顧秀梅

內(nèi)鏡下切除結(jié)直腸腺瘤性息肉的療效觀察

顧秀梅

目的 探究?jī)?nèi)鏡下切除結(jié)直腸腺瘤性息肉的療效。方法 對(duì)75例患者84枚結(jié)直腸腺瘤性息肉行內(nèi)鏡下切除治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有患者均手術(shù)成功，有8例并發(fā)出血（占10.7%），未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪12個(gè)月，復(fù)發(fā)率為5.3%。結(jié)論 根據(jù)結(jié)直腸腺瘤性息肉病情選擇恰當(dāng)內(nèi)鏡治療方案，其療效確切，且并發(fā)癥率和術(shù)后復(fù)發(fā)率均較低，為進(jìn)一步控制惡變，仍需于術(shù)后定期隨訪，以有效預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。

內(nèi)鏡治療；結(jié)直腸息肉；腺瘤性息肉

結(jié)直腸腺瘤性息肉是結(jié)直腸息肉的臨床常見類型之一，因其具有惡變傾向，為此早期診治成為臨床重點(diǎn)研究課題。近年來，隨著對(duì)該癥組織學(xué)特征的認(rèn)識(shí)不斷加深和內(nèi)鏡器械及治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡治療逐漸成為切除結(jié)直腸腺瘤性息肉的首選術(shù)式[1]。因此，本研究對(duì)75例結(jié)直腸腺瘤性息肉患者行內(nèi)鏡下切除治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以評(píng)估其療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月～2013年2月上海市虹口區(qū)曲陽醫(yī)院收治的75例結(jié)直腸腺瘤性息肉患者，其中男45例，女30例；年齡25～88歲，平均年齡（61.8±2.4）歲；所有患者均有病理活檢或術(shù)后送檢確定為結(jié)直腸腺瘤性息肉，最小直徑0.3 cm，最大直徑4 cm；單發(fā)息肉67例，多發(fā)息肉8例，共83枚病變息肉；病理分型：管狀腺瘤59例，絨毛狀腺瘤12例，混合型腺瘤4例；病位分布：直腸32例，乙狀結(jié)腸15例，降結(jié)腸14例，橫結(jié)腸6例，升結(jié)腸5例，回盲部3例；主要臨床表現(xiàn)為：便血、腹瀉、腹痛、黏液便。排除腸梗阻、腸結(jié)核、炎癥性腸病史、遺傳性息肉病史、非結(jié)直腸腺瘤性息肉者及結(jié)腸鏡診治不耐受者。

1.2 方法 術(shù)前禁食禁水8 h，充分腸道準(zhǔn)備后，采用日本Olympus公司提供的CF-Q 260電子結(jié)直腸鏡，先進(jìn)鏡至回盲部，再逐漸輕緩地退鏡，以觀察全結(jié)直腸情況，內(nèi)鏡觀察中需明確病變息肉的大小、位置、數(shù)量、基底及表面特征，并對(duì)病變息肉常規(guī)進(jìn)行活檢，明確病變性質(zhì)后，再調(diào)整好視野，充分暴露息肉，并根據(jù)結(jié)直腸腺瘤性息肉的具體病情，以確定內(nèi)鏡手術(shù)治療方案。

