發(fā)展，筋骨同時為病，出現(xiàn)膝關節(jié)周圍筋骨系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的破壞甚則出現(xiàn)關節(jié)的變形肢體失用。也就是說從筋的角度探討登山膝病屬筋痹范疇，嚴重變形骨關節(jié)炎屬骨痹，筋痹是骨痹發(fā)生發(fā)展過程中的必經(jīng)階段，骨痹是筋痹發(fā)展過程的延伸。

3 登山膝辨證與臟腑辨證關系

鄧運明教授引經(jīng)據(jù)典說明，肌肉骨骼的病變與肝脾腎三臟有著密切的聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“人始生，先成精，精成而腦髓生。骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”[5]，《素問·宣明五氣》曰：“肝藏血主筋，脾主四肢肌肉，腎藏精主骨”[2]，《靈樞·經(jīng)脈別論》曰：食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋[5]。說明筋骨正常生理功能賴于腎精的充盛、脾氣的健旺，肝血的濡養(yǎng)。筋肉強健則骨骼穩(wěn)固。肝藏血主筋，肝血不足，血不養(yǎng)筋則筋脈拘急，關節(jié)屈伸不利；腎藏精主骨，腎精虧虛，骨失所養(yǎng)，可致腰膝酸痛，脾主四肢肌肉，脾虛則筋肉失養(yǎng)，脾主運化水濕，脾虛痰濕停滯關節(jié)。過度勞損可以造成氣虛血淤，筋骨衰憊。氣虛不足則衛(wèi)陽不固，而血行不暢易致瘀滯，風寒濕之邪乘虛侵入凝著經(jīng)，筋，脈而成骨痹，筋痹。故《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：虛邪之中人也，灑晰動形，起毫毛而發(fā)膜理。其入深，內(nèi)搏于骨。則為骨痹。病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹、病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。

4 登山膝治療思路

在臨床觀察治療中發(fā)現(xiàn)登山膝患者的臨床癥狀表現(xiàn)與影像學骨性改變嚴重程度不符，表現(xiàn)為臨床癥狀嚴重而X線片膝關節(jié)骨結構形態(tài)變化不明顯。體檢可能出現(xiàn)的壓痛部位常見于半月板、滑囊、肌肉的起止點等部位，常伴有滑膜炎、半月板損傷、腘窩囊腫等骨外病變。病變的部位與組織基礎屬于中醫(yī)筋的范疇。也是登山膝的病變實質(zhì)。所以鄧運明教授主張以從筋治骨，循筋治骨治療登山膝的根本治法。登山膝在中醫(yī)可歸為“痹證”范疇，其病機多為肝腎不足，筋脈失養(yǎng)，加之外感風寒濕邪氣，流連筋骨，氣血不暢，筋脈痹阻，致關節(jié)僵硬，屈伸不利，不通則痛。脾虛運化失司，水濕停聚，聚而生痰，痰結則關節(jié)腫脹，關節(jié)積液。根據(jù)其臨床表現(xiàn)多從虛實兩端進行辨證，虛者為肝，脾，腎虛，實者為血瘀，風寒濕邪。登山膝辨證分型為肝腎不足，筋脈瘀滯。屬本虛標實之證，治當扶正祛邪并用。方宜益氣養(yǎng)血柔肝潤筋：通絡開痹，祛邪或以祛風或以散寒或以燥濕，對證投藥為宜。（鄧氏養(yǎng)血舒筋湯—熟地，當歸，白芍，牛膝，五加皮，徐長卿，清風藤，防己，絡石藤，蒼術，雞血藤，甘草）。

《素問·血氣形志》曰：病生于筋，治之以熨引[6]。葉天士指出：“大凡邪中於經(jīng)為痹，邪中於絡為痿，今痹痛全止，行走痿弱無力，經(jīng)脈受傷，陽氣不為護持，法當溫養(yǎng)通補”[7]。鄧運明教授以馬錢子等拾二味中藥組方自制溫通止痛貼[8]，外貼膝部直接對局部皮膚和組織發(fā)揮作用，改善關節(jié)內(nèi)微循環(huán)，加速新陳代謝，降低骨內(nèi)和關節(jié)內(nèi)的壓力，并可調(diào)節(jié)異常的細胞因子，增加局部組織氧離子及營養(yǎng)成分而清除過多的自由基，恢復正常的關節(jié)液，修復損傷的軟骨，延緩關節(jié)軟骨的退變，進而改善關節(jié)的功能。

《素問·血氣形志》曰：筋脈不通，病生于不仁，治之以按摩醒藥[6]。理筋手法是臨床應用最廣泛的膝骨關節(jié)炎中醫(yī)治療方法，鄧運明教授提倡通過膝關節(jié)周圍均衡理筋手法（拿、揉、推、點、彈、撥）作用與膝關節(jié)周圍軟組織疼痛及筋結部位，使筋脈得通,氣血得暢，緩解關節(jié)局部肌肉緊張痙攣，松解消散筋結從而達到膝部軟組織張力均衡的目的。

5 治未病理論在登山膝防治中應用

鄧運明教授尊崇自然，強調(diào)治未病在登山膝防治中有積極作用。改變原有的生活運動方式，避免過度勞累。針對登山膝系統(tǒng)的治療，功能鍛煉占用重要地位。股四頭肌肌力下降，本體感覺減弱以及關節(jié)松弛是登山膝發(fā)病的促進因素，膝部遭受風寒濕氣，以及外傷勞損是登山膝常見誘因。在膝骨關節(jié)炎的康復治療中，增加股四頭肌肌力的一些訓練方法，也常結合其他防護使用,如佩戴護膝等，往往可收到良好的療效。

[1] 天津科學技術出版社編.袖珍中醫(yī)四部經(jīng)典［M］.天津:天津科學技術出版社，1992:74.

[2] 陳廣超.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎中醫(yī)藥治療概況[J].中西醫(yī)結合研究，2012，4(3):156-158.

[3] 劉學文，簡暉，張啟明，等.歷代痹證醫(yī)案文獻的病因、病位、發(fā)病時間分析[J].江西中醫(yī)學院學報，2007，19(1):23-27.

[4] 韓煜.劉元祿教授膝骨關節(jié)炎中醫(yī)藥診治的經(jīng)驗總結[J].按摩與康復醫(yī)學，2011，2(11):42-44.

[5] 天津科學技術出版社編.袖珍中醫(yī)四部經(jīng)典［M］.天津:天津科學技術出版社，1992:68.

[6] 葉朝輝.《黃帝內(nèi)經(jīng)》論治筋傷探討[J].河南中醫(yī)，2013，33(10):1620-1623.

[7] 龐堅.膝骨關節(jié)炎中醫(yī)觀的再認識[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2011，25(1):26-28.

[8] 陳浩，鄧運明，王小躍.溫通止痛貼臨床作用研究[J].江西中醫(yī)藥大學學報，2012，24(3):51-52.

With the development of social economy, outdoor sports enthusiasts groups increased. Knee joint pain, swelling and lameness syndrome which were named “the climbing knee” by professor Deng Yunming are in common. The disease was summarized as the middle period of knee osteoarthritis knee lesions by taking anatomical characteristics of knee joint as foothold and combiningg with traditional Chinese Medicine Physique Theory. Professor Deng also put up with the theory of treating bone from tendon ,interpret the features and pathogenesis of “the knee osteoarthritis” ,provide ideas of treating and preventing “the knee osteoarthritis” in Chinese Traditianal Medicine.

Treatment of bone from tendons; Climbing Knee

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.005

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目

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