（1）對(duì)直徑＜0.5 cm的小息肉，在內(nèi)鏡下直接用微波或活檢鉗灼除。（2）對(duì)帶蒂病變者行內(nèi)鏡下圈套器高頻電切術(shù)，具體操作如下：基部注射去甲腎上腺素8 mL+0.9%氯化鈉溶液100 mL混合液，圈套器圈套蒂部，并應(yīng)用高頻電切刀予以切除，對(duì)病變部位較深，且體積較大的息肉或結(jié)腸彎曲處的息肉，需應(yīng)用針刀切斷蒂部，再用鈦夾夾閉殘端創(chuàng)面；對(duì)蒂部較粗者，需應(yīng)用尼龍繩套扎其根部后予以電切，并用鈦夾夾閉殘端。（3）對(duì)平坦無蒂病變＜2 cm者行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，具體操作如下：于病變息肉下方注射去甲腎上腺素8 mL+0.9%氯化鈉注射液100 mL混合液，將正常黏膜及病變息肉予以常規(guī)圈套器電切除，若息肉較大者，則需經(jīng)負(fù)壓吸引病變息肉后，再行圈套電切除，氬氣電凝處理或止血夾閉合創(chuàng)面。（4）對(duì)平坦無蒂病變＞2 cm者行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，于病變息肉邊緣0.5 cm處電凝標(biāo)記切除范圍，黏膜下多點(diǎn)多次注射靛胭脂+腎上腺素+0.9%氯化鈉注射液，注射順序纖維病變口側(cè)再到病變肛側(cè)，距基底邊緣1～2 mm進(jìn)針，直至病變息肉隆起，隨后再沿著標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜，并沿黏膜下層剝離病變，最后氬氣電凝處理創(chuàng)面。

術(shù)后將切除的組織標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，觀察組織標(biāo)本邊緣有無癌組織浸潤。適當(dāng)補(bǔ)液、止血，術(shù)后1個(gè)月腸鏡復(fù)診檢查，若無異常則于術(shù)后每隔3個(gè)月腸鏡隨訪1次，共隨訪12個(gè)月，觀察創(chuàng)面愈合情況及有無病變復(fù)發(fā)或殘留。

2 結(jié)果

2.1 息肉切除手術(shù)情況 所有患者均手術(shù)成功，83枚病變息肉在內(nèi)鏡下息肉切除治療中，直接用微波或活檢鉗灼除12枚，圈套器高頻電切術(shù)35枚，黏膜切除術(shù)22枚，黏膜剝離術(shù)14枚。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 術(shù)后均未出現(xiàn)穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅發(fā)生8例出血并發(fā)癥（占10.7%），其中術(shù)中出血5例，術(shù)后48 h內(nèi)遲發(fā)性出血3例，均在鏡下行鈦夾夾閉或高頻電凝、氬氣電凝等手段進(jìn)行止血治療，均止血成功，無需輸血治療。術(shù)后隨訪12個(gè)月，復(fù)發(fā)4例（占5.3%），均為多發(fā)性息肉患者。

3 討論

結(jié)直腸腺瘤性息肉是發(fā)生于腺上皮的良性腫瘤之一，也是結(jié)直腸癌的癌前病變，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究調(diào)查顯示，大約有80%結(jié)直腸癌患者是由結(jié)直腸腺瘤性息肉惡化發(fā)展而來[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)摘除結(jié)直腸腺瘤性息肉對(duì)預(yù)防結(jié)直腸癌有重要的臨床價(jià)值[3]。

隨著臨床對(duì)結(jié)直腸腺瘤性息肉病理組織學(xué)的認(rèn)識(shí)加深及內(nèi)鏡診治技術(shù)的發(fā)展，電子結(jié)直腸鏡下發(fā)現(xiàn)的大部分病變深度未超出黏膜下層的息肉均可在鏡下完整切除，甚至是局限于黏膜層的結(jié)直腸早期癌亦可在內(nèi)鏡下切除[4]。然而，盡管息肉大小不是內(nèi)鏡切除的禁忌證，但若息肉較大，常增加手術(shù)難度，且息肉的形狀、部位、有無蒂、蒂的粗細(xì)及性質(zhì)是影響內(nèi)鏡下手術(shù)切除安全性和有效性的重要影響因素[5]。因此，術(shù)前需根據(jù)鏡下觀察的病變息肉大小、部位、形態(tài)、性質(zhì)等情況，制定相應(yīng)的內(nèi)鏡下切除治療方案。

對(duì)細(xì)長(zhǎng)有蒂息肉，可選擇圈套器高頻電切術(shù)，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、無痛苦、術(shù)中及術(shù)后出血較少，且該術(shù)式的技術(shù)相對(duì)較成熟，可針對(duì)體積較大、蒂部較粗的息肉或結(jié)腸彎曲處的息肉，適當(dāng)結(jié)扎蒂根部或選用針刀切除；對(duì)隆起或平坦無蒂病變可在病變下注射0.9%氯化鈉注射液后再將正常黏膜及病變息肉予以圈套后高頻電切除，但若黏膜下注射0.9%氯化鈉注射液后無提起征，則應(yīng)立即中止內(nèi)鏡手術(shù)治療，而需中轉(zhuǎn)外科手術(shù)切除治療；對(duì)隆起或平坦無蒂病變＞2 cm者，需在黏膜下注射靛胭脂+腎上腺素+ 0.9%氯化鈉注射液，使病變隆起后行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，相較于內(nèi)鏡下黏膜分次切除術(shù)，能將較大病變的黏膜下剝離一次性大塊切除，不僅可保留原有組織器官功能，而且還可降低局部復(fù)發(fā)率，并其剝離的病變組織標(biāo)本能提供較完整的病理學(xué)檢查依據(jù)[6]。術(shù)后對(duì)切除的病變組織標(biāo)本進(jìn)行準(zhǔn)確的組織病理學(xué)檢查是預(yù)防結(jié)直腸癌重要的一環(huán)，若檢查結(jié)果表明癌組織已浸潤黏膜下深層、癌細(xì)胞分化低、切除組織邊緣有癌組織浸潤、淋巴管或靜脈內(nèi)有瘤栓者，需追加根治性外科手術(shù)。術(shù)后腸鏡復(fù)診，有利于早期發(fā)現(xiàn)殘留腺瘤，以再次行內(nèi)鏡下切除治療，以進(jìn)一步控制惡變[7-8]。本研究結(jié)果顯示，所有患者均手術(shù)成功，且術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪，復(fù)發(fā)率為5.3%。結(jié)果提示，內(nèi)鏡手術(shù)治療結(jié)直腸腺瘤性息肉的療效確切，且并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率較低。

綜上所述，內(nèi)鏡下切除是結(jié)直腸腺瘤性息肉的有效治療手段，可根據(jù)病變情況選擇恰當(dāng)內(nèi)鏡治療方案，且并發(fā)癥率和術(shù)后復(fù)發(fā)率均較低，為進(jìn)一步控制惡變，仍需于術(shù)后定期隨訪，以有效預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。

[1] 高輝,張川,閻雪燕,等.結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后息肉復(fù)發(fā)及內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的臨床分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(3):308-310.

[2] 陳燦堅(jiān),尹朝暉.SPAG 9在結(jié)直腸腺瘤及結(jié)直腸癌中的表達(dá)及意義[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(8):8-10.

[3] 馮廣銘,胡乃中.233例結(jié)直腸腺瘤摘除術(shù)后隨訪和內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的臨床分析[J].中華消化雜志,2012,32(1):19-23.

[4] 宋春光,梁曉輝,薄挽瀾.內(nèi)鏡下對(duì)結(jié)直腸腺瘤性息肉切除的臨床研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,46(1):72-74.

[5] 于冰,唐星火,呂小平,等.EMR治療老年結(jié)直腸無蒂息肉臨床應(yīng)用觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,29(2):264-266.

[6] 沈雪輝,徐美東,李亮,等.內(nèi)鏡治療結(jié)直腸大息肉的臨床價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2011,18(5):652-654.

[7] 歐陽玉潔.258例結(jié)直腸息肉的分析與治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2011, 13(6):981-982.

[8] 徐大洲.結(jié)直腸息肉患者的臨床和內(nèi)鏡特征研究[J].河北醫(yī)學(xué),2014, 20(11):1863-1866.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.024

上海 200092 上海市虹口區(qū)曲陽醫(yī)院消化內(nèi)科 （顧秀梅）